Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Антибактериальные средства для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными кокками

Комбинация цефоперазона с сульбактамом оказывает выраженное синергидное действие в отношении грамотрицательных, грамположительных и анаэробных микробов (В.П.Яковлев, 2003).
В настоящее время в нашей клинике используется новый антибактериальный препарат сульбактам/цефоперазон в комплексном лечении больных желчным перитонитом с положительным эффектом.
Исследования, проведенные в 26 госпиталях Японии, также подтвердили высокую эффективность препарата при лечении больных желчным перитонитом, холангитом и холангиогенными абсцессами печени (Nagao Shinagawa, 1997).
По данным Е.Б.Гельфанд и соавт., клиническая эффективность цефоперазон/сульбактама при лечении осложненной абдоминальной хирургической инфекции достигала 89,3% (Е.Б.Гельфанд, 2003).
На сегодняшний день карбапенемы остаются наиболее эффективными препаратами для эмпирической терапии тяжелых инфекций брюшной полости.
Помимо ультраширокого противомикробного спектра карбапенемы обладают важными при лечении больных с тяжелыми генерализованными инфекциями фармакодинамическими характеристиками. Это прежде всего способность карбапенемов вызывать лишь минимальную индукцию выброса эндотоксинов. В связи с этим риск развития вторичного цитокиногенеза и поддержания системной воспалительной реакции минимален.
Для карбапенемов характерен выраженный (более 2 ч) постантибиотический эффект (Boswell, 1995). Постантибиотический эффект и меропенема, и имипенема против грамотрицательных бактерий превосходит все другие b-лактамные антибиотики (Miriam Hurst, 2000).
Карбапенемы – принципиально новая группа b-лактамных антибиотиков, позволяющая проводить высокоэффективную антибактериальную монотерапию, которая снижает риск нежелательного взаимодействия лекарств при комбинированном их назначении.
Мы использовали имипенем/циластатин в комплексном лечении 45 больных и меропенем у 28 больных в возрасте от 16 до 89 лет с распространенными формами перитонита различной этиологии.
Среди больных, получавших имипенем/циластатин, с острым аппендицитом – 25 больных, острым деструктивным холециститом – 6 больных, гинекологическим перитонитом – 4, перфорацией ободочной кишки – 4, раком ободочной кишки с перфорацией – 3 и несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по поводу язвенной болезни – 3.
Всем больным выполнена операция в экстренном порядке из срединного доступа под общим обезболиванием, направленная на устранение источника перитонита и адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
Препарат назначали в дозировке по 0,5 внутривенно 4 раза в течение 7 дней.
У 22 больных применяли имипенем/циластатин с ближайших суток после операции; из них у 6 больных лечение начато во время операции и продолжено в послеоперационном периоде.
В группе больных (23 человека) с местными и распространенными формами перитонита лечение имипенемом/циластатином начато с 6–8-х суток послеоперационного периода в связи с неэффективностью антибактериальной терапии, проявившейся развитием гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений или прогрессированием перитонита.
В качестве эмпирической терапии первой линии эти больные получали комбинированную антибактериальную терапию: нетилмицин, линкомицин и метронидазол – 4 больных, цефтриаксон и метронидазол – 2 больных, цефотаксим, гентамицин и метронидазол – 3 больных, ципрофлоксацин и метронидазол – 3 больных, ампициллин и гентамицин – 1 больной.
У 6 больных имелось прогрессирование перитонита, что потребовало повторного оперативного вмешательства с дополнительной санацией и адекватным дренированием брюшной полости (3 больных с прогрессирующим перитонитом), либо устранением причины послеоперационного перитонита (несостоятельность швов различных анастомозов: 1 больной с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, 1 больной с несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза и 1 больной с несостоятельностью энтероэнтероанастомоза после резекции тонкой кишки по поводу некроза ее вследствие ущемленной грыжи.
Хотя группа больных, получавших имипенем/циластатин с ближайших суток после операции, представлена наиболее тяжелыми больными с распространенными формами перитонита, летальный исход отмечен 1 (4,5%). Осложнение наблюдали у 3 больных в виде нагноения срединной раны (13%). После курса лечения имипенемом/циластатином осложнения возникли у 7 больных – в виде нагноения раны, двусторонней пневмонии и кишечного свища (30%). Летальных исходов – 13%.
В группе больных с распространенным перитонитом у 28 больных проведено лечение меропенемом как препаратом первой линии с первых суток после операции в дозировке по 2 г в сутки. Умерло 3 больных: 1 больной от интоксикации на фоне множественных холангиогенных абсцессов печени, 1 больной с опухолью ободочной кишки, осложненной кишечной непроходимостью и перфорацией кишки выше опухоли от продолжающегося перитонита и 1 больной от тромбоэмболии ветвей легочной артерии в раннем послеоперационном периоде. Осложнения в виде нагноения срединной раны отмечены у 3 больных. Несмотря на продленную искусственную вентиляцию легких у ряда больных, не отмечено легочных осложнений ни у одного больного.
В целом в группах больных, получавших карбапенемы, отмечено снижение летальности до 9,5% (по сравнению с общей летальностью при распространенных формах перитонита – 26,6%).

Режимы антибактериальной терапии больных перитонитом
У больных с нетяжелой внебольничной интраабдоминальной инфекцией большинство режимов антибактериальной терапии имеет одинаковую клиническую эффективность.
Некоторые авторы на основании клинических исследований, проведенных в 10 медицинских центрах в течение 11 лет (с 1985 по 1996 г.), не выявили статистически достоверной разницы между монотерапией карбапенемами (меропенемом и имипенемом/циластатином) и другими комбинациями антибактериальных препаратов в лечении интраабдоминальных инфекций (D.Chang, 1997).
Kager (1984 г.) также указывает на одинаково высокую эффективность карбапенемов, уреидопенициллинов и других новых b-лактамов в лечении внутрибрюшной инфекции.
Csapo и соавт. (1998 г.) проанализировали эффективность амикацина с метронидазолом и меропенема в лечении интраабдоминальных инфекций, требующих экстренного оперативного вмешательства. Авторы утверждают, что оба режима эффективны и допустимы. Однако микробиологическими исследованиями выявлено, что меропенем оказывал бактерицидное действие на все патогены в 43% случаев, а амикацин в сочетании с метронидазолом лишь в 33%. Кроме того, терапевтические дозы меропенема нетоксичны, препарат можно назначать и при тяжелом общем состоянии больного, и при почечной недостаточности. Авторы не наблюдали побочных эффектов в течение всего периода исследования (Csapo, 1998).
Изучена активность 4 b-лактамных антибиотиков (тиментина, тазоцина, имипенема/циластатина и меропенема) против нозокомиальных микробов в клинической больнице №1 Варшавы. Результаты свидетельствуют о высокой активности тазоцина и карбапенемов против изученных грамотрицательных бактерий (Rokosz, 1997).
Полученные данные обусловлены, видимо, необоснованным расширением показаний к назначению карбапенемов в группах больных с нетяжелой интраабдоминальной инфекцией.
Действительно, при сравнении результатов лечения меропенемом и цефотаксимом (2 г/8 ч) и метронидазолом (0,5 г/8 ч) среднетяжелых внутрибрюшных инфекций (тяжесть состояния – 7,2–8,1 балла по APACHE II) клинический эффект достигнут в обеих группах в 95% случаев. Хотя микробиологическая эрадикация достигнута в группе больных, получавших меропенем, в 94%, а в группе больных, получавших цефотаксим с метронидазолом, в 92% случаев (Sitges-Serra, 1998).
Иная ситуация складывается при лечении тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. При сравнении группы больных, получавших ту же комбинацию препаратов (цефотаксим+метронидазол) в тех же дозировках, с группой больных, получавших меропенем в дозировке по 1 г каждые 8 ч, выявлена отчетливая разница. Так, если в первой группе больных клинический эффект достигнут в 75% случаев, то во второй группе – в 95,3%. Бактериологический эффект достигнут у 31 из 33 больных, получавших меропенем, и у 24 из 32 больных, получавших цефотаксим с метронидазолом (Kempf, 1996).
По данным Huizinga (1995 г.), при лечении тяжелых форм внутрибрюшной инфекции клиническая эффективность достигнута в 96% случаев в группе больных, получавших меропенем, и в 91% случаев в группе больных, получавших цефотаксим и метронидазол. Бактериологическая эффективность в 93 и 90% случаев соответственно (Huizinga, 1995).
Исследования, проведенные в 13 медицинских центрах, подтвердили высокую эффективность меропенема при сравнении с клиндамицином (900 мг/8 ч) в сочетании с тобрамицином (5 мг/кг) в лечении тяжелых форм интраабдоминальной инфекции. В нозологичееской структуре преобладали больные с деструктивными формами аппендицита, осложненного распространенным перитонитом. По данным Wilson (1997 г.), клинический эффект достигнут в 92% случаев в первой группе и в 86% случаев во второй группе. Бактериологический эффект в первой группе достигнут в 96%, а во второй группе – в 93% случаев (Wilson, 1997).
При сравнении результатов лечения 4 групп больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией, Wilson (1997 г.) получил наибольшую и эквивалентную клиническую и бактериологическую эффективность в группах, получавших карбапенемы в виде монотерапии, по сравнению с группами, получавшими цефотаксим с метронидазолом и тобрамицин с клиндамицином (Wilson, 1997).
Чтобы достичь требуемого спектра активности, в клинике широко используют комбинации антибактериальных препаратов. Это не очень удобно. Кроме того, в комбинации часто включают аминогликозиды, в связи с чем возрастает риск нефро- и ототоксичности (P.Barie, 1997; Bedikian, 1994; Giorgio Zanetti, 1999).
Комбинированная терапия связана с повышением нагрузки у медицинского персонала, стоимости оборудования для инъекций и повышением риска несовместимости лекарств, повышением их токсичности и количеством побочных эффектов (В.Б.Белобородов, 2002; Chang, 1997).
Длительность антибактериальной терапии у больных с распространенными формами перитонита, по мнению большинства авторов, должна составлять 5–7 дней.
Вопрос об отмене антибиотиков решается по клиническим и лабораторным признакам, свидетельствующим о стихании воспалительного процесса.
Однако мы согласны с мнением Н.А.Ефименко и соавт., что при сохраняющихся клинических признаках инфекции более разумны поиски очага инфекции в брюшной полости с целью своевременной санации его, а не увеличение продолжительности антимикробной терапии (Н.А.Ефименко, 2003).

Заключение
Чем тяжелее течение перитонита, тем меньше шансов на выздоровление больного при решении только чисто технических проблем.
Антибактериальная терапия больных с наиболее тяжелыми формами гнойной инфекции брюшной полости предполагает ряд особенностей.
Выбор антибактериального препарата или комбинации препаратов имеет принципиальное значение и большую значимость в связи с тем, что у больного с тяжелой инфекцией может уже не быть второго шанса, и нельзя рассчитывать на смену антибактериального препарата при неэффективности назначенного. Потеря во времени сопряжена с крайне высоким риском прогрессирования перитонита и развития тяжелых гнойно-септических осложнений.
При выборе препарата для лечения тяжелых форм перитонита нужно ориентироваться на препарат с максимально широким спектром антимикробной активности, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе и анаэробов.
Применение антибиотиков ультраширокого спектра действия является компонентом комплексной терапии тяжелых хирургических инфекций, которая позволяет начать лечение, не дожидаясь выделения, идентификации микроорганизма и определения его чувствительности.

Литература
1. Белобородов В.Б. Consilium medicum 2002; 4 (1): 31–8.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Consilium medicum 2000; 2 (9): 374–9.
3. Гельфанд Е.Б., Лысенко Г.В., Бражник Т.Б., Попов Т.В. Фарматека. 2003; 1: 1–4.
4. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2003; 5 (2): 2–15.
5. Курчавов В.А., Бирюков А.В., Рогатина Е.Л., Крутских Е.Н. Инфекции и антимикроб. тер. 2000; 2 (6): 181–4.
6. Митрохин С.Д. Инфекции и антимикроб. тер. 2001; 3 (3): 82–9.
7. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Инфекции и антимикроб. тер. 2002; 4 (5): 3–7.
8. Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP et al. Arch Surg 1997; 132: 1294–302.
9. Bedikian A, Okamoto MP, Nakahiro RK et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38 (1): 151–4.
10. Boswell FJ, Andrews JM, Gill MJ et al. J antimicrob Chemother 1995; 35: 232–3.
11. Chang DC, Wilson SE. Am J Surg 1997; 174 (3): 284–90.
12. Csapo Z, Pulay I, Konkoly Thege M, Chanis W. Orv Hertil 1998; 139 (45): 2699–703.
13. Giorgio Zanetti, Stephan Jurgen Harbath, Andrej Trampuz et al. J Antimicrob Agents 1999; 11 (1): 107–13.
14. Huizinga WKJ, Waren BL, Baker LW et al. J Antimicrob Chemotherapy 1995; 36 (Suppl. A): 179–89.
15. Kager L, Nord CE. Scand J Infect Dis Suppl 1984; 42: 143–50.
16. Kempf P, Bauernfeind A, Muller A, Blum J. Infection 1996; 24 (6): 473–9.
17. Miriam Hurst, Harriet M. Lamb Meropenem. Drugs 2000; 59 (3): 653–80.
18. Nagao Shinagawa, Shozo Takeda, Sei-ichi Oohira et al. J J antibiot 1997; 862 (8): 50–11.
19. Prins et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1211–8.
20. Rokosz A, Sawicka-Grzelak A. Med Dosw Mikrobiol 1997; 49 (3–4): 191–8.
21. Sitges-Serra A, Guirao X, Diaz J, Alanza R et al. Ved Clin (Barc) 1998; 111 (3): 88–91.
22. Solomkin JS. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, October 6, California, USA. 1996; 3–4.
23. Wilson SE. Advanc Therapy 1997; 14 (3): 110–5.
24. Wilson SE. Clin Infect Dis 1997; 24 (Suppl. 2): 197–206.
25. Witmann DH. Intra-Abdominal Infections. Pathophysiol Treatment. New York, 1991.

/media/consilium/04_06/427.shtml:: Wednesday, 06-Oct-2004 22:09:12 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта:: редакция, webmaster

Антибактериальные средства для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными кокками

Примечание:

· Для цефалоспоринов в скобках указаны поколения.

· При тяжелом течении инфекции целесообразно сочетанное применение указанных антибиотиков с учетом их совместимости.