Читайте также:
|
Подробно излагается начало заболевания и последовательность развития его от момента появления первых симптомов до момента осмотра больного куратором (включая пребывание больного в стационаре). При опросе больного необходимо стремиться выяснить те факторы, которые могли быть причиной болезни (этиология) и влиять на её патогенез. В хронологическом порядке показать последовательность развития субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также появления новых признаков болезни. Здесь же отмечается суждение больных о причине болезни и её проявлениях, но их фразы берутся в кавычки или даётся пояснение - со слов больного.
Указывается время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз врача, применение больным неофициальных средств лечения, а также причины ухудшения состояния больного, которые заставили его госпитализироваться.
Если используются медицинские документы, в которых отражено течение болезни, результаты лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований, проведённое лечение и его результаты, необходимо указать характер их (справка, выписка из истории болезни, амбулаторной карты, протокола операции и т.д.)
Все сведения, которые студент получает от больного, критически анализируются и излагаются в соответствии с этиологией и патогенезом данного заболевания.
IV История жизни
Отмечаются краткие биографические данные в хронологическом порядке со дня рождения больного до госпитализации: место рождения, состояние здоровья родителей, развитие в детском саду и юношеском возрасте, учёба в школе, ВУЗе.
Бытовой анамнез. Условия жизни (состояние жилища), питания (регулярность приёма пищи, полноценность к разнообразие её), отдыха. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики.
Половое развитие. Замужество (женитьба). Время появления менструаций, их характер (регулярность, продолжительность, болезненность и пр.); Беременность, роды, аборты. Климакс.
Перенесённые болезни, их продолжительность, травмы, Операции
Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, запахов, сывороток, вакцин и т.д.
Наследственность: наличие у родителей и близких родственников болезней омбена, туберкулёза, сифилиса, гемофилии, злокачественных опухолей, алкоголизма.наркомании, психических заболеваний.
V Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое, агонирующее.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник) рост, вес. Температура тела.
Кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, сухость, эластичность, рубцы, расчесы, сыпи, пигментации, шелушение, сосудистые "звёздочки" геморрагии.
Подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности (умеренная, слабая, чрезмерная), пастозность, отёки, подкожная эмфизема.
Лимфатические узлы: локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность.
Мышцы: нормальные, атрофичный тонус, уплотнения.
Суставы: изменение наружных покровов, припухлость, деформации, объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы, боль и хруст при движениях
Кости: деформации, болезненность при пальпации, поколачивании.
VI Органы дыхания
Осмотр: Дыхание носом, ртом, свободное, затруднённое, одышка. Ритм и глубина дыхания. Число дыханий в минуту. Голос звонкий, охриплость, афония. Форма грудной клетки, симметричность, деформации(западения, выбухания). Участие в дыхании. Дыхательная экскурс в грудной клетки.
Пальпация: Высота верхушек лёгких над ключицей, уровень остистого отростка С7. Нижняя граница лёгких по стандартным линиям. Подвижность нижнего края лёгких (по лопаточной лилии). Перкуторныи звук: обычный, тимпанический, коробочный, тупой.
Аускулътация. Дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствует. Хрипы: сухие, влажные, (мелко-средне-крупно пузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Функциональные пробы. Проба с задержкой дыхания: Штанге и Сабразе — Генча.
VII Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Патологическая пульсация артерий и вен шеи в области сердца. Пальпация. Характеристика верхушечного и сердечного толчка.
Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация. Тоны сердца (громкие, приглушенные, глухие).
Ритм: тахикардия, брадикардия, экстрасистолы, мерцательная аритмия, Шумы и зависимость, их от положения больного и физической нагрузки.
Пульс лучевых артерий: частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса. Артериальное давление в мм рт.ст.
Пульс на артериях нижних конечностей. Состояние подкожных вен конечностей.
VIII Органы пищеварения.
Характеристика языка (влажность, ралёты, трещины), зубов (кариес, протезы), десен, миндалин.
Живот: форма, участие в дыхании, асимметрия, выраженность подкожно—жировой клетчатки, состояние подкожных вен наличие послеоперационных рубцов, их локализация, форма, размеры.
Характер перистальтики: обычная, усиленная, вялая
Перкуссия: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости.
Пальпация (поверхностая и глубокая): Определение болезненности, опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, состояние желудка, толстого кишечника.
Печень: Размеры по Курлову по стандартным линиям. Селезёнка. Стул.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 8 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |