Читайте также:
|
В последние годы фактор внутриутробного инфицирования приобретает все большее значение, что объясняется более совершенными методами диагностики инфекций. В конечном итоге, механизм повреждения ЦНС во многом определяется видом возбудителя и тяжестью заболевания.
ЗВУР
Задержку внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля при сроке беременности матери и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.
Оценку проводят в первые сутки жизни. Дети, родившиеся с массой тела менее 2500г., обозначаются как "Малый вес при рождении". Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:
1. недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту;
2. недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности;
3. доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста.
Этиология ЗВУР:
а) материнские - дефекты питания (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементоь), гипогликемия, гипертоническая болезнь и заболевания сердечнососудистой системы, хронические болезни почек и легких, сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, ожирение, выкидыши, гестозы, вредные привычки матери (курение, алкоголизм, наркомания, прием некоторых медикаментов);
б) плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тромбозы сосудов, плаценты и др.) и частичная отслойка, а также аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание) и пороки развития плаценты;
в) социально-биологические - низкий социально-экономический и образовательный уровень матери, подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.);
г) плодовые - многоплодная беременность, наследственные факторы (хромосомные болезни, наследственные аномалии обмена веществ), врожденные пороки развития, генерали-зованные внутриутробные инфекции;
д) идиопатические - выявить причину ЗВУР не удается.
Патогенез ЗВУР.
Действие одного из факторов – нарушение фетоплацентарного кровообращения – изменение морфофункциональных характеристик органов и систем, притерпевающих интенсивный рост – стойкие изменения структуры тела – нарушение метаболической активности – снижение уровня адаптационных возможностей организма.
ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Первый вариант ЗВУР, когда у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении. Второй вариант ЗВУР определяют как гипопластический - у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля). Третий вариант ЗВУР - диспластический, когда имеются стигмы дизэмбриогенеза и нарушений пропорций тела. Бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями.
Конъюгационная желтуха
Возникновение желтухи связано с нарушениями метаболизма билирубина на различных его этапах:
· Повышение образования билирубина.
Желтуха - следствие повышенного образования билирубина или заболеваний гепатобилиарного тракта (гепатобилиарная желтуха). Гепатобилиарная желтуха возникает вследствие гепатоцеллюлярной дисфункции или холестаза, который может быть внутрипеченочным или экстрапеченочным.
Заболевания печени и обструктивное поражение билиарного тракта способствуют повышению коньюгированного и неконьюгированного билирубина.
· Ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетение процесса конъюгации билирубина.
При некоторых заболеваниях гепатобилиарного тракта происходит ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетается процесс конъюгации билирубина в печени, что приводит к развитию неконьюгированной гипербилирубинемии.
· Нарушение экскреции билирубина.
Расстройства билиарной экскреции билирубина приводят к возникновению коньюгированной гипербилирубинемии.
· Нарушения процесса образования билирубина.
При гемолизе нарушается процесс образования билирубина и развивается неконьюгированная гипербилирубинемия.
Принципы лечения
Поражения головного мозга в перинатальный период являются основной причиной инвалидизации и дезадаптации детей.
Лечение острого периода перинатальных поражений ЦНС проводится в стационаре, под постоянным контролем врача.
Лечение последствий поражений центральной нервной системы перинатального периода, с которыми достаточно часто приходится сталкиваться педиатрам и неврологам, включает в себя медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, довольно часто применяют иглорефлексотерапию и элементы педагогической коррекции.
Требования к лечению должны быть достаточно высокими и, надо добавить, что основной акцент в лечении последствий поражения ЦНС перинатального периода делается именно на физические методы воздействия (ЛФК, массаж, ФТЛ и пр.), в то время как медикаментозное лечение применяется лишь в ряде случаев (судороги, гидроцефалия и т.п.).
При синдроме мышечной гипотонии (снижении тонуса мышц) применяют дибазол или, иногда, галантамин. Преимущество данных препаратов заключается в их непосредственном действии на центральную нервную систему, в то время как другие препараты действуют на периферический отдел нервной системы. Однако назначение этих препаратов должно быть очень осторожным во избежании смены мышечной гипотонии спастическими состояниями.
Однако ведущую роль в лечении синдрома двигательных расстройств у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС играют физические методы воздействия, перечисленные выше.
Лечение ЗВУР
1. Сразу после рождения и в дальнейшем необходимо осматривать детей с ЗВУР под лучистым источником тепла. Затем их помещают в кювез, в кровать-грелку, согревают грелками или лампой солюкс.
2. Кормление. При наличии сосательного рефлекса, отсутствии асфиксии, выраженных неврологических изменений и срыгивания после пробной дачи дистиллированной воды ребенка начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки не позже чем через 2 ч. после рождения. Применение антирефлюксных смесей. Количество молока определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. При невозможности начинать энтеральное питание необходима инфузионная терапия. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела ребенка при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений.
3. Медикаментозная терапия. Всем детям с ЗВУР после рождения парентерально вводят 1 -2 мг. витамина К, назначают внутрь бифидумбактерин по 1 дозе 2 раза в день; при
тяжелых степенях ЗВУР лучше в первые часы жизни ежедневно внутримышечно 3-5 дней вводить витамин Е по 20 мг./кг.; при гипогликемии внутривенно вливают 20% раствор глюкозы по 2-4 мл./кг. и далее - 10% раствор глюкозы по 80 мл./кг./сут.; при гипомагниемии -внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата в первые сутки по 0,2 мл./кг. каждые 6-12 ч.; при гипокальциемии внутривенно вводят 2 мл./кг. 10% раствора кальция глюконата;
при гематокрите более 0,7 показано введение 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы 10-15 мл./кг.; при геморрагическом синдроме переливают свежую гепари-низированную кровь или плазму - 10-15 мл./кг.; при недостаточной прибавке в массе тела необходима ферментная терапия (фестал, панкреатин и др.).
Всем детям 1-й недели жизни с ЗВУР проводят курсы терапии, направленной на улучшение трофики мозга (витамины А, В1, В6, В12, пирацетам, энцефабол, липоцеребрин, аминол и др.) и на коррекцию других нарушений. БЦЖ проводят при достижении массы тела 2,5 кг. и отсутствии противопоказаний для вакцинации.
Для лечения конъюгационной желтухи необходимо направить усилия на борьбу с предрасполагающим заболеванием – ЗВУР, а так же обеспечить поддержание постоянной оптимальной температуры тела ребенка, влажности окружающей среды, а так же обеспечение адекватного вскармливания.
Главным методом лечения конъюгационной желтухи является фототерапия. Основной эффект фототерапии – образование изомеров билирубина, которые подвергаются фотоокислению. В таком виде изомеры лучше растворяются в воде, поэтому выводятс не только с желчью, но и частично с мочой.
Лечение данного больного:
Режим: Положение обычное (в кровати)
Диета: грудное молоко по требованию.
Фототерапия: по 3 часа в день, с перерывом 3 часа.
Медикаментозное лечение.
Для предупреждения холестаза:
Rp.:.Ursosani 0,025
D.S.По 1 капсуле, внутрь,1 раз в сутки.
Содержимое капсулы растворить
в молочной смеси
#
Защищает сетчатку глаза от повреждающего действия света высокой интенсивности, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний, уменьшает проницаемость капилляров, понижает свертываемость крови, повышает устойчивость мозга к гипоксии и ишемии.
Rp.:.Emoxypini
D.S.По 1 капле за конъюнктивальный
мешок, 4 раз в сутки.
#
Rp.: Tauphoni
D.S. По 1 капле за конъюнктивальный
мешок, 4 раз в сутки.
#
Актовегин – нейропротектор, антигипоксант. На молекулярном уровне этот препарат вызывает увеличение утилизации и потребления кислорода (повышает устойчивость к гипоксии), повышает энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Суммарный эффект этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях гипоксии и ишемии.
Rp.:.Actovegini 0,08 – 2ml
D.S.По 2 мл, внутримышечно
1 раз в сутки, 10 дней.
#
Дневники:
15.02.2013г. (возраст 7 дней).
Вес – 1797г.
Ту – 36,30С,
Тв – 36,6°С.
Состояние средней степени тяжести. Активная. Сосет хорошо, питание удерживает. В весе прибавляет. Не лихорадит, катаральных явлений нет. Кожа субиктеричная, чистая. Слизистые розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шумок. ЧСС 144 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги. Стул желтый, мазевидный. Моча светлая. В неврологии: мышечный тонус, рефлексы снижены, поисковый рефлекс +, хоботковый рефлекс +; с рук: хватательный рефлекс Робинсона +, рефлекс Моро +, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина +; с ног: рефлекс Бабинского +, рефлекс опоры +, рефлекс автоматической походки – + (снижен). В лечении рекомендуется:
1. Урсосан 0,025 1 раз в сутки.
2. Эмоксипин по 1 капле за конъюнктивальный мешок, 4 раза в день.
3. Тауфон по 1 капле за конъюнктивальный мешок, 4 раза в день
4. Актовегин по 2мл внутримышечно 1 раз в день
Фототерапия – по 3 часа, с перерывом 3 часа, ежедневно.
Динамический эпикриз:
Баранов Даниил Андреевич, 7 дней, находится на стационарном лечении с 12.02.2013 в ДКГБ №1.
При поступлении отмечались жалобы на желтушность кожных покровов, низкую массу тела, умеренное снижение мышечного тонуса в конечностях
В настоящий момент состояние средней степени тяжести. Активная. Сосет хорошо, питание удерживает. В весе прибавляет. Не лихорадит, катаральных явлений нет. Кожа субиктеричная, чистая. Слизистые розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шумок. ЧСС 144 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги. Стул желтый, мазевидный. Моча светлая. В неврологии: мышечный тонус, рефлексы снижены.
Неврологический статус:
Двигательная активность достаточная, крик громкий. Большой родничок 1х1 см, выбухания и западения большого родничка не выявлено, швы не расходятся, асинклитизм не выявлен. Менингиальные симптомы отрицательные. ЧМН без патологии. Мышечный тонус переменный с преобладанием сгибателей, D = S. Сухожильные рефлексы живые, D = S. Рефлексы новорожденного вызываются. Снижен рефлекс автоматической походки.
Проведенное обследование в стационаре:
- Анализ крови на группу крови (13.02.13): А(II)
- Общий анализ крови (12.02.2012г.) - Без патологии.
- Биохимический анализ крови (28.03.2012) - Гипербилирубинемия(билирубин общий– 177мкмоль/л билирубин прямой – 10,6мкмоль/л), повышение трансаминаз (АСТ– 1,02мккат/л), гипопротеинемия(общий белок – 61,2г/л).
- Общий анализ мочи (12.02.2013г.) - Без патологии.
• Электрокардиография (13.02.2013г.) - Ритм синусовый. ЧСС 157 в минуту. Отклонение ЭОС вправо. Метаболические изменения миокарда желудочков.
• Эхокардиографическое исследование (14.02.2013г.) - деформация желчного пузыря, уплотнение коркового слоя почек.
• УЗИ головного мозга (14.02.2013г.) - посгипоксические изменения, незрелость.
• Консультация офтальмолога (14.02.2013г.) - Морфо-функциональная незрелость сетчатки обоих глаз.
• Двухмерная эхокардиография с доплерокардиографией (19.02.2013г.) - Диагональная трабекула в полости левого желудочка. Открытое овальное окно 3,0 мм. Удлинение Евстахиева клапана в полости правого предсердия.
• Консультация невролога (26.03.2012г.) - Перинатальное постгипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии.
На основании проведенного обследования поставлен диагноз:
Основной диагноз: Конъюгационная желтуха
Сопутствующий диагноз: Перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза, острый период, синдром мышечной дистонии.
ЗВУР по гипопластическому типу..
Проводимое в стационаре лечение:
Режим: Положение обычное (в кровати).
Диета: смесь Фрисопе с учетом расчета питания по 40мл 7 раз в сутки.
Медикаментозное лечение:
5. Урсосан 0,025 1 раз в сутки.
6. Эмоксипин по 1 капле за конъюнктивальный мешок, 4 раза в день.
7. Тауфон по 1 капле за конъюнктивальный мешок, 4 раза в день
8. Актовегин по 2мл внутримышечно 1 раз в день, 10 дней.
9. Фототерапия – по 3 часа, с перерывом 3 часа, ежедневно.
На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика – прибавка в весе, уменьшение желтушности кожных покровов, снижение уровня билирубина, снижение уровня трансаминаз.
Лечение продолжается по плану.
Прогноз:
Для выздоровления: благоприятный.
Для жизни: благоприятный.
Список использованной литературы
1. Неонатология: Учебн.пособие: В 2 т. / Н.П. Шабалов. – Т. I.; Т. II. – 3-е изд., испр. и доп. – М.:МЕДпресс-информ, 2004. – 608 с. (Т. I.), 640 с (Т. II).
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: ученик. В 2 т. – Т. I.; Т. II. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.:Питер, 2003. – 832 с. (Т. I.), 736 с (Т. II).
3. Неонатология. Национальное руководство Издательство: ГЭОТАР-Медиа Год: 2009/ Володин – 410с.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 38 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |