Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

БАКТЕРИОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

19 00.11.- психология личности

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт - Петербург

Диссертация выполнена на кафедре психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена.

Научный руководитель: кандидат психологических наук,

доцент Е.П. Кораблина

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор В.А. Аверин кандидат психологических наук, доцент Т.Н Курбатова

Ведущая организация: Ленинградский государственный областной университет им А.С. Пушкина

Защита состоится 27 июня 2000года в 15 часов

на заседании диссертационного совета по присуждению \ченой степени

кандидата психологических наук № К 113.05.18 в Российском государственном

педагогическом университете им. А.И. Герцена по адресу г. Санкт -

Петербург,

наб р Мойки, д. 48. кор 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного педагогического университета им А.И. Герцена

Автореферат разослан 26 мая 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат педагогических наук, доцент З.Ф. Семенова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В настоящее время растет осознание тою, что духовное измерение человече- ского опыта является полноправной сферой исследования и изучения в рамках психологической науки. Современная психология предполагает формирование представления о психическом и духовном развитии личности в контексте транс-культурального и многоуровневого подхода к решению тех проблем, которые встают перед человечеством на рубеже XX и XX! века. В этой связи особое место в системе психологического знания занимает экзи- стенциально-гуманистическая парадигма, которая рассматривает развитие и становление личности как творческий поиск человеком своего предназначения, согласия с самим собой, актуализации своих возможностей. Жизненный путь личности связан с прохождением различных критических ситуаций, которые, по словам Э. Йоманс "можно обозначить как этапы разрушения, когда происходит ломка, отмирание или "позитивная дезинтеграция" некоторых наших естественных способов видения мира, познания себя и отношения к окружающему".

Самыми сильными критическими ситуациями личности являются те, которые связаны с осознанием собственной смертности (неизлечимая болезнь, участие в боевых действиях и т.д.) или столкновения со смертью другого (переживание потери близкого человека). Однако в экзистенциально

- гуманистической парадигме любые критические ситуации можно рассматривать как своеобразное "столкновение со смертью". Причем, смерть в данном контексте понимается как трансформирующий процесс, отказ от старых, привычных способов бытия и подбор, совершенствование новых более адекватных изменившимся условиям.

Критическая ситуация переживается личностью по-разному С одной сторо- ны, она может оказать разрушительное действие, повышая тревогу и депрессию, чувство беспомощности и безнадежности, что может привести к жизненному кризису. А с другой, придать жизни смысл, сделать ее более полной и содержательной. В любом случае столкновение с критической ситуацией болезненно переживается личностью и изменяет ее отношение к жизни, смерти, себе и ценностям, что формирует различные жизненные стратегии, помогающие человеку выйти из критической ситуации Все отмеченное выше позволяет говорить о необходимости психологической помощи лицам, находяидимся в критической жизненной ситуации

Однако анализ литературы показывает, что на современном этапе развития психологии, несмотря на социальную востребованность и практическую направленность, теория кризисов развита недостаточно - не разработана собственная система категорий, не прояснена связь используемых понятий с академическими

психотогическими представлениями, не выявлены пути и механизмы преодоления критических ситуаций

В качестве теоретико-методологической основы диссертационного исследования выступают ведущие методелогические принципы психологического детерминизма, развития, единства сознания и деятельности, активности, системности, комплексности (К А Аб\льханова - Славская, Б Г Ананьев. Л И Анцыфе-рова, Л С Выготский. В Н Панферов. С Л Рубинштейн). представления о жизненном пути как индивидуальной системе решения таких экзистенциальных проблем, как жизнь - смерть, свобода - ответственностъ, одиночество - общение, смысл - бессмысленность жизни (Дж Бьюдженгаль, В Франкл, Э Фромм), личность как субъект жизненного пути и система объектно-оценочных и избирательных отношений к действительности (К А Абульханова - Славская. Б Г Ананьев. Л И Анцыферова, 1 Б Карцева, А Ф Лазурский. В Н Мясищев С Л Рубинштейн), совладание личности с критическими жизненными ситуациями, конструктивные и неконструктивные стратегии такого совладания (Л И Анцы-ферова. Р Ассаджиоли, Б.С Братусь, Ф Е Василкж, А Маслоу, К Роджерс. Н В Тарабрина, В Франкл, Э Фромм, Дж Якобсон)

Загрузка...

Цель нашего исследования - выяснить отношение личности к жизни и смерти и их взаимосвязь в различных критических ситуациях

Гипотеза заключается в предположении о том, что отношение личности к жизни и смерти включает в себя рациональные и эмоциональные компоненты, no-разному взаимодействующие в различных критических ситуациях, что определяет жизненные стратегии совладания с ними

Частные гипотезы:

1 Рациональные и эмоциональные компоненты отношения к жизни и смерти имеют различную степень выраженности в критических ситуациях

2 Отношение к жизни и смерти в различных критических ситуациях имеет как общие, так и специфические особенности Задачи:

1 Провести теоретический анализ философской и психологической литератч-

ры по предмету исследования

2 Подобрать и разработать диагностические методики адекватные цели и ги-

потезе исследования,

3 Выявить эмоциональные и рациональные компоненты отношения к жизни и смерти в критических ситуациях

4 Избить взаимосвязи между отношением к жизни и смерти в различных критических сипациях - заключении в места лишения свободы, участия в боевых действиях и при онкологическом заболевании

5 Определить общие и специфичные особенности отношения к жизни и смерти

Объект исследования: мужчины 20 - 45 лет, заключенные в мест лишения свободы (35 человек), женщины 35 - 60 лет с онкологическим заболеванием

(36 человек), мужчины 18-25 лет, принимавшие участие в боевых действиях в "горячих точках" и получившие ранения (35 человек)

Всего в исследовании принимало участие 106 человек

Предметом исследования являются эмоциональные и рациональные компо- ненты отношения к жизни и смерти, их взаимосвязь и влияние на жизненные стратегии совладания с критическими ситуациями.

Meтоды исследования подбирались согласно основным принципам и идеям экзистенциально - гуманистической психологии для выявления стремления к смыслу использовалась анкета "Смысложизненные ориентации" (адаптация Д Н Леонтьева), локуса контроля - опросник "Уровень субъективного контроля" Дж Роттера. оценивания насыщенности своего жизненного пути - методика "Оценивание пятилетий жизни" Е И Головачи и А А Кроника, фиксирования личностных изменений в группе женщин с онкологическим заболеванием - шкала личностного роста И Ялома, степени принятия элементов жизни - авторская методика "Принятие"; отношения к жизни и смерти - авторская анкета

Для статистической обработки данных применялся корреляционный, фактор- ный и сравнительный анализ с помощью пакета прикладных программ STATIS-TICA

Научная новизна диссертационного исследования заключается в построении эмпирической типологии жизненных стратегий совладания с критическими ситуациями Личность структурирует эти ситуации по таким эмоциональным и рациональным компонентам отношения к жизни и смерти, как

1 отношение к жизни - принятие жизни, жизнь как рост, жизнь как потреб- ление, непринятие жизни онтологическая защищенность, принятие себя, ответственность, стремление к росту;

2 отношение к смерти - принятие смерти, смерть как переход в другое со-

стояние, смерть как абсолютный конец, непринятие смерти, страх.

3 видение смысла - наличие и отсутствие смысла в жизни и смерти Такая типология позволяет выявить систему отношений личности к себе, дру-гим, жизни и смерти, а также определяет комплекс психологических характери- стик, присущих личности в различных критических ситуациях и помогающих ей совладеть с ними

Практическая значимость исследования определяется возможностью ис- пользования полученных результатов в групповой и индивидуальной психологической помощи клиентам, находящимся в критической жизненной ситуации или переживающих посттравматический стресс Психотерапевтическая работа в этих направлениях требует наличия знаний о том, как понимается смерть и, со-ответственно, собственная жизнь в подобных состояниях, а также какие лично-

стные ресурсы и жизненные стратегии задействуются для совладания с критическими ситуациями.

Материалы диссертации используются в лекционных курсах при подготовке практических психологов по психологическому консультированию, психологической помощи и коррекции, в виде спецкурса для магистрантов по психологии личности и индивидуальности. а также в психологическом тренинге для студентов-психологов.

На защиту выносятся следующие положения:

1 Отношение к жизни и смерти представляет собой систему, основными эмоциональными и рациональными компонентами которой являются: степень принятия жизни и смерти, онтологическая защищенность, принятие себя, видение смысла, ответственность, стремление к росту, представление о смерти как переходе в другое состояние или как абсолютном конце

2 Взаимосвязь рациональных и эмоциональных компонентов отношения к жизни и смерти в критических ситуациях определяет 8 жизненных стратегий совладания с ними. "Стремление к росту", "Поиск смысла жизни", "Любовь к жизни". "Страх перед жизнью'1, "Захват жизни", "Страх изменений".

"Самоуничижение" и "Гедонизм"

3 Критические ситуации изменяют отношение личности к жизни и смерти. Направление этих изменений будет зависеть от возможности личности интегрировать психотравмирующий опыт, связанный с критической ситуацией, а также от отношения к самой ситуации

4 В совладении с критической ситуацией можно выделить два основных на-

правления, связанных с отношением личности к этой ситуации -

"Критическая ситуация как возможность роста" и "Критическая ситуация как страдание".

Апробация результатов исследования основные теоретические положения докладывались на научно-методических семинарах аспирантов, заседаниях кафедры психологической помощи Российского государственного педагогическою университета им А И Герцена, в СНО Института биологии и психологии человека, а также через публикации и выступления на научно - практических, научно - методических и межвузовских конференциях

(Царскосельские чтения -1999, Ананьевские чтения - 1999, Психология и экология человека) Содержание диссертации использовалось в лекционных курсах по психологическому консультированию и в спецкурсе по психологии индивидуальности для студентов психолого-педагогического факультета РГПУ им А И. Герцена. Результаты исследования были представлены на семинарах Международной школы консультирования, психотерапии и ведения групп при Институте психотерапии и кон- сультирования "Гармония", на их основе была разработана программа психологического тренинга "В поисках себя: дар принимать изменения", а также в инди-

видуальном психологическом консультировании. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, библиографии, вклю- чающей 157 источников, в том числе - 10 на иностранных языках, приложений Диссертация изложена на 195 страницах, включает в себя 7 таблиц и 25 рисунков

Основное содержание работы

В первой главе изложены философские и психологические аспекты проблемы отношения к жизни и смерти в критических ситуациях; вторая глава посвящена описанию методов и организации исследования, в третьей представлены результаты исследования и их анализ. Приложения содержат экспериментальные материалы и авторские методики изучения отношения к жизни и смерти лиц, находящихся в различных критических жизненных ситуациях

Во введении обосновывается актуальность исследования, определяются объ- ект, предмет, гипотезы, цель и задачи исследования, сообщается о научной новизне, практической значимости и апробации результатов Формулируются положения, выносимые на защиту

Первая глава "Экзистенциально-психологический подход к проблеме жизни и смерти" посвящена теоретическому анализу проблемы отношения к жизни и смерти в философии и истории психологической науки, а также пониманию критической ситуации в зарубежной и отечесгвенной психологии В первом параграфе этой главы анализируются философские представления о жизни и смерга от первобытнообщинного этапа развития человечества до экзистенциального познания смерти в философии XIX века Отмечается, что смерть -один из коренных параметров коллективного сознания и отношение к смерти, по мнению таких ученых как Ф Ариес. М Вовель, О Тибо, Л -В Тома. П Шаню может служить даже индикатором уровня развития цивилизации

Стремление познать смерть приводит к тому, что уже в античной философии складываются 2 основные концепции вера в бессмертие души (эта концепция в преобразованной форме вошла в христианство) и принятие абсолютной конечности жизни, призыв к "мужеству быть" Эти концепции в той или иной форме проходили через всю историю цивилизации, раскрывая многообразные аспекты отношения человека к жизни и смерти не только в различных эпохах, но и в различных культуpax

В отличие от восточного изучения смерти, где, по словам П С, Гуревича, " .. исходили из того, что процесс умирания неизбежен и является неотъемлемой частью человеческого существования", западное стремилось преодолеть смерть.

Это приводит к тому, что к началу жохи Просвещения разрушилась целостность жизни и смерти: жизнь стала считаться единственной и неповторимой, а смерть обратилась в силу, разрушающую эту жизнь. Подобную дихотомию в понимании жизни и смерти пытались сгладить экзистенциалисты (С Кьеркегор, Ж.-П. Сартр. М. Хайдеггер, К Ясперс и др ). рассматривая смерть как последнюю возможность, благодаря которой существование может достигнуть своей высшей формы, а человек - более глубокого аутентичного бытия.

Окончательное изменение отношения к смерти произошло уже в XX веке, в котором, по мнению многих историков, отношение к жизни и смерти полностью деформировалось, сместились положительные и отрицательные акценты в оценке этих явлений. Тенденция к вытеснению смерти из коллективного сознания, постепенно нарастая, достигает апогея в наше время, когда по утверждению Ф. Ариеса. общество ведет себя так, "как будто вообще никто не умирает и смерть индивида не пробивает никакой бреши в структуре общества". Ф. Ариес назвал такое отношение к смерти как ''смерть перевернутая".

Анализ литературы показывает, что отношение людей к смерти менялось вместе с мировоззрением на протяжении хода всей истории человечества. Эти отношения строились от понимания смерти как естественного продолжения и завершения жизни до полного их разрыва в сознании человека, разведения их как двух различных сущностей, их взаимоотрицания.

Во втором параграфе рассматриваются представления о жизни и смерти в ис- тории психологической науки, анализируется психоаналитический и экзистенциально-гуманистический подходы к пониманию жизни и смерти. Психология в начале XX века "подхватила" из рук философии образ смерти, ставший к тому времени путающим, отвергаемым и полностью разделенным с жизнью. Такое "наследство", доставшееся первым концепциям в психологии (бихевиоризм и психоанализ), выразилось в недостаточном внимании к теме смерти Личность, организм, психика и, соответственно, цель всей человеческой жизни понимались в данных направлениях механистически.

Эпохальные открытия 3. Фрейда в области глубинной психологии привлекли к дальнейшим исследованиям многих блестящих мыслителей, таких как А. Адлер, Р Ассаджиоли. В. Райх, Э Фромм, К.-Г Юнг Особого внимания заслуживают идеи Р Ассаджиоли и К.- Г. Юнга, которые, несмсотря на свои психоаналитические "корни", явились основой для развития идей гуманистического и трансперсонального подходов к личности. Их работы явились важным шагом для понимания жизненного пути как неоднозначного, а порой и драматического процесса, который ведет личность к трансформации и духовному преображению через кризисы и конфронтацию с темными сторонами психики.

В отличие от психоанализа, в экзистенциально-гуманистической парадиме,

представленной работами таких авторов как Дж. Бьюдженталь, А. Маслоу, Р.

Мэй, К. Роджерс, В. Франкл И. Ялом и др, а также в трансперсональной психологии (С. и К Гроф, С. Криппнер. К. Нараньо и др.) проблемам жизни и смерти уделяется гораздо большее значение. В этом направлении не только признается их законное место в системе психологических знаний и влияние на становление личности, но так же их тесная взаимосвязь Показывается, что понимание жизни и смерти на современном этапе развития психологии стало приближаться друг к другу, все больше интегрируя в себе опыт человеческого существования.

В третьем параграфе критическая ситуация рассматривается как модель столкновения со смертью, дается понимание кризиса и критической сит>ации зарубежными и отечественными психологами, рассматривается значение критических ситуаций для становления личности

Отмечается, что хотя проблематика кризиса и критической ситуации всегда была в поле зрения психологического мышления, в качестве самостоятельной дисциплины теория кризисов появилась сравнительно недавно Описывается понимание кризиса такими зарубежными психологами, как Р. Лссаджиоли. С. и К. Гроф, Т и Э. Йоманс. Д. Тайарст, К Юнг, раскрываются пусковые механизмы кризиса.

Ситуации, требукющие от человека изменений в жизненном стиле, образе мышления, способе познания и видения мира или отношения к себе и окружающим, можно описать как критические. Критическая ситуация может стать поворотным моментом в жизни личности; вести к кризису.

Любой кризис содержит как позитивный, так и негативный компонент. Нега- тивная составляюшая заключается в том. что для личности, находящейся в критической ситуации, характерна загруженность неразрешенными проблемами, чувство безнадежности, беспомощности, переживание жизни как "тупика". Но кризис - эго не только 'Угроза катастрофы", но и возможность изменения, перехода на новую ступень развития личности, источник силы и в этом его позитивный аспект Таким образом, харакгер кризиса описывается как трансформирующий, так как он одновременно несет не только отказ от старых, привычных способов бытия, но также поиск и совершенствование новых.

В отечественной психологии критические ситуации и связанные с ними лич- ностные изменения рассматривались в структуре жизненного нуги личности К А. Абульхановой - Славской, Б.Г Ананьевым. Л.И. Анцыферовой. В.Ф Васи-люком, Т.Е. Карцевой, С Л Рубинштейном. В настоящее время среди отечественных авторов проблему кризисных ситуаций наиболее детально разрабатывает Ф Е. Василюк. рассматривая кризис в структуре критической ситуации.

Анализ литерагуры позволяет дать рабочие определения критической ситуа- ции и кризису'. Криптческая ситуация - эта такая ситуация, в которой субъект не может реализовать основные потребности своей жизни и которая ставит его перед необходимостью изменения способа бытия (отношения к себе, другим, жиз-

ни и смерти) Крите - это реакция личности на критическую ситуацию, которая выражается в неспособности личности разрешить эту ситуацию в короткое время и привычным способом, субъективно кризис переживается как "тупик" Любая критическая ситуация потенциально может явиться для личности кризисной (то есть ведущей к кризису), что зависит от адаптивных возможностей личности

В отечественной психологии совершение критических ситуаций в жизни че- ловека понимается как предпосылка .личностньгх изменений - изменяется социальная ситуация развития личности, происходит смена ролей, изменяется кр\т лиц. включенных во взаимодействие с ним. спектр решаемых проблем и образ жизни

В четвертом параграфе рассматривается опыт столкновения человека со смертью в результате критических ситуаций

Отмечается, что столкновение со смертью как критическая ситуация является по своей сути амбивалентной с одной стороны, она может оказать разрушитель-ное действие на личность (выразиться в усилившемся страхе смерти), а с другой- придать жизни смысл, сделать ее более полной и содержательной На основании работ Р Ассаджиоли, Дж Бьюдженталя, Т и Э Иоманс, С Левина, А Масло\. Р Мэя. Дж Рейнуотер. В Франкла. Э Фромма, И Ялома и др выделяются возможные реакции личности на столкновение со смертью Также рассматриваются возможные механизмы подавления страха смерти, начиная от стремления к власти и заканчивая депрессией или повышенной сексуальной активностью

Вторая глава "Методы и организация исследования" посвящена методам и организации исследования отношения к жизни и смерти лиц. находящихся в критической жизненной ситуации

В первом параграфе раскрыты этапы исследования проблемы в течение

1995 - 2000 г г На первом этапе (1995 - 1997 г г ) определялись цель, задачи, теоретические подходы к исследованию Было проанали шровано философское и психологическое понимание проблем жизни и смерти Также были изучены представления зарубежных и отечественных психологических школ о критической ситуации и ее значении для жизненного ПУТИ личности На этом этапе было проведено пилотажное исследование. результаты которого позволили сформулировать концепцию диссертационного исследования и определить методическую базу

На втором этапе (1997 - 1999 г г ) были выбраны различные варианты критических ситуаций - заключение в места лишения свободы, участие в боевых действиях и онкологическое заболевание Далее было проведено изучение отношения к жизни и смерти у лиц, находящихся в этих критических ситуациях

На третьем этапе (1999 - 2000 гг) полученные данные анализировались и обобщались с помощью количественного корреляционного, факторного и сравнительного анализа

Во втором параграфе дается характерисгика обследованной выборки, которая включает заключенных в места лишения свободы, военнослужащих, получивших ранения во время боевых действий в "горячих точках" и женщин с онкологическим заболеванием

Отбывание наказания в местах лишения свободы является для большинства людей сильным психологическим стрессом, который обусловлен особенностями пенитенциарной среды Такое кардинальное изменение у словий жизни является для многих заключенных критической ситуациеи. которая ставит их лицом к лицу с вопросами собственного бытия

В исследовании участвовали заключенные - мужчины (подозреваемые и обвиняемые), содержащиеся в следственном изоляторе № 6 Главного управления ис-полнения наказаний Минюста Российской Федерации Всего в исследовании приняло участие 35 заключенных Возраст испытуемых - от 20 до 45 лет В большинстве своем они осуждены по ст ст 145. 148, 158, 161

(кража, грабеж, разбой, хулиганство; Уголовного кодекса Российской

Федерации

Ситуация онкологического заболевания, несомненно также является критической для личности, поскольку она связана с реальной опасностью для жизни, это прямое столкновение с возможностью собственной смерти Как и любая другая критическая ситуация, она актуализирует целый ряд экзистенциальных проблем необходимость принятия смерти, переосмысление жизни принятие ответственности и т д В исследовании приняли участие 36 женщин с онкологическим заболеванием (рак молочной железы; в возрасте oi 35 до 60 лет Все они проходили лечение после операции

В нашем исследовании приняли участие также солдаты срочной службы. на- ходившиеся с полученными ранениями на лечении в Военно-медицинской Академии им С М Кирова Все они принимали участие в боевых действиях на территории Чечни и Дагестана в течение от 2 месяцев до 1 года

В третьем параграфе второй главы описана организация и методики изучения отношения к жизни и смерти в критических ситуациях На основном этапе исследования использовались личностные тесты Д Н Леонтьева, Дж Роттера. Е И Головахи и А А Кроника, И Ялома, а также авторские методики на выявление отношения к жизни и смерти

В третьей главе "Результаты исследования отношения к жизни и смерти личности в условиях критической ситуации" приводятся результаты исследования и их интерпретация Данные описанные в первых трех параграфах, получены, соответственно, на выборках заключенных, военнослужащих и онкологических больных и анализируются с помощью количественного, корреляционного и фак-

торного анализа В диссертации имеются иллюстрации, наглядно показывающие особенности представлений о жизни и смерти в зависимости от критической ситуации, а также корреляционные плеяды, отражающие взаимосвязи этих представлений

Первый параграф этой главы посвящен особенностям понимания и отношения к жизни и смерти в ситуации лишения свободы (см. табл. 1).

Так. для человека, лишенного свободы, характерно жить сегодняшним днем. причем, с тенденцией к получению как можно большего количества переживаний и впечатлений. Смысл жизни видится либо в полпенни удовольствий и благ, либо в помощи и заботе о других Ошошение к жизни заключенных включает такие компоненты, как онтологическая защищенность (переживание тесной связи с родительской семьей и принятие матери, отца и своего детства), идентификация с мужской ролью и опора на высшие ценности (в том числе осмысленность жизни и ответственность). Рациональный элемент в понимании смерти заключается в идеях перехода на другой уровень развития или в абсолютной конечности, причем, такие представления формируются в детстве и имеют тенденцию сохраняться в зрелом возрас-ге Эмоциональный же компонент является достаточно динамичным и с возрастом изменяется, от страха по отношению к смерти до принятия её неизбежности или, в другом варианте, избегания чувств, связанных с осознанием смертности.

Анализ результатов показывает, что у заключенных понимание жизни и смерти тесно связано между собой. Причем, идея смерти как перехода в другое состояние (концепция бессмертности души) оказывается более констрчтстивной для понимания ими жизни, а представления о собственной конечности деформируют картину жизни, привнося в нее элементы

"экзистенциального вакуума" (отсутствие смысла в жизни и смерти, непринятие себя и своей жизни, онтологическая незащищенность). Можно сделать вывод о том, что идея жизни как постоянного роста переносится и на представления о смерти, что позволяет человеку ответственно относиться ко всему, что он делает и меньше избегать чувств, касающихся смерти. Интересен тот факт, что длительное отбывание наказания в местах лишения свободы стимулирует формирование именно такой концепции жизни Статистический анализ позволил выявить различные стратегии совладания с критической ситуацией (под стратегией мы понимаем систему отношений к жизни и смерти, выбранную личностью и направленную на преодоление критической ситуации).

• "Стремление к росту". Эта стратегия характеризуется пониманием жизни как постоянного роста, движения к целям и достижениям. Такое отношение к жизни связано с принятием ответственности за себя и близких людей; направленностью личности на заботу Знание о собственной смертности способно усилить стремление личности к дальнейшему развитию, благодаря чему личность

более склонна к принятию смерти и осознанному отношению к ней •

"Самоуничижение" В этой стратегии имеются такие особенности, как не- принятие личностью себя и своей жизни, чувство онтологической незащищенности и отсутствие смысла в жизни Смерть в данном случае воспринимаема как своеобразное избавление от тягот земного существования, но при этом она вселяет чувство страха

• "Гедонизм'' Этот вариант характеризуется потребительским отношением к жизни, при котором отрицается идея личностного роста и развития Такой подход к жизни выражается в озабоченности собственным здоровьем принятием болезней и страданий Концепция смерти в этом случае может быть любой

• "Любовь к жизни" Для этой стратегии характерно воспринимать жизнь как высшую ценность, что связано с принятием себя, своего тела и жизненного пути В результате этого значимость прошлого значительно повышается, а любые изменения воспринимаются как угроза стабильности Смерть лишается смысла и понимается, скорее, как абсолютный конец.

Таким образом, полученные результаты говорят о следующем Ограничение свободы дает личности не только опыт столкновения с собственной конечно- стью, но и обращения к собственной трансцендентности, что выражается в представлениях о собственной жизни как бесконечном процессе роста и развития, а также в принятии ответственноети Такие изменения в мировоззрении ведут к томл, что многие заключенные, находясь в местах лишения свободы, обращаются к религии

Второй параграф посвящен особенностям понимания и отношения к жизни и смерти военнослужащими, принимавшими участие в боевых действиях (см табл 1)

Для солдат срочной службы. прошедших ''горячие точки", так же, как и для заключенных, характерно жить настоящим, причем, с тенденцией к пол\чению как можно большего количества положительных впечатлений, а также будущими целями Смысл жизни видится ими также в получении удовольствий и благ или в заботе о семье Отношение к жизни военнослужащих базируется на чувстве онтологической защищенности, идентификации с мужской ролью (которая заметно укрепляется при непосредственном опыте уничтожения противника) и опоре на высшие ценности

Результаты показывают, что идеи бессмертности ДУШИ, заложенные в детстве, имеют для личности большое нравственное значение в формировании представлений о жизни - добре, любви и смысле Интересен тот факт, что активное участие в боевых действиях (связанное с убийством противника) несет в себе тенденцию разрушения детских представлений о бессмертности души и изменяет концепцию смерти в сторону абсолютной конечности Такой опыт способствует избеганию чувств, связанных с умиранием При этом концепция жизни меняется

в сторону потребительского к ней отношения, а смысл жизни - в сторону удовлетворения потребности в насыщенности жизни впечатлениями и переживаниями Как видно из полученных результатов, опыт непосредственного уничтожения противника убийства человека) деформирует представления военнослужащих о направленности собственной жизни Она лишается своего развития будущего, "застывает" на месте психотравмирующего опыта Этим может объясняться тот факт, что некоторые солдаты, прошедшие "горячие точки", стремятся вернуться в них Пассивное участие в войне (не связанное с убийством противника и частыми боевыми действиями) приводит к формированию концепции смерти как перехода с более осознанным к ней отношением и принятием Концепция жизни в этот период становится неясной, противоречивой, с тенденцией к поиску смысла

Полученные с помощью различных видов статистического анализа результаты можно представить в виде связей отношения к жизни и смерти Они обусловливают четыре жизненных стратегии в данной критической ситуации - "Самоуничижение". "Любовь к жизни", "Захват жизни1' и "Поиск смысла жизни" Первые две стратегии являются схожими с подобными стратегиями у заключенных Рассмотрим ге, которые являются специфичными для военнослужащих

• "Захват жизни" - характеризуется чувсгвом онтологической защищенности, а также сильной идентификацией с МУЖСКОЙ ролью что тесно связано с опытом непосредственного уничтожения противника Такое мировоззрение влечет за собой отрицание смысла в смерти, а смысл жизни видится в эмоционалъ-ной насыщенности Такая личность не видит смысла в росте и развитии

• "Поиск смысла жизни" - эта стратегия характеризуется неясными пред- ставлениями о собственной жизни стремлением найти ее глубинный смысл Жизнь понимается здесь скорее как постоянный рост, а в смерти видится переход на другой уровень развития

Таким образом результаты исследования свидетельствуют, что участие в бое- вых действиях изменяет отношение военнослужащих к жизни и смерти Направление этих изменений будет зависеть от возможности личности интегрировать психотравмирующий опыт связанный с военными действиями и непосредственным убийством противника

В третьем параграфе описываются особенности понимания жизни и смерти в ситуации онкологического заболевания (см табл 1)

Результаты показывают, что среди смысложизненных ориентации в этой критической ситуации преобладают тенденции жить будущим и настоящим Смысл жизни видится в основном в заботе о других, что раскрывает особенности роли женщины и может рассматриваться как личностный ресурс для совладания с кризисом а также как способ защиты

Отношение к жизни женщин с онкологическим заболеванием отличается по своим особенностям от отношения мужчин Ведущим является не чувство онтологической защищенности, а направленность на любовь Это подтверждает из-вестную идею о любви как главной жизненной ценности и основе становления личности женщины Интересно также, что помимо опоры на высшие ценности (смысл, огветственность. добро), для женщин является важным движение к мудрости, где одинаково значимыми являются мужская и женская сущность

Результаты исследования показали, что представление о смерти как переходе в другое состояние у онкологических больных связано с наличием внутренних конфликтов, с повышенной ответственностью за свое выздоровление Это позволяет предположить, что вера в бессмертие души может использоваться не только как стимул к выздоровлению, но и как психологическая зашита Концепция смерти как абсолютного конца является в случае онкологического заболевания более конструктивной, так как позволяет женщине жить настоящим и принимать многие стороны своей жизни

Анализ результатов позволяет утверждать, что v женщин с онкологическим заболеванием в отношении к смерти системообразующим является не рацио- нальный (как у мужчин), а эмоциональный компонент - принятие смерти и чувства по отношению к ней Это говорит с1 такой особенности женской психологии как склонность строить отношения на основе эмоциональных связей, что свидетельствует о наличии тендерных аспектов в отношении к жизни и смерти в критических ситуациях.

Результаты исследования онкологических больных женщин позволили выде-

лить следующие четыре жизненных стратегии ''Любовь к жизни",

"Стремление к росту''. "Страх перед жизнью" и "Страх изменений1' Отметим те. которые являются характерными для этой выборки

• "Страх перед жизнью" Эта стратегия характеризуегся наличием внутренних противоречий в стр\ кту ре личности Концепция смерти как перехода высту- пает в этом случае как психологическая защита

• "Страх изменений" В згой стратегии основными характеристиками явля- ются забота о здоровье, высокий уровень контроля, непринятие настоящего, сосредоточение на стабильности жизни Смерть понимается как абсолютный конец

Полученные данные свидетельствуют о том, что принятие смерти выступает вполне вероятным элементом личностного роста Непримиримое отношение к смерти приводит к сосредоточению на благополучии тела, уменьшая при этом шансы на открытые отношения с миром, аутентичность и удовлетворенность жизнью. Можно утверждать, что столкновение со смертью в критической ситуации онкологического заболевания понижает

"страх страха" (ослабевают страхи)

и повышает терпимость к изменчивости жизни. Личность спокойно относится к тому что ожидания очень часто идут вразрез с реальными достижениями.

В четвертом параграфе данной главы дается сравнительный анализ общих и специфических особенностей отношения к жизни и смерти в различных критических ситуациях

Анализ общих тенденций в различных выборках позволяет говорить о том,

чго в критических ситуациях личность сталкивается с необходимостью

"инвентаризации" своих представлений о жизни и смерги Совладение с критической ситуацией может проходить двумя различными, но, тем не менее, связанными между собой путями, зависящими ог отношения личности к этой ситуации Нами выделены два таких отношения - "Критическая ситуация как возможность роста" и "Критическая ситуация как страдание".

В первом случае критическая ситуация воспринимается личностью как воз- можность более глубокого, аутентичного бытия и включает в себя такие компоненты: принятие судьбы, чувство онтологической защищенности, осмысленность жизни, ответственность, стремление к росту, принятие духовного и телесного аспекта своей личности, терпимость к изменчивости жизни, а также принятие чувств по отношению к смерти и веру в бессмертие души

Во втором варианте критическая ситуация воспринимается личностью как наказание или искупление и выражается в концентрации на своих страданиях

- болезнях, старости, страхов, зла, беспомощности и одиночества Такое отношение к жизни связано с представлениями о смерти как абсолютном конце и страхом по отношению к ней

Сравнительный анализ отношения к жизни и смерти в зависимости от крити- ческой ситуации показал, что значимые различия выборок связаны с особенностями мужской и женской психологии, а также с особенностями самих ситуаций

Женщины с онкологическим заболеванием в меньшей степени испытывают чувство онтологической защищенности, более склонны к принятию беспомощности и одиночества, но менее - к принятию ответственности и сексуальности; смысл жизни они видят в заботе о других, а по отношению к смерти чаще испытывают отрицательные чувства.

Военнослужащие отличаются от других выборок большим принятием жизни, отца, избеганием чувств по отношению к смерти, а также тенденцией видеть смысл жизни в ее насыщенности

Заключенные чаще, чем военнослужащие видят смысл жизни в росте и чаще,

чем онкологические больные верят в бессмертие души

Таким образом, мы видим, что отношение личности к жизни и смерти в раз- личных критических ситуациях связано с отношением к этой ситуации, ее характерными чертами, а также особенностями мужской и женской психологии

. В результате исследования мы пришли к следующим выводам:

1. Отношение к жизни и смерти предегавляет собой систему, основными эмоциональными и рациональными компонентами которой являются: степень принятия жизни и смерти, онтологическая защищенность, принятие себя, видение смысла, ответственность, стремление к росту, представление о смерти как переходе в другое состояние или как абсолютном конце.

2. Взаимосвязи эмоциональных и рациональных компонентов отношения к жизни и смерти обусловливают 8 жизненных стратегий совладения с критическими ситуациями: "Стремление к росту", "Поиск смысла жизни".

"Гедонизм", "Самоуничижение", "Любовь к жизни", "Страх перед жизнью",

"Страх изменений" и "Захват жизни'1 Стратегией, специфичной для заключенных, является "Гедонизм": для онкологических больных - "Страх перед жизнью", для военнослужащих - "Поиск смысла жизни" и ''Захват жизни".

3 Критические ситуации изменяют отношение личности к жизни и смерти. Направление этих изменений будег зависеть от возможности личности интегрировать психотравмирующий опыт, связанный с критической ситуацией, а также от отношения к самой ситуации.

4 Отношение личности к критической ситуации проявляется либо через по-

зитивное отношение к себе и идею трансцендентности собственной личности

(в данном случае критическая ситуация воспринимается как возможность роста), либо через концентрацию на собственных страданиях (в этом случае критическая ситуация воспринимается как наказание или искупление)

5. Специфические особенности отношения к жизни и смерти в зависимости от критической ситуации связаны с условиями этих ситуаций, а также с особенностями мужской и женской психологии. Так, заключенные в места лишения свободы отличаются появлением идеи собственной трансцендентности; участники боевых действий - стремлением максимально использовать жизнь и избежать чувств по отношению к смерти: онкологические больные женщины - сосредоточенностью на страданиях, заботой о близких и страхом смерти

6 Принятие смерти высыпает вероятным элементом личностного роста в кришческой ситуации.

Таким образом, поставленная цель достигнута, задачи исследования решены.

В заключении делается общий анализ полученных данных, выделяются ос- новные жизненные стратегии совладения с критическими ситуациями, намечаются перспективы дальнейшего исследования

По материалам исследования были опубликованы следующие работы: 1. Экзистенциальные аспекты переживаний при потере ребенка. Культура на защите детства. - СПБ.. Издательство РГ1ТУ им. А.И. Герцена, 1998. С. 36 -

38. (в соавт.;.

2 Психологическая помощь в острых кризисных ситуациях Научно- методическая конференция посвященная 190-летию СПГУВК / Тезисы докладов - СЛ16 1999 - С 262-264 (в соавт )

3 Ресурсы экзистенциального кризиса в местах лишения свободы Ананьев-

ские чтения - 1999 40-летие создания в Санкт - Петербургском

(Ленинградском) университете первой в стране лаборатории индлстриальной

(инженерной) психологии Тезисы научно-практической конференции 26-28

октября 1999 г Под ред А А Крылова - СПб СПБГУ 1999 -С 140-141

4 Страх изменений в процессе обучения психологическому консультированию Психолого-педагогические проблемы развития личности в современных УСЛОВИЯХ Тезисы докладов межвузовской научной конференции, Санкт-Петербург, 18-20 мая 1999 г - СПб Изд-во РГПУ им А И Герцена, 1999 - С 207 - 209

5 Психологические особенности адаптации заключенных к местам лишения свободы / Ананьевские чтения - 1999 40-летие создания в Санкт - Петербург- ском (Ленинградском) университете первой в стране лаборатории индустриаль-нои (инженерной) психологии Тезисы «алчно-практической конференции 26 -28 октября 1999 г Под ред А А Крылова - СПб СПБГУ,

1999 - С 148 - 149 (в соавт )

6 Психологические аспекты реадаптшдии лиц, освобождающихся из мест ли- шения свободы III Царскосельские чтения Научно-теоретическая межвузов- ская конференция с международным участием Вишняковские чтения "Непре- рывное педашгическое образование теория и практика" 16 апреля 1999 шла Т

5, СПб - Бокситогорск, ЛГОУ, 1999 - С 192 - 195 (в соавт )

7 Экзистенциальный кризис и ею ресурсы v заключенных (в печати)

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

БАКТЕРИОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Одним из тяжелых и опасных осложнений вторичного острого гнойного пиелонефрита, инструментальных исследований мочевой системы и оперативных вмешательств является бактериотоксический шок, который нередко приводит к летальному исходу. Летальность при бактериотоксическом шоке высока (40—70%) [Albu М. et а1., 1972, и др.]. Особенно высока летальность у больных сахарным диабетом. М. Н. Weil и соавт. (1964) из 692 больных, находившихся на лечении по поводу бактериемии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, у 169 наблюдали осложнения в виде гипотонии и бактериального шока. Наиболее часто шок возникал у пожилых лиц в результате инфицирования мочевых путей после катетеризации мочевого пузыря. Предрасполагающими моментами являлись сахарный диабет и хронический гепатит. Бактериотоксический шок был обусловлен в основном кишечной палочкой, обнаружение протея обозначало тяжелый прогноз.

По данным С. Blair и соавт. (1969), у 66% больных бактериотоксический шок был обусловлен грамотрицательными микроорганизмами. W. Н. Hall и D. Gold (1955) наблюдали возникновение коллапса у 32 из 100 больных сепсисом, из которых у 66% он был вызван грамотрицательной флорой. Н. Shubin и М. Н. Weil (1963) высеяли кишечную палочку у половины больных с бактериемией и у такого же числа больных, у которых бактериемия осложнилась шоком. При инфицировании протеем летальность была наибольшей. Анализ названных работ показывает, что в 2/3 случаев шок вызывается грамотрицательной ив 1/3— грамположительной флорой.

Однако и стафилококковая инфекция имеет значение в патогенезе шока. А. Я. Пытель и соавт. (1965) считают, что преобладание у урологических больных в случаях шока грамотрицательной флоры объясняется тем, что этот вид инфекции доминирует при заболевании мочевых путей.

Накопленный опыт позволяет в настоящее время диагностировать не только бактериотоксический шок, но и его продрому и в связи с этим предпринять необходимую терапию и тем самым избежать этого осложнения.

Механизм развития бактериотоксического шока и роль эндотоксина в его возникновении изучены недостаточно.

R. Oechslin и соавт. (1962) придают большое значение быстрому поступлению в ток крови грамотрицательной флоры. Возникновение шока они связывают с воздействием микробного эндотоксина, выделяющего полисахаридо-липопротеидный комплекс.

J. Fine (1964) выдвинул гипотезу о наличии септического компонента в случаях шока любого происхождения. Независимо от причины шок, если он длится достаточно долго, наряду с другими функциями организма нарушает и дезинтоксикационную функцию ретикулоэндотелиальной системы. В результате этого эндотоксины из кишечника или другого очага усиливают вазоконстрикцию с соответствующими вредными последствиями для кровотока. Н. S. Ruben-stein и соавт. (1962), используя иммунофлуоресценцию, обнаружили фиксацию эндотоксина в ретикулоэндотелиальной системе, стенках сосудов и высказали предположение, что периферический сосудистый коллапс при эндотоксемии связан с прямым воздействием на сосуды. М. Н. Weil и W. W. Srink (1958) доказали, что воздействие эндотоксина зависит от снижения объема крови, поступающей в правый желудочек, а не от нарушения сердечной деятельности.

С. Skinner и М. Hages (1965) в эксперименте на собаках с список 2м различных доз стафилококкового токсина показали, что он действует на сосуды почек, вызывая ишемию последних. Отмечено значительное снижение кровотока и клубочковой фильтрации. Функция почек резко ухудшается, вплоть до анурии. При гистологическом исследовании обнаруживался острый некроз канальцев. Авторы указывают, что реакция со стороны почек в опытах на животных аналогична наблюдаемой у больных септикопиемией. Отмечено, что возникновение бактериотоксического шока имеет место чаще у стариков, истощенных лиц и у больных в послеоперационном периоде. Предрасполагающую роль играют предшествующие заболевания печени, зачастую латентно протекающие и клинически выявляющиеся в связи с обострением патологического состояния либо в мочевых путях, либо в результате оперативного вмешательства.

По данным М. Derot и соавт. (1965), септицемия, исходящая из органов мочевой системы, способна осложняться желтухой в сочетании с тяжелой почечной недостаточностью.

Желтуха отражает локализацию септического процесса в печени. В то же время многие функциональные печеночные пробы бывают нормальными. Желтуха быстро исчезает после ликвидации септицемии. Острая почечная недостаточность у таких больных протекает тяжело. В этих случаях гепатонефрит возникает как следствие острого пиелонефрита, который может привести к гнойно-некротическому поражению почек. Однако чаще при гистологическом исследовании выявляется вторичная острая тубулоинтерстициальная нефропатия на почве бактериотоксического шока, реже единственным поражением, обнаруживаемым при пункционной биопсии почки, оказывается диффузный интерстициальный отек, в возникновении которого играет роль не прямое воздействие инфекции на почечную паренхиму, а проявление токсино-инфекционного шока, влияние бактериальных эндотоксинов. Интенсивность почечных поражений пропорциональна тяжести шока.

В настоящее время нельзя изолированно рассматривать изменения в каком-либо органе или системе, возникающие при бактериотоксическом шоке, при котором на первый план выступают сосудистые нарушения и которые в дальнейшем определяют изменения в жизненно важных органах.

Ю.А.Пытель (1967) обнаружил у больных острым пиелонефритом , осложненным бактериотоксическим шоком, большие изменения в белковом балансе организма с одновременной аллергизацией его, о чем говорит гиперглобулинемия, особенно увеличение у-глобулиновой фракции, эозинофилия. Гектическая лихорадка, потрясающий озноб, проливной пот вызывают значительные энергетические расходы в организме, в первую очередь в результате потери альбуминов, что приводит к гипо- и диспротеинемии за счет возрастания грубодисперсных фракций. Наряду с этим происходит нарушение водно-электролитного баланса и равновесия между вне- и внутриклеточными секторами. Помимо этих нарушений, быстро возникают расстройства кислотно-щелочного состояния.

Одновременно с патологическими изменениями в почках и печени, наблюдаемыми при бактериотоксическом шоке, развивается легочная недостаточность. В связи с возникающей при шоке гипоксией легочной ткани происходит нарушение активности альвеолярных мембран, поэтому кислород воздуха не может быть утилизирован в достаточном количестве.

Анорексия церебрального дыхательного центра приводит к гипервентиляции. До тех пор, пока сохраняется дыхательный алкалоз, не происходит заметных сдвигов рН и тем самым компенсируется метаболический ацидоз, В генезе прогрессирования легочной недостаточности определенная роль принадлежит интраваскулярной коагуляции (Harrison J. A. et a!., 1971; Robb G. et al„ 1972], которая лишает альвеолы активности, а высвобождающийся из капилляров гистамин ведет к спазму бронхов, усугубляя легочную недостаточность.

Нарушение кровообращения в системе бронхиальных артерий и вен, увеличенная проницаемость капилляров за счет воздействия эндотоксинов, флебостаз вызывают интерстициальный отек легких по типу водяного легкого с той лишь разницей, что при шоке наблюдается гиповолемия, а при острой почечной недостаточности гиперволемия. Интерстициальный отек легких довершает картину уже существующей респираторной недостаточности. Именно в этой фазе дыхательный алкалоз сменяется ацидозом. Степень легочной недостаточности при бактериотоксическом шоке находится в прямой зависимости от функционального состояния почек как органа гомеостаза. Возрастающая при бактериотоксическом шоке нефропатия способствует развитию метаболического ацидоза, так как почка при воздействии эндотоксинов не в состоянии поддерживать кислотнощелочное состояние. Токсические продукты метаболизма отрицательно воздействуют на легкие, усугубляя их недостаточность. В результате этого легкие не в состоянии даже в условиях гипервентиляции ликвидировать ацидоз, а почки при гипоксии все более теряют способность поддерживать постоянство кислотно-щелочного баланса.

На фоне эндотоксемии возникает недостаточность миокарда. Сердечная недостаточность сопровождается повышением венозного давления на фоне артериальной гипотонии и прогрессирующего падения сердечного выброса. При бактериотоксическом шоке необходимо учитывать возможность различных механизмов, вызывающих артериальную гипотонию. При действии эндотоксинов грамотрицательной флоры артериальная гипотония возникает за счет резкого уменьшения сердечного выброса. В пользу этого говорит сохранность периферического артериального сопротивления. При эндотоксемии, обусловленной грамположительной флорой, несмотря на снижение артериального давления, сердечный выброс не уменьшается, так как в этих случаях гипотония развивается вследствие снижения периферического артериального сопротивления и расширения артерий. Шок на фоне сниженного сердечного выброса приводит к летальному исходу в 75%, а при нормальном или высоком —в 15% случаев. В условиях гипоксии, которая весьма выражена при бактериотоксическом шоке, нарушается процесс превращения лактата в пируват. Повышение при этом уровня молочной кислоты в сыворотке крови способствует прогрессированию ацидоза [Enrico М. et а1., 1970, и др.]. При бактериотоксическом шоке резко снижается крово-ток в головном мозге, что проявляется апатией, ступором и комой.

В поздних стадиях шока возможны желудочно-кишечные кровотечения, в патогенезе которых основное место принадлежит интраваскулярным тромбозам, чему способствуют внеклеточная гиповолемия, увеличение гематокрита, нарушение системы коагуляции крови [Pichimayr С., 1972] на фоне тяжелой эндотоксинемии. В результате этого образуются инфаркты в слизистой и подслизистой оболочках гастродуоденальной зоны, которые в дальнейшем подвергаются аутолизу вследствие высокой ферментативной активности желудочного и дуоденального содержимого. Возникшие при этом острые язвы и являются источником геморрагии. Не следует забывать, что одной из причин желудочно-кишечного кровотечения могут быть тромбоцитопения и капилляротоксикоз, которые нередко наблюдаются при бактериотоксическом шоке lLucasW.E., KitzmillerJ.L., 1972].

В условиях внеклеточной гипогидратации при бактериотоксическом шоке возникает олигурия, которая может быть обусловлена влиянием антидиуретического гормона и низким артериальным давлением. В дальнейшем при артериальной гипотонии и гипоксии наступают анатомические изменения в почках, главным образом в терминальном отделе нефрона [ПытельА.Я. и др., 1965]. Это в свою очередь нарушает водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние. Таким образом, при бактериотоксическом шоке происходят предельно тяжелые нарушения практически во всех органах и системах организма, что создает крайне тяжелые условия для терапии больных, у которых имеет место это осложнение.

Следует учитывать, что у больных острым гнойным пиелонефритом бактериотоксический шок протекает более тяжело,так как функции почек, изменившихся под влиянием эндотоксемии, заметно нарушены в результате гнойно-воспалительного процесса. Видимо, этим следует объяснить быстрое развитие метаболического ацидоза у больных острым гнойным пиелонефритом. Течение бактериотоксического шока усугубляется и тем, что в условиях гипоксии происходят тяжелые интрацеллюлярные нарушения. В результате нарушения клеток и последующего нарушения вне- и внутриклеточного баланса калия и натрия возникает дефицит АТФ. Быстрота развития бактериотоксического шока во многом определяется состоянием ретикулоэндотелиальной системы и ее способностью нейтрализовать поступившие в кровь эндотоксины. Именно этим определяется продрома шока и быстрота его развития у лиц, страдающих заболеванием почек, печени, сахарным диабетом и другими процессами, при которых наиболее рано нарушается ретикулоэндотелиальная система и гомеостаз. У таких больных эндотоксины наиболее рано воздействуют на вазоконстрикторы, вызывая тем самым артериальную гипотонию, вплоть до коллапса.

Патогенез бактериотоксического шока обусловлен накоплением в чашечно-лоханочной системе эндотоксинов, которые благодаря лоханочно-почечным рефлюксам, в частности пиеловенозным, поступают непосредственно в кровь. При длительной окклюзии мочевых путей, которая играет ведущую роль в развитии острого гнойного пиелонефрита, в месте бывшего форникального рефлюкса формируется каликовенозный шунт. Именно через него моча, содержащая флору, эндотоксины, гной, легко проникает в ток крови при малейшем повышении внутрилоханочного давления. Это обусловливает бактериемию и токсемию, следствиям которых являются озноб, гипертермия, интоксикация.

Тяжесть бактериотоксического шока зависит от количества и токсичности эндотоксинов, поступающих в ток крови из гнойного очага IDeidichenK., 1972], с одной стороны, и снижения дезинтоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы — с другой. Большое количество эндотоксинов, поступающих в ток крови, часто образуется в результате применения неоправданной противовоспалительной терапии больных острым пиелонефритом без восстановления пассажа мочи. Количество эндотоксинов, накапливаемых в чашечно-лоханочной системе, во многом обусловливается характером применяемых препаратов: чем большим бактерицидным действием обладают медикаменты, тем больше из оболочки погибших микробов высвобождается эндотоксинов, которые затем за счет пиеловенозных рефлюксов и каликовенозных шунтов поступают в ток крови, создавая эндотоксинемию. Иначе говоря, в патогенезе бактериотоксического шока определенную роль играют ятроген-ные моменты.

Однако тяжесть бактериотоксического шока определяется не только количеством эндотоксина, поступившего в ток крови, но и его биологическими особенностями. Так, эндотоксины грамотрицательной флоры оказывают более сильное действие, в частности снижают сердечный выброс и периферический кровоток на фоне увеличения периферического артериального сопротивления. Подтверждением значения роли лоханочно-почечных рефлюксов при вторичном пиелонефрите в развитии бактериотоксического шока является обнаружение в момент озноба и. тотчас после него бактериемии и азотемии у этих больных.

Азотемия (9,9—13,3 ммоль/л 60—80 мг% и более мочевины в сыворотке крови) при окклюзионных процессах в верхних мочевых путях есть не что иное, как проникновение мочи из чашечно-лоханочной системы в ток крови благодаря форникальным рефлюксам, что наблюдается не только при вторичном пиелонефрите, но и при почечной колике. Это мнение подтверждается тем, что все остальные показатели суммарной функции почек остаются нормальными и после восстановления пассажа мочи из почки содержание азотистых шлаков в крови очень быстро нормализуется. Развитию азотемии у больных острым гнойным пиелонефритом способствует также бурно протекающий распад белков. Увеличение уровня мочевины в крови у этих больных имеет большую диагностическую и прогностическую ценность. Она указывает на продолжающееся нарушение пассажа мочи из почки, существование лоханочно-почечных рефлюксов и возможность развития бактериотоксического шока. Бактериотоксический шок может возникнуть после любой урологической манипуляции, включая катетеризацию мочевого пузыря резиновым катетером. По данным Н. Shubin и М. Weil (1973), у 40% больных бактериемия появилась после инструментального исследования мочевых путей и у 40% — после оперативного вмешательства на органах таза и промежности. У 25% больных с бактериемией, вызванной грамотрицательной флорой, развился шок. М. Н. Weil и соавт. (1964) наблюдали возникновение шока у 1/3 больных после инструментального урологического исследования в поликлинических условиях. C.lversen (1965) у 52 из 76 больных со стриктурой уретры, которым проводили бужирование и устанавливали постоянный катетер возрастающего диаметра, отметил повышение температуры тела, ау16%— симптомы септицемии.

Клинические наблюдения показывают, что частота этого осложнения зависит от сложности и длительности манипуляций. Оно значительно чаще возникает у больных с аденомой простаты после цистоскопии, ретроградной пиелографии, особенно двусторонней. Различные инструментальные исследования у одних больных проходят без осложнений даже при наличии инфекции в мочевых путях, у других —вызывают бурную температурную реакцию с ознобом при соблюдении правил асептики и отсутствии технических погрешностей. Таким образом, в возникновении шока, по-видимому, играют роль не столько инфекция и травма слизистой оболочки уретры или верхних мочевых путей, сколько уретровенозные и лоханочно-почечные рефлюксы. Этим объясняются тяжелые осложнения после ретроградной пиелографии, произведенной под значительным давлением, и двусторонней одномоментной ретроградной пиелографии.

А.Я.Пытель и соавт. (1965) у урологических больных различают четыре формы бактериотоксического шока.

Стертая форма, характеризующаяся возникновением данного осложнения в первые сутки, ознобом с повышением температуры тела и умеренным падением артериального давления. Основное внимание при этой форме должно быть уделено борьбе с инфекцией. Большое значение имеет обеспечение хорошего дренирования мочи при нарушении проходимости верхних или нижних мочевых путей.

Ранняя форма, наступающая либо в первые часы, либо в течение 1-х суток. Первым ее проявлением служит потрясающий озноб или коллапс. Основное внимание следует уделять выведению больного из коллапса.

Бактериотоксический шок, возникающий после промежуточного этапа, для которого характерны фиксация инфекции в легких (пневмония), почках (пиелонефрит), придатке яичка. Бактериотоксический шок наступает на фоне этого очага инфекции, но связан с первоначальной причиной —инструментальным исследованием или оперативным вмешательством. В первую очередь необходимо принять все меры для выведения больного из шокового состояния.

Поздний бактериотоксический шок, наступающий в финальной стадии тяжело протекающего сепсиса. Прогноз при этой форме чрезвычайно тяжелый.

На основании гемодинамических нарушений S. Blair и соавт. (1969)различают четыре стадии тока. Компенсаторная стадия выражается в умеренных гемодинамических изменениях и минимальных метаболических нарушениях. Последние могут отсутствовать. Прогноз благоприятный. Стадия ранней декомпенсации характеризуется постепенным ухудшением гемодинамических показателей и более глубоким проявлением нарушений метаболизма. Прогноз становится неблагоприятным. Своевременно распознать это состояние очень важно, поскольку целенаправленное лечение еще может спасти жизнь больного. В стадии поздней декомпенсации и рефлекторного шока прогноз плохой. Комплекс мероприятий должен включать оперативное вмешательство с целью устранения источника бактериемии, введение жидкости, кортикостероидов, антибактериальную терапию, частые контрольные посевы крови и мочи.

В клинической картине бактериотоксического шока мы различаем две фазы: продромальную, связанную с поступлением в ток крови мочи с эндотоксинами, что проявляется потрясающим ознобом, гипертермией, проливным потом, головной болью и другими признаками интоксикации, и шоковую, обусловленную тяжелой эндотоксемией, угнетением антитоксических функций организма и резким снижением защитных механизмов и нарушением гомеостаза.

Иногда шоковой фазе не предшествуют такие яркие клинические проявления, как высокая температура тела, потрясающий озноб и др. Коллапс возникает спустя несколько часов после почечной колики, которая не сопровождалась повышением температуры тела. Такая не совсем обычная клиническая картина продромальной фазы бактериотоксического шока чаще наблюдается при длительно существующем хроническом пиелонефрите, который осложнился острой окклюзией верхних мочевых путей. Отсутствие температурной реакции в продромальной стадии шока, с нашей точки зрения, есть проявление анергии в результате длительной гнойной интоксикации. Подобные атипические проявления продромальной фазы бактериотоксического шока чаще наблюдаются при заболеваниях печени, сахарном диабете.

Приведенные данные заставляют, с одной стороны, особенно внимательно относиться к этой категории больных, если у них возникают гнойно-воспалительные процессы в почках, с другой — пересмотреть отношение к такому патологическому состоянию, как почечная колика. Именно почечная колика у тяжелых ослабленных больных нередко является первопричиной гнойного пиелонефрита и одного из самых тяжелых его осложнений — бактериотоксического шока.

Перед клиницистами возникает важная задача — своевременно распознать продромальную фазу бактериотоксического шока, когда терапия наиболее эффективна и является своеобразной профилактикой шоковой фазы.

Симптомы бактериртоксического шока появляются через 3—18 ч после инструментального исследования. Клиническая картина характеризуется ознобом, который сменяется повышением температуры тела до 40 ° С и более. Через несколько часов горячая сухая кожа становится липкой и холодной, отмечаются значительная одышка, цианоз, рвота, жидкий стул, нарушение психики, повышается лейкоцитоз крови со значительным нейтрофилезом.


Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 17 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Отношение к жизни и смерти в критических жизненных ситуациях| Идентификационный номер налогоплательщика

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2018 год. (0.057 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав