Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Читайте также:
  1. III. Дифференциальный диагноз гиперактивности и дефицита внимания у детей
  2. III. Предварительный расчет валов редуктора
  3. IV. Обоснование клинического диагноза
  4. IV.Предварительный диагноз.
  5. V. Диагноз и его обоснование
  6. VI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
  7. VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
  8. VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
  9. VIII. Дифференциальный диагноз
  10. Алгоритм формирования диагноза

Основной диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1987г). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIБ, ФК III.

Сопутствующий диагноз:

Обоснование предварительного диагноза:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1987г).

ИБС: стабильная стенокардия напряжения поставлены на основании:

 

ü Жалоб: стереотипный болевой синдром в ответ на одну и ту же физическую нагрузку – давящие боли загрудинной локализации, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-200 м, при подъеме на 1 этаж, длительностью примерно 6-9 минут. Боли иррадиируют в область левого плеча, левую лопатку, купируются приемом нитроглицерина сублингвально и прекращением физической нагрузки;

ü Наличия факторов риска: возраст (78 лет), артериальная гипертензия, гиподинамия, избыточная масса тела, эмоциональный стресс;

 

ФК III поставлен на основании:

ü Возникновения приступов стенокардии при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-200 м или при подъеме на 1 этаж;

ü Значительного ограничения физической активности;

 

Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1987г) предполагается на основании:

ü Наличия в анамнезе инфаркта миокарда.

ХСН IIБ, ФК III.

ХСН поставлена на основании:

Ø Жалоб: на одышку инспираторного характера при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, приступы удушья в ночное время, вынуждающие больного занимать вынужденное сидячее или полусидячее положение (ортопноэ);

Ø Объективного исследования: гипертрофия левого желудочка в виде смещения влево левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости и верхушечного толчка;

 

IIБ на основании:

Ø Наличия признаков поражения в большом круге кровообращения (жалобы на отеки нижних конечностей) и малом круге кровообращения (жалобы на инспираторную одышку при физической нагрузке, приступы ночного удушья, ортопноэ).

ФК III на основании Нью-Йоркской классификации:

Ø В покое самочувствие хорошее. Физическая активность ограничена сердечной патологией: небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение или приступ стенокардии.

Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4.

Гипертоническая болезнь III степени на основании:

ü Жалоб: на повышение АД до 185/100 мм.рт.ст, сопровождающееся головной болью, шумом в голове, потемнением в глазах, мельканием «мушек» перед глазами; сердцебиение, снижение работоспособности, общую слабость, утомляемость; повышение АД в течение 25 лет. Максимальные цифры АД 185/100 мм.рт.ст. (III степень);

ü Наличия факторов риска: возраст (78 лет), артериальная гипертензия, гиподинамия (после ухода на пенсию изменился образ жизни, произошло ограничение физической нагрузки), избыточная масса тела ([ИМТ]=75/2,82=26,6 кг/ м² (норма 18,5-24,9 кг/ м², 25-29,9 кг/ м² избыточная масса тела), эмоциональный стресс;

ü Аускультации: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой;

III стадия поставлена на основании:

ü Перкуссии: левые границы относительной и абсолютной тупости смещены влево (границы относительной тупости сердца: левая – V межреберье по левой среднеключичной линии; границы абсолютной сердечной тупости: левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости);

ü Пальпации: верхушечный толчок смещен влево – пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, следовательно гипертрофия левого желудочка;

ü Жалоб: на ощущение дискомфорта в области сердца, давящие боли загрудинной локализации, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-200 м, при подъеме на 1 этаж, длительностью примерно 6-9 минут. Боли иррадиируют в область левого плеча, левую лопатку, купируются приемом нитроглицерина сублингвально и прекращением физической нагрузки + одышку инспираторного характера при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, приступы удушья в ночное время, вынуждающие больного занимать вынужденное положение ортопноэ;

ü Инфаркт миокарда в анамнезе (1987г);

 

Риск 4 поставлен на основании:

ü Наличия ассоциированных заболеваний: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недосаточность.

ü

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Основные исследования:

1.Общий анализ крови (с целью исключения признаков воспаления – миокардита и резорбционно-некротического синдрома);

2.Общий анализ мочи (с целью исключения поражения почек при АГ);

3.Кровь на RW (ЭДС) (на наличие сифилиса);

4.Кал на яйца глист (на наличие гельминтов);

5.ЭКГ (с целью подтверждения ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, возможно постинфарктного кардиосклероза);

6.Консультация окулиста (для исследования глазного дна, внутриглазного давления для лиц старше 35 лет);

7.Сахар крови (исключить сахарный диабет);

 

Дополнительные исследования:

1.Биохимический анализ крови: КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ (с целью исключения инфаркта миокарда), креатинин (с целью исключения почечной недостаточности), холестерин, бета-липопротеиды (с целью исключения нарушения липидного обмена);

2.Время свертываемости (оценить свертывающую способность крови);

 

Методы инструментальной диагностики:

1.УЗИ сердца (с целью подтверждения гипертрофии левого желудочка);

2.УЗИ брюшной полости (исключить поражения других органов);

3.Рентгенография грудной клетки (подтвердить изменение конфигурации сердца и

4.Контроль АД 2 раза в день (для выявления тяжести АГ и коррекции АГ, оценки эффективности лекарственной терапии);

5.Тест-ходьба 6 минут (оценка физической работоспособности больных ХСН и определение функционального класса);

6.Консультация невролога (выявление поражения органов-мишеней – головной мозг, оценка неврологического статуса);

7.Консультация уролога (оценить состояние мочеполовой системы);

8. Коронарная ангиография.

 




Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 231 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.008 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав