Читайте также:
|
|
1. Дата и время несчастного случая _______________________________________________________
(число и время происшествия НС,
_______________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
_______________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность)
_______________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности)
_______________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя, отрасль)
Наименование структурного подразделения___________________________________________
3. Организация, направившего работника______________________________________________
(наименование, место нахождения,
_______________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследования несчастного случая_________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем
Фамилия, имя, отчество________________________________________________
пол____________________________________________________
дата рождения___________________________________________
профессиональный статус_________________________________
должность______________________________________________
стаж работы_____________________________________________
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда вводный инструктаж_______________________________
инструктажи на рабочем месте по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________
стажировка с _______________ по _________________________
_______________________________________________________
(если не проводилась – указать)
обучение по охране труда по профессии или по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________________________________________________________
проверка знаний по охране труда по профессии или по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_________________________________________________
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_______________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_______________________________________________________
оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: наименование, марка,
_______________________________________________________
(год выпуска, изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая_______________________
(краткое изложение обстоятельств
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
связанных с несчастным случаем, предшествовавших ему, описание событий и действий пострадавшего и других лиц,
______________________________________________________________________________________________________________
связанных с несчастным случаем и другие сведения,
_______________________________________________________
установленные в ходе расследования)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8.1 Вид происшествия____________________________________
8.2 Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения
______________________________________________________
_______________________________________________________
8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
_______________________________________________________
(с указанием степени опьянения и результатов медицинского освидетельствования)
_____________________________________________________
8.4 Очевидцы несчастного случая________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес, телефон)
_______________________________________________________
9. Причина несчастного случая _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
(основная и сопутствующие причины со ссылками на нарушение
_______________________________________________________
законодательных и правовых актов, локальных нормативных актов)
_______________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований по охране труда_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, должность, указание правовых актов и ответственности за их нарушение
_______________________________________________________
степень вины в процентах. Организация, работниками которой являются данные лица,
______________________________________________________________________________________________________________
наименование, адрес, телефон)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, дата)
расследование несчастного случая ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 24 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |