Читайте также:
|
1. Топографо-анатомическая локализация патологического процесса.
2. Форма раны, язвы, новообразования: круглая, овальная, неправильная.
3. Величина (размеры) в сантиметрах.
4. Консистенция новообразования: мягкая, эластичная, плотная напряжен-
ная и т.д.
5. Отношение к тканям: подвижность, ограничение подвижности.
6. Болезненность: наличие или отсутствие, характер и степень выраженности, иррадация.
7.Состояние кожных покровов: бледность, синюшность, гипермия, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие (экзематозность), трещины и т.д. Распространённость указанных признаков и степень выраженности их.
8. Наличие или отсутствие симптома флюктуации.
9.Состояние регионарных лимфатических узлов: форма, величина (в сантиметрах), консистенция; подвижность, болезненность, изменение кожи и т.д.
10.Состояние артериальных, венозных и лимфатических сосудов конечностей: наличие, ослабление или отсутствие пульсации, расширение сосудов, гиперемия, уплотнение по ходу сосудов и т.д.
11.Оункиия суставов: характер активных и пассивных движений, ограничение их (в градусах), изменение конфигурации и т.д.
12. Характеристика раневой поверхности:
а) края: ровные, неровные, обрывистые, подрытые, бледные красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозоленые;
б) дно: углублённое или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибринозными наложениями, "сальным" налётом;
в) грануляции: цвет-красный, ярко-красный, бледный. повсрхность-зернис-тая, гладкая, бугристая консистенция-отсутствие, повышенная, умеренная, рост –вялый, пышный, отсутствует;
г) отделяемое: количество, характер (серозный, гнойный, геморрапгичес-кий), наличие или отсутствие запаха и его характер;
д) эпителизация: наличие или отсутствие, характер её.
ХII. Результаты лабораторных и специальных
методов исследования.
Анализ крови, мочи, ЭКГ, результаты рентгеновского исследования, бактериологического, эндоскопического и т.д.
XIII. Диагноз и его обоснование.
Диагноз формулируется кратко: даётся сводка жалоб больного, симптомов и признаков болезни, положенных в основу диагноза.
В разделе "обоснования диагноза" куратор постепенно, этап за этапом, развёртывает историю заболевания, объясняя каждый признак, каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь в свете материалистического понимания организма единого целого. Сведения о наследственности больного, условиях его быта, труда, питания и о ранее перенесённых заболеваниях определяют исходное состояние организма - фон, на котором развивалось данное заболевание. Материалы лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований служат обоснованию, как диагноза, так и прогноза.
XIV. Лечение.
В разделе лечения прежде всего обосновывают принципы лечения данного заболевания.
В отношении приёмов и средств лечения последовательно определяют: а)общий режим; б)диетический режим; в)медикаментозную и другие формы терапии.
Каждый из них обосновывается патогенетически.
В организации лечебного режима рекомендуемые "схемы" имеют значе-ние только отправного пункта, нужно следовать принципу индивидуального лечения.
В понятие лечебные мероприятия входит вся совокупность факторов, организуемых врачом в лечении данного больного.
План написания истории болезни
Паспортные данные:
1. Фамилия…
2. Имя…
3. Отчество…
4. Возраст…
5. Место работы, учебы…
6. Дата поступления…
7. Дата заполнения истории болезни…
8. Причина госпитализации…
9. Ожидание пациента…
10. Информация получена от…
Субъективные данные:
1. Жалобы в настоящее время…
2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется каждая жалоба)…
3. История заболевания:
¨ Когда, в связи с чем заболел;
¨ Как проявилось заболевание в начале;
¨ Частота и тяжесть обострения, осложнения;
¨ Как и когда началось последнее обострение;
¨ Чем оно спровоцировано;
¨ Куда обращался больной;
¨ Что принимал для облегчения состояния;
4. Сведения из истории жизни больного:
¨ Наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции;
¨ Жилищно-бытовые условия, материальное обеспечение, профессиональная деятельность;
¨ Вредные привычки;
¨ Питание;
¨ Аллергия: пищевая, лекарственная, в чем она проявляется (данные об аллергических реакциях необходимо вывести на титульный лист истории болезни).
Психологические данные:
1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность…
2. Настроение на момент осмотра…
3. Отношение к болезни (с целью выявления возможных проблем в лечении и выздоровлении)…
Социологические данные:
1. Профессиональная деятельность в настоящее время (профессия, отношение к ней, должность, объем, проблемы)…
2. Общественная работа: какая общественная нагрузка, объем работы, отношение к этой работе, проблемы...
3. Семейное положение: состав семьи, атмосфера, отношение к семье, проблемы…
4. Материальное обеспечение (наличие недвижимости, доход на одного человека).
Культурные данные:
1. Национальность, соблюдение пациентом этических особенностей в питании, одежде, быту…
2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания…
3. Образование, отношение к физической культуре…
4. Увлечения: книги, кино, радио, телевизор, друзья…
Духовные данные:
1. Вера в Бога, соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы…
2. Для атеистов – вера в предрассудки, астрологию…
Объективные данные:
1. Рост, вес…
2. Осмотр:
- сознание…
- положение в постели…
- выражение лица…
- температура тела…
- телосложение…
- упитанность…
- цвет кожи и слизистых, эластичность, влажность…
- высыпания, рубцы на коже…
- отеки…
- состояние костно-мышечной системы, суставов, осмотр слизистой полости рта, зева, языка, зубов, десен, лимфатических узлов.
3. Органы дыхания: количество дыханий в минуту, формы грудной клетки, тип дыхания, одышка, голосовое дрожание…
4. Сердечно-сосудистая система: пульс – частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит; артериальное давление на обеих верхних конечностях; осмотр крупных сосудов; определение верхушечного толчка, сосудистый пучок, поперечник сердца.
5. Желудочно-кишечный тракт: язык, форма живота, симметричность, участие в акте дыхания брюшной стенки, расположение и форма пупка, послеоперационные рубцы, поверхностная и глубокая пальпация, стул.
6. Мочевыделительная система: мочеиспускание – характерно; поколачивание поясничных областей – болезненность.
7. Гинекологический анамнез (при написании истории болезни по акушерству и гинекологии): менструации – с какого возраста, по сколько дней, обильность, дата последней менструации, болезненность; менструальный цикл – количество дней, регулярность; количество беременностей, количество абортов, количество выкидышей, количество родов; если были роды – характер протекания беременности, родов и здоровье ребенка.
STATUS LOCALIS (при написании истории болезни по хирургии): Локальный статус - раздел в истории болезни, где подробно описывается патологический очаг или характерные симптомы заболевания.
Локальный статус при наличии раны, послеоперационного шва, термического поражения кожи, перелома, воспалительного процесса
1. Оценка состояния раны:
· Вид - случайная, преднамеренная (операционная), укушенная, рубленная, резанная, колотая, рубленная, ожог, отморожение
· Локализация - указать место расположения (на волосистой части головы – теменной, затылочной, височной области), на лице, на верхних конечностях (плечо, предплечье, кисть), на нижних конечностях (бедро, голень, стопа), передняя половина туловища (грудь, живот), задняя половина туловища, область паха, ягодичная область.
· Размеры - площадь, глубина, длина, ширина (см)
· Состояние кожи вокруг раны (послеоперационного шва) – наличие или отсутствие признаков воспаления, окраска кожи, наличие пузырей, с каким содержимым (серозным, геморрагическим), наличие или отсутствие болезненности при пальпации.
· Признаки воспаления – отек (место распространения отека), гиперемия, местная гипертермия, боль, нарушение функции (отсутствие движений конечности)
· Наличие дренажа в ране (марлевый, резиновый, трубчатый)
· Наличие отделяемого – характер (серозное, серозно-гнойное, гнойное, сукровичное), запах, количество (мл при наличии приемника)
· Вид повязки – асептическая, лейкопластырная, бинтовая, клеевая, характер повязки (сухая, чистая, пропитана кровью).
2. Оценка состояния конечности
При травмах (ожоги, отморожения, переломы, вывихи), заболеваниях конечностей (рожистое воспаление, нарушение периферического кровообращения) сравниваются симметричные участки
· Название конечности (верхняя, нижняя, правая, левая, бедро, голень, стопа, кисть, предплечье, плечо)
| Методы исследования | Конечности | |
| Правая | Левая | |
| 1. Вид конечности – в каком положении (физиологическом, патологическом – деформирована) 2. Состояние кожи ü цвет – физиологическая окраска, бледность, цианотичность, гиперемия, сосудистый рисунок (локализация) ü дефекты – рубцы ü пигментация – локализация, цвет 3. Пальпация: ü локальная болезненность (указать место) ü местная температура ü характеристика пульса на артерии (бедренная, подколенная, тыла стопы)- есть пульсация, ослаблена или отсутствует ü отёк – локализация и распространение ü деформация – где, какая (изгиб, искривление) ü крепитация ü патологическая подвижность ü состояние кожи на ощупь (теплая, холодная) 4. Измерение: ü Длина - в см ü Объём - в см 5. Объем движений ü Активные – (делает сам пациент) – сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация (вращение, поворот) ü Пассивные - выполняет медицинский работник |
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 1838 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| XI. Местный статус | | | История настоящего заболевания . (Anamnesis morbi) |