Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Брянский медицинский техникум им. ак. Н.М. Амосова

Учебная история болезни

стационарного больного

по дисциплине: «Инфекционные болезни»

для специальности 060101«Лечебное дело»

Студента ______________

______________

Группа ______________

БРЯНСК

Наименование ЛПУ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отделение _________________________________________________________________

Палата ____________________________________________________________________

Паспортные данные пациента:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________________

Место жительства ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Профессия и выполняемая работа ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата поступления ___________________________________________________________

Дата выписки _______________________________________________________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание:_______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания:___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Субъективное обследование:

Жалобы:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Семейный анамнез и сведения о наследственности: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диетический анамнез и привычные интоксикации: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Курит ________________не курит______________________________________________

___________________________________________________________________________

Алкоголь - (не) употребляет __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания, травмы, операции __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Болезнь Боткина – не болел, перенёс в _________________________________________

Туберкулёзом – не болел, перенёс в ____________________________________________

Аллергологический анамнез __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-эпидемиологический анамнез ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой анамнез___________________________________________________________

Объективное обследование

Рост _____ см, масса тела _____ кг (должная масса _____ кг), температура _____ С

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое,

агонирующее.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома.

Положение тела: активное, пассивное, вынужденное.

Лицо:______________________________________________________________________

Глаза:______________________________________________________________________

Кожа:______________________________________________________________________

влажность:_______________________________________________________________

эластичность:____________________________________________________________

сыпь и другие образования – нет, есть изменения _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ногти:_____________________________________________________________________

Волосы:____________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: выражена (умерено, недостаточно, избыточно) _______________

___________________________________________________________________________

Отеки: нет, есть на (стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице: умеренные, выраженные,

холодные, теплые, белые, цианотичные) _______________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются _______________________________________

___________________________________________________________________________

Костно-мышечная система - без особенностей, есть изменения _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Конституционный тип телосложения:__________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы дыхания:

Носовое дыхание:___________________________________________________________

Гортань:___________________________________________________________________

Грудная клетка:_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дыхание: тип____________________;ЧДД________в минуту;

глубина________________; ритм______________________________________________

Пальпация: _________________________________________________________________

Голосовое дрожание _________________________________________________________

Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный, притупленный, тупой, тимпанический, коробочный __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Укорочения – нет, есть в _____________________________________________________

Аускультация: дыхание везикулярное __________________________________________

жесткое в___________________________________________________________________

ослабленное в_______________________________________________________________

не выслушивается в__________________________________________________________

Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые), влажные (мелко-, средне-, крупно- пузырчатые) в_______________________________________________________________

Бронхофония _______________________________________________________________