Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Учебная история болезни

Расспрос больного

I. Паспортные данные:

1. Ф.И.О.: Жижин Владимир Анатольевич

2. Возраст: 19.09.1956 год (54 года)

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Место работы: ОАО «Сосновский» (совхоз)

6. Занимаемая должность: слесарь

7. Домашний адрес: ул. Удельная, д.13, кв.5

8. Дата поступления в ГКБ №40: 02.03.2011 года

9. Диагноз при поступлении: отморожение обеих стоп 1-2 степени.

Жалобы

Пациент жалуется на ноющую, тянущую боль в стопах, не иррадиирующую, круглосуточную, умеренной интенсивности, для обезболивания принимает «Кеторол», но он не приносит облегчения, боль усиливается в ночное время; жалоба на чувство постоянного озноба в обеих стопах.

История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным со 2 марта 2011 года. Связывает своё заболевание с охлаждением после пребывания на улице, в состоянии алкогольного опьянения, босиком на снегу в течении 3-4 часов в ночь с 1 на 2 марта. Дома, утром 2 марта, пациент ощутил сильную ноющую боль в области обеих стоп, усиливающуюся при движении, потерю их чувствительности, отёк и почернение кожи до голеностопного сустава.

Утром 2 марта в 7 часов была вызвана скорая медицинская помощь и пациент был доставлен ППХ ГКБ №40 в 10 часов утра. В приёмном покое больной был осмотрен дежурным врачом, который отметил при осмотре и пальпации отёчность обеих стоп, сине-багровый цвет кожи до голеностопного сустава, эпидермальные пузыри с серозно-гнойным отделяемым, снижение тактильной чувствительности, сокращение движений в суставах стопы, отсутствие пульсации на артериях стопы из-за отёка. На основании осмотра был поставлен диагноз: отморожение обеих стоп 1-2 степени.Проведён общий анализ крови:

- лейкоциты – 26,6*10^9/л;

- гемоглобин – 138 г/л;

Больной был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГКБ №40 в порядке неотложной госпитализации.

В стационаре больному был сделан туалет ран и наложена повязка с хлоргексидином, удалены эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым.

Лечащим врачом назначен стол №15, полупостельный режим, раствор Рингера 1000,0, трентал 10,0, физиологический раствор и никотиновая кислота 6% внутривенно; гепарин 5000ЕД; анальгин 2,0 и димедрол 1,0 внутримышечно; ацилон 2,0 – 3 раза в день.

Во время нахождения в стационаре состояние больного не ухудшалось, он по-прежнему жаловался на постоянную ноющую боль в области стоп, не купирующуюся анальгетиками, и ухудшение ночного сна из-за сильных болей. Дополнительных назначений не было.

Больному проводилась последовательное консервативное лечение до формирования демаркационной зоны. В результате лечения сформировался сухой некроз стоп в виде чёрного струпа на общей площади 3,5%, пяточные области, область плюсны, пальцы ног в виде сухой гангрены, стопы отёчны, отделяемого не было. На основании этого был выставлен окончательный диагноз: отморожение обеих стоп 4 степени. Показано оперативное лечение — остеонекрэктомия.

Протокол операции:

Диагноз: отморожение обеих стоп 4 степени.

Название операции: остеонекрэктомия обеих стоп

Дата: 17.03.2011г. Начало –12:30

Продолжительность: 1час

Описание хода операции: Под спинномозговой анестезией выполнена остеонекрэктомия по демаркационной линии с трансметатарзальной ампутацией стоп. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев высоко усечены.

Выполнена некрэктомия на подошвенных поверхностях стоп в пределах здоровых тканей с резекцией пяточных костей.

Выполнен гемостаз, туалет ран с 3% раствором перекиси водорода. Наложена повязка с хлоргексидином на раны.

Назначения после операции прежние, дополнительно назначено обезболивание – Промедол 2%-1,0, внутримышечно с 17 по 22 марта включительно.

В послеоперационном периоде состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренную тянущую боль в области операции, не купирующуюся анальгетиками. Повязки сухие, отделяемого из ран нет. Дополнительных назначений не было.

В последующий период состояние пациента не ухудшалось; он получает консервативное лечение: антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную терапию, иммуномодуляторы, антикоагулянты с положительным эффектом — раны очищаются от некрозов, местный воспалительный процесс купируется.

Учитывая наличие у больного гранулирующих ран культей обеих стоп на площади 2%, пациенту с целью закрытия раневого дефекта на подошвенных поверхностях с переходом на заднюю поверхность голеностопных суставов показано оперативное лечение в объёме свободной аутодермопластикой, после остеонекрэктомии.

Дополнительный расспрос

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- общая слабость;

- снижение работоспособности;

- ухудшение самочувствия;

- головокружения;

- периодические головные боли давящего характера, умеренной интенсивности, проходяшие самостоятельно (появились после трепанации черепа);

- подавленное настроение, раздражительность;

- повышение температуры в течении настоящей госпитализации в пределах 37-37,5 С;

- ухудшение ночного сна из-за боли в стопах.

2. Жалобы, встречающиеся при патологии нервной системы и органов чувств:

- миопия средней степени (-2,5 диоптрии);

- кратковременные периодические спонтанные потери памяти (не помнит предшествующие события), память восстанавливается через короткий промежуток времени, ухудшение памяти (после черепно-мозговой травмы)

3. Жалобы, встречающиеся при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

- привычные вывихи в левом плечевом суставе, возникающие при физических нагрузках, которые вправляются самостоятельно примерно через 2 недели;

- тупые боли в крупных суставах при изменении погоды.

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания отсутствуют.

5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют.

6. Жалобы, типичные для патологии пищеварительной и гепато-билиарной систем отсутствуют.

7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении мочеполового аппарата отсутствуют.

История жизни больного

Родился первым ребёнком в семье, кроме него было 2 старших брата (2 и 3 года разницы соответственно).

Родители умерли от патологии сердца (от какой именно не знает, дату рождения и смерти родителей не помнит). Старшие братья также умерли в связи с заболеваниями сердца (от каких именно не знает, дату смерти не помнит)

Туберкулёз, злокачественные новообразования, заболевания эндокринной систем, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, психические заболевания у родственников не зафиксированы.

Семейный анамнез

Раннее детство провел в благоприятных условиях в г.Екатеринбурге, рос и развивался в соответствии с нормой.

Закончил 10 классов средней школы.

Трудовой анамнез

Всю жизнь проработал в совхозе сначала аппаратчиком и трактористом (сезонная работа в поле), в настоящее время работает слесарем в той же организации.

Условия труда и профессиональные вредности: труд физический, работа на открытом воздухе и в помещении, нормированный график рабочего дня и перерывов, действие повышенной температуры, перепады температур и запылённость.

Проходил воинскую службу в течение двух лет в Подмосковье (1974-1976 гг.), в стройбате, сначала в качестве сержанта, затем – рядового.

Перенесенные в прошлом заболевания:

1. Инфекционные:

- грипп без осложнений, ОРВИ;

- других инфекционных заболеваний не помнит

2. Неинфекционные:

- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии;

- хронический бронхит

3. Операции:

- 1990 г. – холецистэктомия;

- 1994 г. – трепанация черепа (посттравматическая гематома);

- 2004 г. – операция по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника

Аллергологический анамнез

1) аллергическая реакция на таблетки «Инап» и «Ризолют» (аллергическая реакция была один раз, пациент был неотложно госпитализирован в городскую больницу №33, где больному была проведена внутривенная инфузия (чего именно не помнит));

2) аллергических заболеваний в семье нет;

3) аллергические реакции на введение сывороток и медикаментов не зафиксированы. Гемотрансфузия не проводилась.

Половая и семейная жизнь

В настоящее время не женат, имеет двое детей (мальчик и девочка, здоровы). В браке состоял 4 раза.

Характеристика бытовых условий

Бытовые условия благоприятные (благоустроенная квартира с хорошим отоплением).

Питание нерегулярное.

Привычные интоксикации

- табакокурение (курит с 14 лет, по целой пачке в сутки);

- частое употребление алкогольных напитков в большом количестве;

- употребление наркотических веществ и токсикоманию отрицает.

Эпидемиологический анамнез

- контакта с инфекционными и длительно лихорадящими больными не было;

- не контактировал с больными животными или трупами павших животных;

- укусам насекомых не подвергался;

- наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных отрицает;

- в последние 1,5 - 2 месяцев в отъезде не был;

- в семью больного в последние месяцы никто не приезжал;

- правила личной гигиены соблюдает;

- проведение профилактической вакцинации в последние годы отрицает.

Данные физических методов исследования

Общий осмотр больного

1. Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту.

Общее состояние – средней тяжести.

Сознание – ясное.

Положение - активное

2. Осмотр по частям тела:

Голова правильной формы, средних размеров, симметричная. Лицо округлое, симметричное, мимика сохранена, склеры белые, чистые, разрез глаз – европеоидный, ширина глазной щели - средняя; нос и уши – без особенностей; признаков болезни на лице нет.

Шея пропорциональна росту пациента. Щитовидная железа не видна, в том числе при глотании. Пальпируется её перешеек, толщиной около 3 мм, мягкий, дольки не пальпируются.

Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер относится к поперчному как 0,7:1. Окружность грудной клетки равна 97 см. Грудные железы не пальпируются. Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, живот немного выступает над уровнем грудной клетки; расстояние между нижними рёбрами и гребнями тазовых костей составляет 2-3 см.

Конечности симметричные, пропорциональны туловищу.

Рост пациента 178 см, масса тела 93 кг, индекс массы тела равен 29,3 (соответствует начальной форме ожирения).

Телосложение правильное, конституция – нормостеническая

3. Осмотр снаружи внутрь

Кожа и ее дериваты:

Кожа нормального телесного цвета, ладонные складки розовые. На левом плече родимое пятно коричневого цвета, округлой формы, диаметром 5 мм, выступающее над поверхностью тела на 1 мм. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец (после аппендэктомии) эластической консистенции, розового цвета, безболезненный, вытянутой формы, длина 6 см, ширина 1 см, подвижный, не спаян с окружающими тканями. В надчревной области имеется послеоперационный рубец (после холецистэктомии) эластической консистенции, розового цвета, безболезненный, вытянутой формы, длина 5 см, ширина 0,5 см, подвижный, не спаян с окружающими тканями. Имеется послеоперационный рубец в затылочной области (после трепанации черепа) розового цвета эластической консистенции, безболезненный, в форме полукруга, длина около 12 см, ширина 0,5 см, неподвижный, спаян с окружающими тканями, прикрыт волосами. На коже имеются татуировки на передней стороне грудной клетки, наружной поверхности плеча и на ладонной стороне лучезапястных суставов. Высыпаний нет. Очаговые гипепигментации и депигментации, наружные опухолевые заболевания не обнаружены. Влажность кожи обычная, повышена – в области подмышечных впадин, ладоней. Температура на ощупь нормальная. Эластичность соответствует возрасту, тургор достаточный.

Ногтевые пластинки правильной формы, блестящие, бледно-розового цвета, с ровными краями, без исчерченности, крепкие.

Тип оволосения – мужской. Волосы на голове густые, тёмно-русые, блестящие, повышенного выпадения нет.

Конъюнктива и слизистые оболочки полости рта

Конъюнктива нижнего века ярко-розовая, блестящая, чистая. Уздечка языка – без особенностей.

Подкожная жировая ткань

Слой подкожной жировой ткани выражен хорошо. Толщина складки над большими грудными мышцами 2 см; на животе на уровне пупка (вертикальная складка) 4 см, на плече и под углом лопатки 2,5 и 3 см соответственно (вертикальная и горизонтальная складки).

Подкожная жировая ткань распределена равномерно. Болезненность подкожной жировой ткани при пальпации, отеки, ощущение крепитации, жировики и опухоли отсутствуют.

Поверхностные лимфатические узлы

Пальпируется 1 подчелюстной узел слева около 1 см, округлой формы, подвижный, не спаянный с окружающими тканями, мягкий, безболезненный, кожа над ним не изменена.

Затылочные, околоушные, подбородочные, правый подчелюстной, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Опорно – двигательный аппарат

Мышцы:

Мышцы развиты удовлетворительно, пропорционально и симметрично. Тонус удовлетворительный.

Сила мышц сохранена. Болезненность и уплотнения при пальпации не выявлены.

Кости:

Кости развиты пропорционально. Послеоперационная деформация затылочной кости. Утолщения ногтевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» не отмечено.

Болезненность и размягчение костей при пальпации не обнаружены.

Суставы:

При осмотре симметричных суставов конечностей дефигураций, припухлости, гиперемии не выявлено, крепитации нет, объём пассивных и активных движений сохранён, болезненности при пальпации нет. Боковое сгибание в шейном отделе позвоночника достаточное, безболезненное.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ:

1. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Исследование верних дыхательных путей.

Носовое дыхание не затруднено. Выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании участия не принимают. Лобная и гайморовы пазухи при пальпации и постукивании безболезненны. Голос чистый, зев не изменён.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер относится к поперчному как 0,7:1. Ключицы расположены на одном уровне, хорошо контурируются, надключичные и подключичные ямки выражены слабо умеренно. Угол Людовика выражен умеренно. Ход рёбер в подмышечных областях под углом около 40 градусов, ширина ребра примерно равна ширине межреберья; эпигастральный угол равен 90^О. Лопатки симметричны, расположены на одном уровне, умеренно отстоят от грудной клетки, межлопаточные промежутки одинаковые. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента, симметрична.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания – одинаково с обеих сторон.

Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений 18 в 1 минуту, тип дыхания – смешанный. Соотношение вдоха и выдоха 3:1.

Экскурсия грудной клетки на вдохе 101-97=4 см, на выдохе 97-92=5 см, всего 4+5=9 см.

Задержка дыхания после вдоха (проба Штанге) 42 секунды, после выдоха (проба Генча) 23 секунды.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, пальпаторно невидимых деформаций не выявлено. Грудная клетка достаточно эластичная, одинаково с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон, за исключением верхушек лёгких, где справа голосовое дрожание выражено больше.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии лёгких в обязательных точках определяется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицами – по 3,5 см справа и 3,0 см слева; сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина перешейка полей Кренига справа 6,0 см, слева 5,5 см.

Нижняя граница лёгких:

Подвижность нижнего легочного края по среднй подмышечной линии на вдохе справа 4,5 см, слева 4,5 см, на выдохе справа 2,5 см, слева 3 см, всего: справа 7 см, слева 7,5 см.

Аускультация лёгких.

При аускультации лёгких в обязательных точках выслушивается нормальное везикулярное дыхание, за исключением правой надключичной ямки, где оно смешанное везико-бронхиальное; побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония не исследована, так как при расспросе и другими методами патологии со стороны лёгких не выявлено.

2. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр и пальпация области сердца

При осмотре и пальпации области сердца деформаций грудной клетки не выявлено. Верхушечный толчок виден, определяется пальпаторно в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии – положительный, ограниченный, умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Дрожания в области сердца нет. Пульсация в области сосудистого пучка визуально и пальпаторно не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в сантиметрах:

Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см

Ширина сосудистого пучка на уровне 2-го межреберья: 2+2 = 4 см.

Положение и конфигурация сердца – нормальные.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая по 4-му межреберью — левый край грудины;

- левая по 5-му межреберью — на 1,5 см, по 4-му — на 2 см кнутри от границы относительной тупости;

- верхняя — в 4-м межреберье.

Ширина абсолютной тупости сердца = 4,5 см

Аускультация сердца.

Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона.

На верхушке I тон громкий и ниже II-го, не расщеплён.

На аорте и лёгочном стволе II тон громче и выше I-го, акцент 2-го тона на аорте, раздвоение аускультативно не определяется.

Шумов в указанных точках, а также в зоне Боткина-Эрба и над грудиной в нижней её части нет.

Исследование кровеносных сосудов.

Осмотр и пальпация артерий.

Пульсация в ярёмной ямке визуально не определяется, дуга аорты не пальпируется.

Пульсация сонных артерий не видна, но пальпаторно определяется с обеих сторон на всём протяжении - удовлетворительной величины, одинаковая с обеих сторон.

Пульсация височной артерии визуально не определяется. Пальпаторно – пульсация достаточная и одинаковая на обеих артериях, артерии мягкие.

Пульсация в надключичных ямках и ямке Моренгейма не видна, при пальпации подключичной артерии пульсация достаточная, одинаковая с обеих сторон.

Визуально пульсация подмышечных артерий не определяется, определяется пальпаторно – при заведённых за голову руках – удовлетворительная и одинаковая справа и слева.

Пульсация плечевых артерий визуально не определяется, но пальпаторно определяется в sulcus bicipitalis medialis и локтевом сгибе – достаточная и одинаковая с обеих сторон.

Пульс на лучевых артериях одинаковой величины с обеих сторон, синхронный, стенка артерий мягкая. Пульс ритмичный, частота – 80 ударов в минуту, достаточного напряжения, наполнения, и величины, правильной формы.

Пульсация брюшной аорты определяется пальпаторно от эпигастрия до места её бифуркации, пальпаторно не определяется.

Общие подвздошные артерии не пальпируются.

Пульсация наружных подвздошных и бедренных артерий не определяется визуально, но определяется пальпаторно – достаточной интенсивности, одинаковая справа и слева.

В подколенной ямке визуально пульсация подколенной артерии не определяется, пальпаторно — одинаковая справа и слева, достаточной интенсивности.

Пульсация на задних большеберцовых и тыльных артериях стопы визуально не определяется, но определяется пальпаторно – удовлетворительная и одинаковая на симметричных артериях.

Аускультация артерий.

На дуге аорты, сонной и подключичной артериях выслушиваются два тона – сосудистый и передаточный с аортального клапана. Шумов нет. При аускультации позвоночной артерии никаких звуков не слышно. Над нисходящей частью грудной аорты шумов нет. На передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка, а также в точках аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. На бедренных артериях выслушивается один тон. В проекции общих и наружных подвздошных артерий никаких звуков не выслушивается.

Артериолярный (псевдокапиллярный) пульс Квинке отрицательный.

Артериальное давление на обоих плечах 120/80 мм рт. ст.. (основания для измерения АД на ногах нет).

Исследование вен.

На тыле кистей, на передней поверхности предплечий и наружной поверхности плеч хорошо контурируются вены. Они мягкие, безболезненные. Виден веноный рисунок на тыле стоп. В положении лёжа видна слегка набухшая поверхностная ярёмная вена. Венный пульс отрицательный.

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Исследование полости рта и зева.
Язык обычных размеров, правильной формы, симметричен, нормально подвижный, при высовывании не отклоняется в сторону, розового цвета, гладкий по краям и снизу, сосочки умеренно выражены, небольшой налёт белого цвета в области корня. Уздечка языка розового цвета.

Зубы 26, правильной формы, желтоватого цвета, без трещин эмали и поперечной исчерченности, резцы с ровными горизонтальными краями, признаков кариеса нет, прикус не изменён.

Дёсны бледно-розовые, гладкие, блестящие, плотные, кровоточивости, разрыхлённости, карманов между зубами и десной (и выделений из этих карманов) нет.

Слизистые оболочки губ, щёк, нёбных дужек, задней стенки глотки бледно-розовые (твёрдое нёбо несколько бледнее), гладкая, блестящая, налётов и высыпаний нет.

Нёбные дужки с тонкими краями, миндалины небольшие, плотные, поверхность их гладкая, лакуны не расширены, выделений из них нет.

Мягкое нёбо и язычок подвижны.

Осмотр живота.

Живот правильной овальной формы, немного выступает над поверхностью грудной стенкой, симметричный. Обе его половины активно одинаково участвуют в дыхании. Размеры живота:

-на уровне 10-го ребра — 102 см;

-на уровне пупка — 108 см;

-на уровне передних верних подвздошных остей — 105 см.

В положении лёжа форма живота изменяется незначительно.

Расширения вен, видимой перистальтики в области живота нет. Видны послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и надчревной области, единичные невусы. Пупок втянут, грыжевых выпячиваний нет. Расхождения прямых мышц живота нет.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус мышц удовлетворительный, участков пассивной и активной резистентности нет.

При поверхностной скользящей пальпации при напряжённых мышцах живота хорошо определяются их наружные и внутренние края, межсегментарные перемычки. Диастаза прямых мышц живота, дефектов в апоневрозе не выявлено. Пупочное кольцо не расширено.

Асцит не обнаружен.

При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области определена сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см на протяжении 5 см – эластичная, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром около 2 см – эластичная, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит.

Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота. Бимануально, по наружным краям прямых мышц в виде цилиндра диаметром около 2 см, на протяжении 5 см - эластичная, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчит, подвижная.

Нисходящую ободочную кишку при бимануальной пальпации в левой боковой области живота обнаружить не удалось.

При билатеральной пальпации в околопупочной области, на 2 см ниже пупка, определена поперечная ободочная кишка – в виде цилиндра диаметром 2,5 см на протяжении 4 см - эластичная, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчит, очень подвижная. На большем протяжении пропальпировать кишку не удалось.

Методами перкуссии, аускультативной аффрикции и аускультативной перкуссии определяется большая кривизна желудка примерно на 3 см выше пупка, палпируется там же в виде гладкой эластической ступеньки (высотой около 0,5 см), болезненная. Симптом плеска методом суккуссии отрицательный. Поджелудочная железа и привратник не пальпируются, болезненность в их проекции не определяется.

Исследовани печени и селезёнки.

При ориентировочной и толчкообразной пальпации в правом подреберье местной пассивной резистентности нет. При диафрагмально-инспираторной пальпации по срединно-ключичной линии определяется заостренный, эластический, безболезненный край печени, на 2 см ниже правой реберной дуги, с гладкой поверхностью. Пальпируется также по окологрудинной, срединной линии.

Размеры печени по Курлову: (2)12х 9 х 8 см.

При ориентировочной и толчкообразной пальпации в левом подреберье пассивной местной резистентности не выявлено. При диафрагмально-инспираторной пальпации в положении лёжа на спине и в пол-оборота на правом боку селезёнка не определяется.

Размеры селезёнки по Курлову: (0)5/4,5.

Исследование мочевыделительной системы.

При осмотре поясничная область не изменена, в положении

стоя и лежа почки не пальпируются,симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные. Над лонным сочленением определяется короткий тимпанический звук.

Местные проявления заболевания (STATUS LOCALIS)

На культях обеих стоп имеются гранулирующие раны, с небольшим налётом фибрина, очищающееся от некрозов ПЖК, общей площадью 2%.Кожа на обеих культях стоп до голеностопного сустава чёрного цвета, отёков нет, отделяемого из ран тоже.

Предварительный диагноз

1. Основное заболевание: отморожение обеих стоп 4 степени;

2. Осложнения: нет;

3. Сопутствующие заболевания: нет.

Результаты дополнительных методов исследования

1. Данные лабораторных методов исследования.

3.03. Биохимический анализ крови:

- билирубин 14 мкмоль/л;

-глюкоза сыворотки 4,2 ммоль/л;

-мочевина 8,0 ммоль/л;

-натрий 135 ммоль/л;

-общий белок 59,0 г/л;

-хлориды 99 ммоль/л;

- АЛТ 60,4 Е/л;

-АСТ 175,1 Е/л;

-холестерин 6,07 ммоль/л.

Клинический анализ крови:

-лейкоциты 10,6*10^9/л

-эритроциты 3,83*10^12/л

-гемоглобин 131 г/л

-гематокрит 36,7 %

-тромбоциты 86*10^9/л

СОЭ 11 мм/час

Анализ мочи:

- глюкоза - отсутствует

- билирубин - отсутствует

- кетоновые тела — 10 ммоль/л 1+

- относительная плотность — 1,030

- эритроциты - отсутствует

- рН — 5,5

- белок — 100 г/л 2+

- уробилиноген — 16 ммоль/л

- нитриты - отсутствует

- лейкоциты - отсутствует

- цвет - оранжевый

10.03. Биохимический анализ крови:

-АЛТ 8,3 Е/л;

-АСТ 17,5 Е/л;

-амилаза крови 50 Е/л;

-билирубин 8,6 мкмоль/л;

-глюкоза сыворотки 5,7 ммоль/л;

-железо 3,4 мкмоль/л;

-ионизированный кальций 1,33ммоль/л;

-калий 4,32 ммоль/л;

-кальций крови 2,07 ммоль/л;

-креатинин крови 0,066 ммоль/л;

-мочевина 2,4 ммоль/л;

-натрий 134 ммоль/л;

-общий белок 62,1 г/л;

-хлориды 98,3 ммоль/л;

-холестерин 4,49 ммоль/л.

Клинический анализ крови:

-лейкоциты 6,42*10^9/л

-эритроциты 3,08*10^12/л

-гемоглобин 105 г/л

-гематокрит 28,7 %

-тромбоциты 384*10^9/л

СОЭ 50 мм/час

Анализ мочи:

- глюкоза - отсутствует

- билирубин - отсутствует

- кетоновые тела - отсутствует

- относительная плотность — 1,025

- эритроциты - отсутствует

- рН — 6,0

- белок — 10 г/л

- уробилиноген — нормальный

- нитриты - отсутствует

- лейкоциты - отсутствует

- цвет - желтый

14.03.. Биохимический анализ крови:

-АЛТ 9,5 Е/л;

-АСТ 16,2 Е/л;

-билирубин 5,6 мкмоль/л;

-глюкоза сыворотки 5,8 ммоль/л;

-ионизированный кальций 2,12 ммоль/л;

-калий 4,68 ммоль/л;

-креатинин крови 0,079 ммоль/л;

-мочевина 2,1 ммоль/л;

-натрий 143,8 ммоль/л;

-общий белок 64,0 г/л;

-хлориды 104,3 ммоль/л;

-холестерин 4,63 ммоль/л.

Клинический анализ крови:

-лейкоциты 8,89*10^9/л

-эритроциты 3,22*10^12/л

-гемоглобин 108 г/л

-гематокрит 29,3 %

-тромбоциты 606*10^9/л

СОЭ 56 мм/час

Анализ мочи:

- глюкоза - отсутствует

- билирубин - отсутствует

- кетоновые тела - отсутствует

- относительная плотность — 1,030

- эритроциты - отсутствует

- рН — 5,5

- белок — 10 г/л

- уробилиноген — нормальный

- нитриты - отсутствует

- лейкоциты - отсутствует

- цвет - желтый

18.03. Клинический анализ крови:

-лейкоциты 9,3*10^9/л

-эритроциты 3,10*10^12/л

-гемоглобин 106 г/л

-гематокрит 28,6 %

-тромбоциты 576*10^9/л

СОЭ 53 мм/час

29.03. Биохимический анализ крови:

-АЛТ 12,5 Е/л;

-АСТ 23,1 Е/л;

-билирубин 6,4 мкмоль/л;

-глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л;

-ионизированный кальций 1,97 ммоль/л;

-креатинин крови 0,079 ммоль/л;

-мочевина 3,3 ммоль/л;

-натрий 139 ммоль/л;

-общий белок 65,5 г/л;

-хлориды 97,4 ммоль/л;

-холестерин 4,57 ммоль/л.

Клинический анализ крови:

-лейкоциты 5,51*10^9/л

-эритроциты 3,46*10^12/л

-гемоглобин 109 г/л

-гематокрит 30,9 %

-тромбоциты 393*10^9/л

СОЭ 46 мм/час

Анализ мочи:

- глюкоза - отсутствует

- билирубин - отсутствует

- кетоновые тела - отсутствует

- относительная плотность — 1,010

- эритроциты - отсутствует

- рН — 6,5

- белок - отсутствует

- уробилиноген — 3,2 ммоль/л

- нитриты - отсутствует

- лейкоциты - отсутствует

- цвет - желтый

2. Данные инструментальных методов исследования

- ЭКГ

01.02.2011.: Ритм синусовый (положительный зубец Р во II стандартном отведении, предшествует каждому комплексу QRS,одинаков на протяжении всего отведения), регулярный. ЧСС равна 78 уд/мин. Отклонение ЭОС сердца отсутствует. (Артериальное давление 90/60)

3. Осмотр терапевта 2.03.: язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии, хронический бронхит курильщика.

Окончательный клинический диагноз

1). Основное заболевание: отморожение обеих стоп 4 степени;

2). Осложнения: нет;

3). Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии; хронический бронхит.

Дневник курации

01.04.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалуется на умеренную тянущую боль в области обеих стоп, не купирующуюся анальгетиками, боль в правой стопе меньше. Для купирования боли принимает 1 таблетку «Кеторол» на ночь, который оказывает слабое анальгизирующее действие. Ночной сон ухудшен из-за боли. Динамики состояния нет. Температура 36,8 С, пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст.. Кожа физиологической окраски и влажности. Дыхание в лёгких везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот во всех отднлах мягкий, безболезненный. Физиологические оправления в норме.

На обе культи наложены бинтовые повязки, чистые, сухие. Раны на стопах гранулируют, сохраняются единичные некрозы ПЖК, налёт фибрина, выполнена механическая некрэктомия в перевязочной. Признаков перифокального воспаления нет. Туалет ран, перевязка с Левомеколем и смесью №17.

Назначения выполняются.

Прогноз

1) Для восстановления трудоспособности: неблагоприятный, полное восстановление трудоспособности невозможно, даже при протезировании стоп;

2) Для выздоровления: благоприятный, но полного выздоровления не произойдёт;

3) Для жизни: благоприятный.

Учебная история болезни

Пациентка: Карпова Мария Ананьевна,53 года (1959 г.р.)

Диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом.

Параноидно-галлюцинаторный синдром.

Сопутствующая патология: АГ II,риск 2; Хр. Пиелонефрит, ремиссия.; C-r шейки матки (конизация матки в 1999 году).

Куратор: студентка 4 группы 5 курса

лечебного факультета

Столяр Надежда Романовна

Витебск, 2012 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Карпова Мария Ананьевна

Возраст: 53 года (1959 г.р.)

Домашний адрес: г.Витебск, ул.Берестеня 14-5 (Октябрьский р-н)

Место работы: не работает, инвалид II группы бессрочно

Образование: окончила 10 классов

Дата поступления в стационар: 21.09.12 в 09.55

Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром.