Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

XXI. Эпикриз.

Пациентка Макарова Наталья Васильевна 1951 г.р. поступила 25.04.2013г. с жалобами на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, тошноту. Из анамнеза: боли в правом подреберье возникли три дня назад, носили колющий приступообразный характер, купировались спазмолитиками. Три раза была рвота пищей.

Были проведены лабораторные и инструментальные исследования:

Тощаковая гликемия (25.04.2013): 4,3 ммоль/л.

Общий анализ крови (25.04.2013): эритроциты-4,7×10¹²/л; гемоглобин-143 г/л; гематокрит-0,335; лейкоциты-17,7×10⁹/л; нейтрофилы-85%; лимфоциты-11%; моноциты-2%; эозинофилы-2%; базофилы-0,8%; тромбоциты-349×10⁹/л; СОЭ-35мм/ч.

Общий анализ крови (27.04.2013): эритроциты-3,95×10¹²/л; гемоглобин-132г/л; гематокрит-0,358; лейкоциты-9,9×10⁹/л; нейтрофилы-79%; лимфоциты-12%; моноциты-5%; эозинофилы-0%; базофилы-1%; тромбоциты-296×10⁹/л СОЭ-23 мм/ч.

Биохимический анализ крови (25.04.2013): мочевина-4,0 ммоль/л; креатинин-82 мкмоль/л; АСТ-34ммоль/л; АЛТ-28ммоль/л; общий билирубин-18,9 ммоль/л; общий белок-67,8 г/л; α-амилаза-124 Е/л.

Биохимический анализ крови (27.04.2013): мочевина-8,4 ммоль/л; АСТ-72 ммоль/л; АЛТ-59 ммоль/л; общий билирубин-13,9 ммоль/л; общий белок – 65,7 г/л; α-амилаза-12,0 Е/л.

Общий анализ мочи (25.04.2013): цвет - соломенно-желтый; прозрачность - прозрачная; плотность - мало мочи; сахар - отрицательный; белок – 0,074 г/л; альфа-амилаза – 55,4 мг/с л лейкоциты- 2-4 в поле зрения; плоский эпителий - в большом количестве в поле зрения; эритроциты 0-1 в поле зрения.

Общий анализ мочи (27.04.2013): цвет - соломенно-желтый; прозрачность - прозрачная; плотность-1010; сахар - отрицательный; белок - отрицательный; лейкоциты- 2-3 в поле зрения.

Коагулограмма (26.04.2013): АЧТВ-26,7с; протромбиновый индекс- 0,95; фибриноген-4,65г/л; тромбиновое время-19,9с; МНО-1,03

Изосерологическое исследование (29.04.2013): группа крови – B (III), резус положительная.

ЭКГ (25.04.2013): ритм правопредсердный, ЧСС - 85 в мин., отклонение влево электрической оси сердца.

Лапорскопической холецистэктомии (26.04.2013);

Можно поставить клинический диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований был выставлен клинический диагноз: а) основное заболевание: Желчекаменная болезнь: острый гангренозный калькулёзный холецистит

б) осложнения основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз

в) сопутствующие заболевания и их осложнения:Недостаточность 0

Проводилось оперативное лечение:Лапорскопической холецистэктомии Послеоперационный период протекал без осложнений.

На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось.

В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой.

Даны рекомендации: наблюдение терапевта, хирурга по месту жительства, соблюдение диеты, обработка раны раствором бриллиантового зелёного, ограничение физических нагрузок в течение 2 месяцев, снять швы 3-4.05.13.

XXII. Список литература.

1. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Г 72 Медицина,1997

2. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Непосредственное исследование больного. Учебн. Пособ. Для студентов мед вузов.- М.:МЕДпресс-информ,2001.-304 с.

3. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2007.-848 с.:ил.

4. Стручков В.И. Общая хирургия: Учебник, М: Медицина, 1988.