Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Кафедра травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии

Зав. кафедрой, профессор Коломиец А.А.

Куратор: студент 409 группы Урманов А.В.

Срок курации:

Преподаватель: Греков А.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Х.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Огнестрельное ранение области правого коленного сустава. Открытый внутрисуставной многооскольчатый перелом правой бедренной кости в н/3 со смещением отломков. Оскольчатый перелом правого надколенника. Множественные ушибы мягких тканей головы.

Барнаул 2013

Паспортная часть:

ФИО больного: Х

Возраст: 34 года лет

Пол: мужской

Место жительства: г. Барнаул

Дата и время травмы: 26,01,13

Дата и время поступления: 28,01,13

Диагноз при поступлении: Огнестрельное ранение области правого коленного сустава. Открытый внутрисуставной многооскольчатый перелом правой бедренной кости в н/3 со смещением отломков. Оскольчатый перелом правого надколенника. Множественные ушибы мягких тканей головы.

Диагноз клинический: Огнестрельное ранение области правого коленного сустава. Открытый внутрисуставной многооскольчатый перелом правой бедренной кости в н/3 со смещением отломков. Оскольчатый перелом правого надколенника. Множественные ушибы мягких тканей головы.

Жалобы при поступлении:

При поступлении больной предъявляла жалобы на боль, отек и наличие кровоточащей раны в области правого коленного сустава.

Жалобы на момент курации:

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на болезненность и ломоту в области правого коленного сустава.

Anamnesis morbi:

Травма со слов больного произошла по случайному стечению обстоятельств из-за сложившегося недопонимания между пациентом и охотником. Неизвестный мужчина выстрелил пациенту в область коленного сустава из ружья. Первая помощь была оказана в Горно-Алтайске в республиканской больнице и заключалась в: рентгене, ПХО, извлечение фрагментов картечи из раны, дренирование раны, остеосинтез спицей, антибактериальная терапия. Направлен в ТОО ГБ №11 по экстренным показаниям.

Наличие хронических заболеваний пациент отрицает.

Anamnesis vitae:

Родился в Омской области. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В данное время не работает и официально никогда не работал. Женат, имеет 1 ребенка(сын 5лет). В детстве болел ОРВИ, в 12 лет перенес корь. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из вредных привычек – курение.

Наследственный анамнез: не отягощен. Врожденной патологии опорно-двигательного аппарата нет.

Аллергологический анамнез: аллергии нет.

Эпидемиологический анамнез: Гепатит-В. Туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Группа крови II(А) Rh⁺.

Онкологические заболевания отрицает.

Status praesens:

Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.

Антропометрические данные: рост 180 см., вес 82 кг, окружность грудной клетки 110 см.

Кожные покровы: чистые, влажные, бледно-розового цвета. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: окологлоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются, безболезненные, мягкой эластической консистенции.

Мышечная система: общее развитие удовлетворительное. Болезненности при пальпации нет. Отдельных мышечных подергиваний не наблюдается.

Костно-суставной аппарат: грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Пульс 71 удар в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных, локтевых, подколенных артерий ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 110/70 мм рт. ст.

Осмотр области сердца:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется; определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-ом м/р - на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя - на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая - в 5-ом м/р на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - в 4-ом м/р по левому краю грудины.

Верхняя - на 4-ом ребре.

Левая - в 5-ом м/р на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок - в 2-ом м/р не выступает за края грудины.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумы не выслушиваются, ЧСС 81 удар в минуту.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с ЧДД 19 в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук, побочных дыхательных шумов нет.

Перкуссия:

· сравнительная – в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука нет;

· топографическая – высота стояния верхушек обоих легких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка VII-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.

Нижняя граница легких:

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Шума трения плевры нет.

Пищеварительная система

Видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета. Язык влажный, не обложен.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско отклонений не выявлено.

Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги, по консистенции мягкая, поверхность гладкая. Размеры по Курлову 9*8*7 см

Селезенка не пальпируется, безболезненная.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Status localis:

Сознание ясное. На правой ноге марлевая повязка, в области коленного сустава стоит спица скелетного вытяжения. Правый коленный сустав деформирован, отёчен, движение в нём резко затруднены из-за усиления боли.

План обследования:

1. Группа крови, резус-фактор

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Биохимический анализ крови

5. Кровь на сахар

6. Свертывающая система крови

7. Рентгенография

8. ЭКГ

Результаты обследования:

1. Группа крови II(А) Rh⁺

2. ОАК Hb-108 г/л, Leu-4,4х10⁹/л, Eos-2%, с/я-75%, Lim-14%, Mon-4%, СОЭ-36 мм/ч

6.05 Hb-105 г/л, Leu-4,7х10⁹/л, Eos-2%, п/я-5%, с/я-69%, Lim-19%, Mon-5%, СОЭ-35 мм/ч, пойкилоцитоз

3. ОАМ кол-во 100,0 мл, цвет соломенно-желтый, плотность 1,018, белок 0,066 г/л, Leu 17-20 в п/з, Er 0-2 в п/з, эпителий плоский 1-3 в п/з, бактерии +++

4. БАК АСТ 0,39 ммоль/л; АЛТ 0,92 ммоль/л; билирубин 13 ммоль/л; мочевина 6,3 ммоль/л; креатинин 35 ммоль/л; общий белок 81 г/л; К⁺ 4,8 ммоль/л; Na⁺ 135 ммоль/л; Са²⁺ 2,45 ммоль/л; Сl^- 95 ммоль/л

5. Сахар крови 6,5 ммоль/л

6. Система гемостаза ПТИ 97%, фибриноген 4,22 г/л

7. ЭКГ Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево, изменений миокарда не выявлено