Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Локальный статус при наличии раны, послеоперационного шва, термического поражения кожи, перелома, воспалительного процесса

Читайте также:
  1. A) разрешается, при наличии уважительных причин на срок не более двух лет
  2. A. ненормальный ход родового процесса, родо­вые травмы
  3. D. как завершающий этап сукцессионного процесса
  4. I. Определение эпидемического процесса и методологическое обоснование разделов учения об эпидемическом процессе.
  5. I. Определение эпидемического процесса и методологическое обоснование разделов учения об эпидемическом процессе.
  6. II. Факторы эпидемического процесса.
  7. III. Механизм развития эпидемического процесса.
  8. III. Психологическое сопровождение учебно-воспитательного процесса (участие в формировании «умения учиться») Определение мотивации учебной деятельности
  9. III.Статус судьи Конституционного суда РФ. Структура и организация деятельности Конституционного суда РФ.
  10. IV. Правотворчество: понятие, функции, виды. Стадии законотворческого процесса.

1. Топографо-анатомическая локализация патологического процесса.

2. Форма раны, язвы, новообразования: круглая, овальная, неправильная.

3. Величина (размеры) в сантиметрах.

 

4. Консистенция новообразования: мягкая, эластичная, плотная напряжен-

ная и т.д.

5. Отношение к тканям: подвижность, ограничение подвижности.

6. Болезненность: наличие или отсутствие, характер и степень выраженности, иррадация.

7.Состояние кожных покровов: бледность, синюшность, гипермия, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие (экзематозность), трещины и т.д. Распространённость указанных признаков и степень выраженности их.

8. Наличие или отсутствие симптома флюктуации.

9.Состояние регионарных лимфатических узлов: форма, величина (в сантиметрах), консистенция; подвижность, болезненность, изменение кожи и т.д.

10.Состояние артериальных, венозных и лимфатических со­судов конечностей: наличие, ослабление или отсутствие пульсации, расширение сосудов, гиперемия, уплотнение по ходу сосудов и т.д.

11.Оункиия суставов: характер активных и пассивных движений, ограничение их (в градусах), изменение конфигурации и т.д.

12. Характеристика раневой поверхности:

а) края: ровные, неровные, обрывистые, подрытые, бледные красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозоленые;

б) дно: углублённое или приподнятое, покрыто некроти­ческими тканями, грануляциями, фибринозными наложениями, "сальным" налётом;

в) грануляции: цвет-красный, ярко-красный, бледный. повсрхность-зернис-тая, гладкая, бугристая консистенция-отсутствие, повышенная, умеренная, рост –вялый, пышный, отсутствует;

г) отделяемое: количество, характер (серозный, гнойный, геморрапгичес-кий), наличие или отсутствие запаха и его характер;

д) эпителизация: наличие или отсутствие, характер её.

 

ХII. Результаты лабораторных и специальных

методов исследования.

Анализ крови, мочи, ЭКГ, результаты рентгеновского исследо­вания, бактериологического, эндоскопического и т.д.

 

XIII. Диагноз и его обоснование.

Диагноз формулируется кратко: даётся сводка жалоб боль­ного, симптомов и признаков болезни, положенных в основу диагноза.

В разделе "обоснования диагноза" куратор постепенно, этап за этапом, развёртывает историю заболевания, объясняя каждый признак, каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь в свете материалистического понимания организма единого целого. Сведения о наследственности больного, условиях его быта, труда, питания и о ранее перенесённых заболеваниях определяют исходное состояние организма - фон, на котором развивалось данное заболевание. Материалы лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований служат обоснованию, как диагноза, так и прогноза.

 

XIV. Лечение.

В разделе лечения прежде всего обосновывают принципы лечения данного заболевания.

В отношении приёмов и средств лечения последовательно определяют: а)общий режим; б)диетический режим; в)медикаментозную и другие формы терапии.

Каждый из них обосновывается патогенетически.

В организации лечебного режима рекомендуемые "схемы" имеют значе-ние только отправного пункта, нужно следовать принципу индивидуального лечения.

В понятие лечебные мероприятия входит вся совокупность факторов, организуемых врачом в лечении данного больного.

 

План написания истории болезни

 

Паспортные данные:

1. Фамилия…

2. Имя…

3. Отчество…

4. Возраст…

5. Место работы, учебы…

6. Дата поступления…

7. Дата заполнения истории болезни…

8. Причина госпитализации…

9. Ожидание пациента…

10. Информация получена от…

 

Субъективные данные:

1. Жалобы в настоящее время…

2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется каждая жалоба)…

3. История заболевания:

¨ Когда, в связи с чем заболел;

¨ Как проявилось заболевание в начале;

¨ Частота и тяжесть обострения, осложнения;

¨ Как и когда началось последнее обострение;

¨ Чем оно спровоцировано;

¨ Куда обращался больной;

¨ Что принимал для облегчения состояния;

4. Сведения из истории жизни больного:

¨ Наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции;

¨ Жилищно-бытовые условия, материальное обеспечение, профессиональная деятельность;

¨ Вредные привычки;

¨ Питание;

¨ Аллергия: пищевая, лекарственная, в чем она проявляется (данные об аллергических реакциях необходимо вывести на титульный лист истории болезни).

 

Психологические данные:

1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность…

2. Настроение на момент осмотра…

3. Отношение к болезни (с целью выявления возможных проблем в лечении и выздоровлении)…

 

Социологические данные:

1. Профессиональная деятельность в настоящее время (профессия, отношение к ней, должность, объем, проблемы)…

2. Общественная работа: какая общественная нагрузка, объем работы, отношение к этой работе, проблемы...

3. Семейное положение: состав семьи, атмосфера, отношение к семье, проблемы…

4. Материальное обеспечение (наличие недвижимости, доход на одного человека).

 

Культурные данные:

1. Национальность, соблюдение пациентом этических особенностей в питании, одежде, быту…

2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания…

3. Образование, отношение к физической культуре…

4. Увлечения: книги, кино, радио, телевизор, друзья…

Духовные данные:

1. Вера в Бога, соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы…

2. Для атеистов – вера в предрассудки, астрологию…

 

Объективные данные:

1. Рост, вес…

2. Осмотр:

- сознание…

- положение в постели…

- выражение лица…

- температура тела…

- телосложение…

- упитанность…

- цвет кожи и слизистых, эластичность, влажность…

- высыпания, рубцы на коже…

- отеки…

- состояние костно-мышечной системы, суставов, осмотр слизистой полости рта, зева, языка, зубов, десен, лимфатических узлов.

3. Органы дыхания: количество дыханий в минуту, формы грудной клетки, тип дыхания, одышка, голосовое дрожание…

4. Сердечно-сосудистая система: пульс – частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит; артериальное давление на обеих верхних конечностях; осмотр крупных сосудов; определение верхушечного толчка, сосудистый пучок, поперечник сердца.

5. Желудочно-кишечный тракт: язык, форма живота, симметричность, участие в акте дыхания брюшной стенки, расположение и форма пупка, послеоперационные рубцы, поверхностная и глубокая пальпация, стул.

6. Мочевыделительная система: мочеиспускание – характерно; поколачивание поясничных областей – болезненность.

7. Гинекологический анамнез (при написании истории болезни по акушерству и гинекологии): менструации – с какого возраста, по сколько дней, обильность, дата последней менструации, болезненность; менструальный цикл – количество дней, регулярность; количество беременностей, количество абортов, количество выкидышей, количество родов; если были роды – характер протекания беременности, родов и здоровье ребенка.

 

STATUS LOCALIS (при написании истории болезни по хирургии): Локальный статус - раздел в истории болезни, где подробно описывается патологический очаг или характерные симптомы заболевания.

Локальный статус при наличии раны, послеоперационного шва, термического поражения кожи, перелома, воспалительного процесса

1. Оценка состояния раны:

· Вид - случайная, преднамеренная (операционная), укушенная, рубленная, резанная, колотая, рубленная, ожог, отморожение

· Локализация - указать место расположения (на волосистой части головы – теменной, затылочной, височной области), на лице, на верхних конечностях (плечо, предплечье, кисть), на нижних конечностях (бедро, голень, стопа), передняя половина туловища (грудь, живот), задняя половина туловища, область паха, ягодичная область.

· Размеры - площадь, глубина, длина, ширина (см)

· Состояние кожи вокруг раны (послеоперационного шва) – наличие или отсутствие признаков воспаления, окраска кожи, наличие пузырей, с каким содержимым (серозным, геморрагическим), наличие или отсутствие болезненности при пальпации.

· Признаки воспаления – отек (место распространения отека), гиперемия, местная гипертермия, боль, нарушение функции (отсутствие движений конечности)

· Наличие дренажа в ране (марлевый, резиновый, трубчатый)

· Наличие отделяемого – характер (серозное, серозно-гнойное, гнойное, сукровичное), запах, количество (мл при наличии приемника)

· Вид повязки – асептическая, лейкопластырная, бинтовая, клеевая, характер повязки (сухая, чистая, пропитана кровью).

 

2. Оценка состояния конечности

При травмах (ожоги, отморожения, переломы, вывихи), заболеваниях конечностей (рожистое воспаление, нарушение периферического кровообращения) сравниваются симметричные участки

 

· Название конечности (верхняя, нижняя, правая, левая, бедро, голень, стопа, кисть, предплечье, плечо)

 

Методы исследования Конечности
  Правая Левая
1. Вид конечности – в каком положении (физиологическом, патологическом – деформирована) 2. Состояние кожи ü цвет – физиологическая окраска, бледность, цианотичность, гиперемия, сосудистый рисунок (локализация) ü дефекты – рубцы ü пигментация – локализация, цвет 3. Пальпация: ü локальная болезненность (указать место) ü местная температура ü характеристика пульса на артерии (бедренная, подколенная, тыла стопы)- есть пульсация, ослаблена или отсутствует ü отёк – локализация и распространение ü деформация – где, какая (изгиб, искривление) ü крепитация ü патологическая подвижность ü состояние кожи на ощупь (теплая, холодная) 4. Измерение: ü Длина - в см ü Объём - в см 5. Объем движений ü Активные – (делает сам пациент) – сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация (вращение, поворот) ü Пассивные - выполняет медицинский работник    

 




Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 993 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
XI. Местный статус| История настоящего заболевания . (Anamnesis morbi)

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2023 год. (0.015 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав