Читайте также:
|
87. ИГРА У (Прислал Алексей)
На природе или даче во времена пива и мяса (подвергающегося кулинарной обработке) хороша игра под названием "У". Правила очень просты. Все становятся в круг. Кто-то первый показывает пальцем (хоть это и не прилично) на игрока из круга с криком "У". Указанный игрок должен поднять вверх руки, сжать кулаки и немного согнуть их в локтях (типа культурист показывает бицепсы); по одному игроку с каждой из сторон от выбранного игрока (назовем его "культурист") должны сделать следующие движения: одна рука на пояс (та, которая к "культуристу"), а вторая поднимается вверх, но не сгибается в локте, туловище наклоняется к "культуристу". Все эти движения сопровождаются криками "У" (типа и игра так называется). Кто "тормознул" или проворонил, или выгнулся не в ту сторону, или две руки вместо одной поднял - выбывают. И так до двух человек. Очень весело. Победителям обычно ставится добавка мяса, пива и гарантируется сигаретка утром!!!
88. ПРИНЦЕССА НА ГОРОШИНЕ (Прислала Татьяна)
В игре участвуют только женщины. Нужно поставить в ряд табуретки (или стулья без мягкой обивки) по количеству предполагаемых участниц (лучше всего 3-4). На каждую табуретку кладется определенное количество круглых карамелек (бывают такие конфетки, по форме - маленькие колобки), можно пуговицы на ножке (желательно покрупнее). Например, на первую табуретку - 3 конфеты, на вторую - 2, на третью - 4. Сверху табуретки накрываются непрозрачными полиэтиленовыми пакетами. Приготовления закончены. Вызываются желающие. Их рассаживают на табуретки. Включается музыка. Обычно мы включаем для этого конкурса песню "Подвигай попой". И так, танцуя, сидя на табуретке, участницы должны определить сколько под ними конфет. Победит тот, кто быстрее и правильнее это сделает.
89. ДОМИНУШКИ (Прислал Влад)
Привет, Наталья!!! Игрушка кажется очень простой, но попробуйте сделать то же самое в хмельном состоянии!!! Смысл: берется набор домино, и строятся домики (из расчета парности, т.е. 2 надо положить вертикально, затем 2 горизонтально). На ком домик рушится, тот выпивает штрафную... (пиво, водка, ликер и т.д.) Советую начинать играть уже после небольшого возлияния согревающего (домик рушится тогда быстрее). Чем хмельнее народ, тем больше он прется, и тем быстрее ломается домик. Кто совсем "готов", тот выбывает. Можно заменить картами, но тогда через 30 минут все будут лежать.
P.S. У народа иногда домик уже на первой рушился!
90. МАФИЯ (Прислал Макс)
Привет, Наталья! Вспомнилась мне еще одна игра, "Мафия" называется.. Все рассаживаются кружком, но не вплотную друг к другу. Выбирается один ведущий. Далее игроки тянут жребий, организованный ведущим. По результатам определяется один (1) комиссар Каттани, несколько мафиози (их ненамного меньше половины играющих) и добропорядочные граждане, коих большинство. Результаты жребия, т.е. кто кем оказался, необходимо сохранять в тайне;)) Далее начинаются будни. Сначала день. Все сидят с открытыми глазами (;))), пытаются угадать, кто же из них мафиози. Если кто-то признан таковым единогласным решением, то тут же приводится в исполнение вышка;)) - человек выбывает из игры. Если консенсуса нет, то просто наступает ночь. НОЧЬ. Все закрывают глаза. Затем ведущий объявляет о выходе мафии. Оставшиеся в живых мафиози открывают глаза и знаками (не голосом!) решают, кого они грохнут сегодня.. Закрывают глаза. Далее выход комиссара Каттани. Он прикидывает, кто же может быть мафией. Если угадал, то одним мафиози становится меньше, если нет, то выходит осечка. Далее снова начинается день. Игра ведется до полной победы честных граждан или мафии. Замечания: комиссар Каттани - вполне добропорядочный гражданин, т.е. может быть казнен общим собранием или убит мафией. По ходу игры ведущий комментирует происходящее, сохраняя анонимность действующих лиц.
91. СТРЕЛЫ АМУРА (Прислала Лика)
Покупается большая рогатка (размером со взрослую ладонь), умельцам можно порекомендовать сделать самим. Надувные шарики в виде сердца надуваются слегка, так, что-бы помещались в рогатку. "Ангел любви" должен поразить свою Избранницу "стрелой Амура" в сердце, с первого раза это бывает редко, так как Избранница находится на некотором расстоянии. Места, в которые попадают шарики, необходимо целовать. Игра ведется до тех пор, пока "Амур" не попадет в сердце. Особенно интересно, когда несколько мужчин, вооруженных рогатками, пытаются поразить сердце одной Избранницы.
92. ЛОЖКА (Прислал Дмитрий)
В игре участвуют пары (мужчина, женщина), мужчина (желательно) должен быть в просторных брюках. Женщинам выдаются чайные ложечки, они их продевают в штанину мужчины снизу. Цель игры - быстрее всех достать ложку из-за верхнего края брюк. Рубашки, футболки и прочая одежда, надетая выше пояса, должна быть заправлена в брюки.
93. СНАЙПЕР (Прислал Андрей)
Игра заключается в следующем. Для участия в игре приглашаются 3-4 мужчины. Для проведения игры требуются пустые пивные бутылки 0,5 л. в количестве по числу играющих. Участникам привязывают на пояс свежую морковку таким образом, чтобы она свисала спереди на уровне колен. По команде мужчины наперегонки должны попасть морковкой в горлышко бутылки таким образом, чтобы потом поднять бутылку на веревке, за которую привязана морковка. (В основном побеждают мужчины старшего возраста!)
94. ЭЛЕКТРИЧКА (Прислал Paul)
Берется бутылка водки и расписание электричек. Ведущий объявляет: "Следующая станция - Ланская" (к примеру). Все выпивают по рюмке. Далее - "Следующая станция - Удельная". Все выпивают еще по рюмке. Постепенно участники "сходят" с маршрута, а выигрывает тот, кто дальше уедет...
95. ПИОНЕРСКИЕ ПИЛОТКИ (Прислал Oleg)
Для всех участников из газеты делаются пилотки и одна подставочка для сырого яйца, которая должна вместе с яйцом прятаться под любую из пилоток. Ведущий уводит одного из участников (стукача) в другую комнату. Любым известным способом выбирается жертва, у которой на голове под пилоткой будет яйцо. Входит стукач. Его задача стукнуть одного человека по пилотке. Если у этого человека яйца под пилоткой не было стукач, садится на его место, а тот выходит в другую комнату. После чего все повторяется.
96. НАКЛЕЙКИ (Прислал Валерий)
Наклейки (обычно 5-10 штук) наклеиваются в различные места (обычно на руку, на шею, за ухо, на щеку, на губы, а иногда и на язык:-)).Партнер(-ша) должен(-а) аккуратно сорвать эту наклейку своим ртом, зубами, языком и ничем другим не касаясь к ней (к наклейке). Наклейка должно быть не слишком липкой!
"Язык жестов..."
Викторина.
(Сборник "Чем развлечь гостей", выпуск 18, стр. 16.)
Ведущий: Сколько языков вы знаете? Вы даже не догадываетесь о том, что кроме этого знаете еще один язык. И это - язык жестов. Только что вы пользовались этим языком (пожали плечами, выразили удивление, замотали головой). В Колумбии даже составлен специальный словарь, где поясняются 2000 жестов. Многие жесты пришли к нам из глубокой древности и имеют свою историю. Большой палец, поднятый вверх или опущенный вниз, как знак одобрения или неодобрения был известен еще древним римлянам: так после окончания поединка император давал знать - оставляет ли он жизнь гладиаторам или нет. Есть жесты, которые стали международными и понятными всем, но некоторые жесты оного народа могут быть непонятны другому народу. На нашем древе любознательности - жесты-картинки. Я задаю вопрос и называю 3 варианта страны.
1. Когда мы здороваемся, то пожимаем друг другу руки. Этот жест сейчас понятен всем. Хотя в этой стране, в старые времена здороваясь, пожимали руки самим себе. В наши дни оратор этим жестом приветствует слушателей.
Страны: Корея, Китай (+), Эфиопия.
2. Если вы попадете в эту страну и встречный прохожий покажет вам язык - не огорчайтесь. Это будет означать - "Я ничего не замышляю против тебя. Будь спокоен!". Но для других народов этот жест оскорбителен.
Страны: Египет, Сирия, Тибет (+).
3. Если житель этой страны указательным пальцем левой руки оттянет нижнее веко, это будет означать "Осторожно!".
Страны: Италия или Испания (+), Мексика, Австралия.
4. Представители некоторых народов этой страны в знак приветствия передают тыкву. Держат ее в правой руке, а левой поддерживают правый локоть. Это знак глубокого уважения.
Страны: Турция, Африка (+), Греция.
5. В этой стране изображение пальцем языка змеи означает, что "Ты - лжец!".
Страны: Аргентина, Индия (+), Болгария.
6. Выражая восхищение, мы хлопаем в ладоши. А в этой стране, восторгаясь чем-то, возьмутся за мочку уха.
Страны: Бразилия (+), Германия, Англия.
7. А здесь, приветствуя друг руга, трутся носами.
Это: Эскимосы, Латиноамериканцы, Лапланцы (+).
8. Для того, чтобы выразить знак восхищения, жители этой страны сложат три пальца, прижмут их к губам и воспроизведут звук поцелуя.
Страны: Испания или Мексика (+), Ангола, Египет.
9. В этой стране жест приветствия напоминает отдачу чести - ладонь прикладывают ко лбу.
Страны: Дания, Египет (+), Вьетнам.
10. Ну что ж, настала пора прощаться. Русские на прощанье машут кистью руки сверху вниз. Но латиноамериканец воспринял бы это как жест приглашения. А вот жители этих островов на прощанье подносят ладонь знакомого к своим губам и тихонько дуют на нее.
Страны: Гавайские острова, Андаманские острова (+), Канарские острова.
Невротические расстройства
доц. В. П. Колосов
Лекция 25 апреля 2001 года
Тема нашей сегодняшней встречи ¾ неврозы: то чего нет. Если мы откроем МКБ-10, то увидим, что слова этого там не существует, его нет совсем. Но мы продолжаем пользоваться этой терминологией, а, с точки зрения формального подхода, никаких неврозов, конечно же, нет. Наверное, это правильно. Мы прекрасно помним, что любая нозология должна включать в себя: этиологию, т.е. четко очерченную причину данного заболевания; патогенез, т.е. определенную последовательную смену клинических симптомов; пусть здесь есть масса нюансов, но есть и определенная закономерность и исход. И отсюда, что главное в медицине, ¾ постановка диагноза и правильный выбор тактики лечения. Постольку- поскольку никаким из этих критериев неврозы в старом понимании (МКБ-9) не отвечали, то американские психиатры, прежде всего из конструкции DSM, по согласованию с международным психиатрическим сообществом, решили это понятие исключить. И исключили. Они много что исключили, много что включили в МКБ-10, но мы должны принять это, ибо мы сейчас живем и работаем по МКБ-10, по квалификационной рубрике, где неврозов нет. Многого в этой рубрике нет. Нет понятий «эндогенная» и «психогенная» депрессии. То, с чем мы постоянно работаем, постоянно сталкиваемся в психотерапии... И тоже это, наверное, правильно, по тем же самым причинам, о которых я сказал: неясна этиологическая причина депрессии, до сих пор, очень разнообразные течения и исходы, соответственно. Классика современной клиники депрессий, которые нельзя оторвать от невротических расстройств (я имею в виду допсихотические депрессии, конечно), говорит о том, что на 70 % сегодняшние депрессии, по данным ВОЗ, имеют тенденцию к затяжному, пролонгированному, многолетнему течению, т.е. депрессия превратилась в своеобразное хроническое заболевание, вроде холицистита с камнями или что-нибудь в этом роде. Вот что такое депрессия сегодня. И депрессия в наше время ¾ это хроническая затяжная депрессия, со сложной полиморфной картиной, с огромным количеством разного рода масок этой депрессии. Все депрессии крайне резистентны к любым видам терапии. Говорить о том, что такие затяжные формы депрессии психогенны или эндогенны, ¾ просто смешно. Конечно, пусковой механизм чаще всего психогенный. Но почему депрессия затягивается, почему она не лечится, почему никакие подходы: ни психотерапевтические, ни лекарственные, не оказывают какого-то радикального влияния именно сегодня, сейчас, ¾ остается загадкой. Такой картины не было 30 лет назад, все было совершенно по-другому. Считалось в тот период, что 65-70 % всех депрессий после лечения, предположим, трициклическими антидепрессантами дают стойкие хорошие ремиссии. Этим подчеркивался всегда эндогенный механизм депрессии, а теперь она стала больше психогенной. А эффективность терапии снизилась, как будто бы депрессия стала результатом хронической психогенной ситуации, которая постоянно давит на человека и сохраняет этот депрессивный радикал. Такое вроде бы создается впечатление, потому что большинство эндогенных депрессий ¾ это циклы, циклы течения. А при дистимическом расстройстве, по МКБ-10, цикличность нечетко обозначена: ремиссий практически нет. Не менее двух лет с момента постановки диагноза «дистимия» тянется монотонно эта депрессия, с элементами апатии, вегетативной нестабильности, ипохондрическим уходом в болезнь, постепенной десоциализацией личности, т.е. структура самой депрессии, мало того, что стала атипичной, вообще стала другой. Повторяю, причин этому множество (просто депрессия в этом смысле довольно любопытная модель), но, возможно, это связано с резким снижением иммунного статуса гигантских масс населения так называемого цивилизованного мира (с некоторой долей условности мы можем и себя причислять к этому цивилизованному миру). Но вот сексопатологи в своих исследованиях дают такие интересные цифры: уровень репродуктивной способности мужчин в Москве за последние 25 лет упал в три раза. С чего бы ему падать? Но это факт, это действительно так. Поэтому дети не рождаются не только потому, что люди не верят в будущее и трудно воспитывать детей, но и, как показывают сексологические исследования, просто возможности нет, прежде всего со стороны мужской половины населения. Безусловно, это отдельный фактор, но он является показателем глобальной картины, которая отражается и в депрессиях, как в главном заболевании современной психиатрии (а депрессия на всех последних психиатрических съездах постулируется как основное заболевание, на что нацелена современная психиатрия и психотерапия тоже, как часть психиатрии). Такое же положение с заболеваниями, которые мы раньше называли неврозами: та же тенденция к хронизации, та же тенденция к сложной картине, та же тенденция к обязательному аффективному компоненту в этой картине неврозов. Очень редко сегодня мы видим тревожные расстройства, в чистом виде. Может быть, поначалу и звучит тревога, а потом она обрастает какими-то дополнительными симптомами, дополнительными факторами. И с этим приходится считаться.
Это общая позиция. Традиционно, из старых названий, как мы помним, осталось только одно ¾ неврастения. В силу традиции, оставлена неврастения в качестве невротического нарушения, невротического расстройства. Все остальные поменяли свои основные названия и, в какой-то степени, появилось искусственное разделение, когда невротические и преимущественно тревожные расстройства ¾ в одной рубрике (F.40), а, допустим, аффективные расстройства ¾ в другой. Вроде бы они разделены, хотя, конечно, существуют и тревожно-депрессивные расстройства в этой рубрике (там представлена тревога с депрессией, и тревога как компонент депрессии), но их почему-то искусственно разделили, хотя любой врач, любой психотерапевт прекрасно знают, что это ¾ две стороны одной медали, что эти симптомы идут параллельно, рядом, дополняют друг друга; а с точки зрения этой классификации они являются как бы коморбидными: два параллельно существующих заболевания, два параллельно существующих состояния. Это, конечно, одно состояние. А поскольку мы пользуемся такой классификацией, давайте ее кратко разберем, и потом уже подумаем, какие методы (психотерапевтические, лекарственные) наиболее приемлемы для лечения этих состояний, т.е. разных невротических нарушений.
Вначале несколько слов о лекарствах. Я сознательно меняю график своего выступления просто потому, что бывают ситуации, которые всем нелишне было бы знать. Проблем с лекарствами много, лекарства разные; вы постоянно имеете дело с фармакологическими фирмами, которые предлагают одни препараты, другие препараты. Но есть несколько проблем с современными лекарствами. Проблемы следующие, например, проблемы с препаратами, оказывающими воздействие на психическую сферу, т.е. с наркотиками. Какая сейчас ситуация с наркотиками? Считается (так говорят работники МВД, которые озвучивали эту информацию на последней конференции в ЮАО), что в героине, распространяемом в Москве, настоящих компонентов героина не больше 30%, даже у самых «приличных» наркодилеров (условно, конечно; ничего там приличного нет). В основном процент колеблется от 15 до 20 в этом буром порошке, в этой дозе, в этом героиновом чеке. А что ж там еще, как вы думаете?… Больше всего добавляется галоперидол. Плюс бензодиазепины и, конечно, любимый народом фенозепам.
Реплика из зала: А сколько галоперидола добавляют? Ведь он же дает побочные эффекты… Меня просто удивляет, как они могут вообще… (смех в зале)
В.П. ¾ А от чего же наркоман умирает? Да можно употреблять дозы героина в 10-20 раз превышающие допустимые. Героин сам по себе не слишком токсичное вещество, он не вызывает такого тяжелого отравления в средних дозах. А галоперидол может быть просроченным, старым… Современный наркоман нафарширован психотропными препаратами внутривенно, и из-за этого зависимость, которая формируется у них, не становится менее тяжелой. В наркомании есть чисто психологический фактор: он кольнул и знает ¾ будет приход, он ждет его, возникает синдром ожидания. И, фактически, может быть это обстоятельство, может быть то, как он предварительно «мутит», как наркоманы говорят, т.е. находится в поиске наркотика, стимулирует на специфическую реакцию после инъекции. И эта специфика реакции наркомана остается, как не странно, в таких мизерных дозах героина, достаточно тяжелой, выраженной, острой, и, конечно, несущей огромное количество побочных реакций. И это «забавное» сочетание (героин ¾ галоперидол) дает тяжелые осложнения с точки зрения воздействия на дыхательные центры. Вот такая странная лекарственная проблема сейчас. А если исходить из того, что официально зарегистрированных наркоманов у нас насчитывается 300 000 (по последним данным)…; а если считать при этом, что количество незарегистрированных в 10 раз превышает количество зарегистрированных, то вы видите, какая это проблема.
Это что касается препаратов. Я говорю это с одной единственной целью: страна нафарширована лекарствами, даже те же наркоманы напичканы психотропными препаратами, и яростная активность фармакологических фирм, которые, буквально, напичкивают страну препаратами, не имеет никаких преград и внутренних ограничений. Есть очень простая арифметика, касающаяся фармакологических фирм. Эта арифметика следующая: если принимать во внимание доходы фармакологических фирм, которые производят психотропные препараты за 1, то в любых других группах препаратов, например, кардиогенных или онкологических, чрезвычайно дорогостоящих в производстве, цифры уже будут на уровне 0.4, 0.3, 0.2. На сегодняшний день фармакологические фирмы, производящие психотропные препараты ¾ чрезвычайно мощная и эффективная индустрия получения денег у огромных масс населения. Это чрезвычайно доходная статья; сегодня считается, что доходы фармакологических фирм уступают только доходам нелегального бизнеса: от наркотиков, от продаж оружия и т.п., настолько они высоки. А еще товарищ К. Маркс говорил, что нет такого преступления, на которое бы не пошел капиталист, если его доходы превысят 20, 30, 40 %. Фармакологические фирмы получают гораздо большие доходы, потому что большая часть населения западного мира, той же Европы, той же Америки, при всем том, что они крайне озабочены состоянием своего здоровья, уже сейчас сидит на таблетках. В европейской стране считается нормальным, что человек пьет снотворное на ночь. А зачем мучиться? Просто проглотил, и ¾ глубокий полноценный сон, не надо ни о чем задумываться… Вот у нас в аптеках продается имован. Может быть кто-то из вас участвовал в апробации этого препарата… Было несколько его апробаций в московских клиниках. Так вот, на сегодня многие фирмы, которые поставляют имован к нам, в этот бензодиазепин добавляют небольшие дозы барбитуратов, и во многие транквилизаторы они добавляются. Сочетанное действие довольно своеобразное, и зависимость от имована вполне сопоставима с зависимостью от героина. Ломка от имована ¾ жесточайшая. У меня было несколько пациентов, один за другим, которые через реанимацию выходили из этой ломки, насколько она тяжела. У меня был пациент, который принимал в день 14 таблеток имована. Это не так еще много, бывает и больше. И он не мог от них отказаться. Выводить его было страшно тяжело: С реанимацией вытаскивали, с проблемами. Такая абстиненция. Я думаю, причина состоит не только в имоване, а в том, что препараты часто не качественные. Как-то по телевидению проскочила информация, что появились сорта пива (в частности, «Балтика», №4) очень крутые. Что такое «пиво»? Когда кто-то выпивает бутылку пива, беззастенчиво рекламируемого у нас по телевидению (вы видели эти безумные рекламные ролики), он ждет определенного эффекта, как наркоман ждет прихода наркотика. И вдруг его «бьет» по голове, круто, эта бутылка пива. Он чувствует: выраженное опьянение больше, чем ожидаемое. И высота этого уровня у него закрепляется: «Ух ты, клевое пиво, классная штука!» А что эти петербуржцы, производители этого пива, делали? Они добавляли хороший чистый спирт, но градусы пива повышались до 8, приближаясь к вину. И покупка пива «Балтика» сразу возросла. В итоге, попались на этом деле: нарушение технологии, хотя ничего вредного в этом нет. Погоня за выгодой определяет все. И такую же ситуацию мы имеем сейчас с нашими психотропными препаратами. Поймите меня правильно, я не враг психотропных препаратов, их нужно применять, использовать, но мне представляется, что с учетом абсолютного беспредела с лекарствами, наша психотерапевтическая система обслуживания больных должна выходить на какие-то другие более приоритетные позиции. Потому что задача фармакологических фирм: посадить население на «колеса», на те самые, которые в рот кладут. Это их задача, для получения дополнительных сверхдоходов. Это настоящая внутренняя целевая программа, которая последовательно реализуется. На примере наркоманов, которые колют галоперидол, вы видите, насколько эта проблема представляет серьезную опасность. Конечно, любому врачу, работающему с пограничными пациентами, намного проще и легче заниматься не психотерапией, а выписать лекарства, например, сонапакс, ативан, или альпрозалам, препарат с хорошим антидепрессивным действием, но с опасностью формирования зависимости у какой-то категории людей. Да, хороший препарат, никто не спорит. А постольку- поскольку тревожный радикал огромного количества людей в целом нарастает, а активность иммунной системы у населения падает, то ситуация, в этом плане, становится неуправляемой. Она становится близкой к катастрофической. Я никогда не думал, что абстиненция от бензодиазепинов может быть такой тяжелой. Тем не менее, я с этим реально столкнулся.
А теперь непосредственно к нашей лекции, к теме «невротические расстройства»…
***
Я не хочу приводить детально нашу классификацию МКБ-10, просто позволю себе остановится на некоторых нюансах, с моей точки зрения представляющих наибольший интерес… Давайте возьмем такой специфический раздел как «Генерализованное тревожное расстройство», т.е. то состояние, которое является массовым, особенно прекрасная половина населения в это активно вовлечена… Традиционно считается, что около 6-8 % населения страдает очерченными формами генерализованного тревожного расстройства. Речь идет о тех случаях, когда оно клинически выражено, когда состояние озабоченности, состояние беспокойства, состояние негативного ожидания, что что-то случится, ощущение предчувствия предстоящего несчастья, в основе которого всегда лежит базальная тревога и общее состояние тревожного беспокойства дезорганизует жизнь человека. В принципе считается, что лишь 20 % взрослого населения западного сообщества полностью интактно, полностью чисто в плане отсутствия у них тревожных и субдепрессивных нарушений. Они ясно и четко воспринимают мир; они искренне радуются, искренне огорчаются; они легко вписываются в окружающую реальность, живут этой реальностью; они решают свои проблемы; они ощущают глубокое созвучие с миром и самим собой. Традиционно считается, что европейский человек живет в хроническом ощущении заботы, вечной и бесконечной заботы о чем-то. Он постоянно живет в состоянии некоторого внутреннего прогноза: нужно сделать то, нужно сделать это, а если не сделано, то будет то-то, а если ребенок опоздал в школу, то это масса переживаний и т.д. То есть человек постоянно загружен и живет в атмосфере если не тревоги, то, по крайней мере, внутреннего беспокойства, которое реально выражается в наличии внутреннего монолога или диалога, который постоянно прокручивается у нас в сознании. И смысл этого монолога, как правило, в мыслях и заботах разного рода, преимущественно негативного характера, либо в желаниях и в фантазиях хотения чего-то, преимущественно позитивного характера. Эти две вещи мало согласуются. А генерализованное тревожное расстройство ¾ это когда пожелания и фантазии уходят на задний план, а тревожный радикал, фиксация на негативе становится доминирующим. Панических атак нет, человек не переходит какую-то грань, но постоянно испытывает легкую внутреннюю дрожь, внутреннее беспокойство, какую-то пугливость по поводу житейских обстоятельств, везде видя худший исход. Все это происходит, конечно, на фоне хорошо известных нам симптомов: раздражительности, нетерпеливости, агрессивных вспышек, на фоне вегетативных дисфункциональных расстройств, мышечных зажимов, в разных видах и вариантах (шея блокируется, плечи, у женщин чаще всего ноги, мышцы бедер, ком в горле), а также элементов невротической гипервентиляции, особенно в ситуации волнения, беспокойства, тревоги. Естественно трудно заснуть: озабоченность мыслями, тревогами и волнениями. Именно эта категория лиц наиболее предрасположена к употреблению таблеток, ибо они испытывают реальное чувство облегчения от транквилизаторов, которые помогают им, компенсируют их. Преимущественно это относится к женщинам, потому что у мужчин есть другой транквилизатор, более эффективно на них действующий; стакан водки тоже «неплохо» для купирования этих состояний тревоги. И фактически это генерализованное тревожное расстройство является той формальной базой, на которой строятся все другие невротические нарушения, как бы мы их не называли.
Пожалуй, имеет смысл выделить еще одну рубрику: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), о котором так много пишут и говорят сейчас. Официальная статистика говорит о том, что человек перенесший какой-то тяжелый стресс, (в условиях военных действий, в условиях землетрясения, в условиях пожара, автомобильной катастрофы и т.д.), испытывает целый комплекс определенных ощущений и переживаний. Но как болезнь ПТСР было и остается загадкой, и до сих пор отчетливо непонятно, почему у части людей, перенесших это острое травматическое состояние, она развивается, а других не развивается. Допустим, у участников войны в Чечне цифры приводятся очень разные. Психологи, которые работают с участниками войны называют цифру чуть ли не 60 %. Это цифра безусловно преувеличена. Я не знаю, откуда они ее берут. То, что все участники говорят: «Иногда вспоминаю войну, испытываю состояние страха» и т.д., и т.п., ¾ это еще не ПТСР. По идее, процентов 20 дают реальную патологию после военных действий. Но это реальная патология, это не доклиническая патология, а именно реальное расстройство, с постепенно нарастающей деформацией личности, т.е. с разрушением структуры личности. И тут мы невольно возвращаемся к старой терминологии невротического развития личности… По сути, это была прекрасно отработанная не только в терминологическом, но и в клиническом смысле слова концептуальность. Вспомним хотя бы великолепные работы Н. Д. Лакосиной, которая так много писала о невротическом развитии личности по депрессивному типу, например. А по-другому, собственно, они и не развиваются, через депрессию проходят все. К сожалению, эти концептуальные позиции забыты, и отсюда у нас возникает вопрос: почему у одних людей возникает ПТСР, а других оно почему-то не возникает. В принципе, по нашим старым представлениям это достаточно хорошо все проработанное: есть структуры, которые являются факторами риска возникновения подобного рода патологии. ПТСР для участников военных действий ¾ вещь специфическая, и если она развивается у человека, то последствия ее расхлебываются данным обществом. И может быть, прежде чем отправлять человека на войну, имело бы смысл попробовать спрогнозировать эту ситуацию, потому что часто ПТСР развивается не обязательно в тех случаях, когда человек видел большие ужасы войны. Война есть война: есть развалины, раненые, убитые, кровь, ¾ все это на войне есть. У многих отставленная реакция на эту ситуацию проявляется через полгода, через год и утрирована до невероятности. Допустим, пациент рассказывает банальный эпизод, что увидел раненного, истекающего кровью, который на глазах умирает, он помогал его тащить и т.д. … В общем, это обыденный эпизод войны, на то она и война. Но почему этот эпизод больно отпечатался в его сознании? Почему этот и похожие на него эпизоды воспроизводятся в ночных кошмарах? Почему он каждый раз умирает? Почему он испытывает состояние напряжение и злобы, если кто-то пытается ему возражать? Почему его реакция на социум сугубо негативистична? Вот этот момент остается открытым. И фактически, общество страдает от людей, которые отвоевали, но заболели ПТСР, чрезвычайно тяжело, и, в конечном счете, затраты на исправление ситуации гораздо более тяжелы, чем те затраты, которые бы имели место, если бы этого человека на войну не послали. В этом плане было бы интересно поднять старые разработки тех типологических структур, которые были разработаны в школах В. В. Ковалева и Н. Д. Лакосиной; они довольно интересно прорабатывали личностные типологические характеристики людей, склонных к невротическому развитию личности; где пусковым механизмом рассматривался механизм хронической психотравмы. И здесь получается не острая психотравма, а особое хроническое восприятие этого пускового механизма, этого триггерного механизма, который имеет значение при ПТСР.
Формальная статистика, наверное, вам известна, по американским данным о ПТСР. Американцы вложили огромные средства в создание и работу реабилитационных центров для своих ветеранов вьетнамской войны, гигантские расходы, на которые пошло государство для купирования этой проблемы. А смысл ситуации прост. Американцы потеряли во время вьетнамской войны 55 тысяч человек убитыми; у них в военных действиях участвовало более полутора миллионов человек. За последующие 15 лет около 50 тысяч человек из бывших ветеранов вьетнамской войны покончили жизнь самоубийством или имели отчетливые суицидальные тенденции. А сколько их по тюрьмам сидело, а сколько их стало наркоманами, социопатами? Огромные, тяжелейшие цифры.
Нуждается в специальном рассмотрении патология, которая в нашей классификации описывается как соматизированное, соматоформное расстройство. Количество пациентов такого рода нарастает катастрофически. …Раньше такие состояния мы диагностировали как ипохондрический невроз, теперь ¾ как соматоформное расстройство, т.е. наличие соматических жалоб при отсутствии адекватной ей патологии. Обратите внимание, как я выразился: адекватной патологии, т.е. патология есть, она имеет место, но жалобы явно этой патологии не соответствуют, они как бы завышены. Клиника этих расстройств крайне разнообразна, в т.ч. и огромное количество болевых ощущений в разных областях тела. Сейчас, допустим, доминирующим аспектом соматоформных расстройств являются расстройства, связанные с желудочно-кишечным трактом. Не знаю, чем это объяснить, но у меня есть смутные подозрения, что огромная реклама разного рода желудочных лекарственных препаратов по телевидению, в какой-то степени содействует формированию такой патологии. Вы, может быть, замечали, что как пошла активная реклама пива для подростков (когда они идут с кепками назад и пьют пиво из горла), сейчас по городу то и дело ходят такие же группы подростков и пьют точно также пиво. Этот симптом подражания очень активно работает. В более завуалированной форме мне представляется, что этот симптом подражания имеет место и при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта. Наверное, это оправдано: люди покупают соответствующие препараты… Фиксировать человека на проблеме легко: так он может быть и обходился, а когда он думает о препарате, когда у него формируется определенная доминанта, которую реклама, образно говоря, «подталкивает», то фактически и возникает прислушивание, фиксация на проблемах. И поэтому: тошнота, рвота, трудности при проглатывании, ощущение отрыжки, тяжесть в желудке и масса других симптомов, которые соотносятся с главным, о которым мы уже говорили, ¾ состоянием хронической тревоги. Где живет тревога? Да там она и живет ¾ в области желудочно-кишечного тракта.
А что нам с этой тревогой психотерапевтически делать? Как мы ее будем лечить? Вот характерный пример: к вам приходит пациент с соматоформным расстройством желудочно-кишечного тракта. Он жалуется, а гастроэнтеролог говорит: ну, там гастрит есть, то-се, была когда-то язвочка, она зарубцевалась, все более-менее нормально… Но больной жалуется. У него специфическое отношение к еде: как поест, у него распирание в животе… Извините за грубость, боится идти на улицу, потому что у него проблемы со стулом начинают возникать и прочие обстоятельства… Итак, он испытывает состояние дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, это главная его жалоба. Что делать? Как мы его лечить будем?…
Реплики из зала: Надо выяснять обстоятельства его жизни, личностный профиль… Клинически рассматривать… Выяснить, зачем ему это надо…, есть ли уход в болезнь.
В. П. ¾ Конечно же, бывает манипулирование окружающими через болезнь, но ведь люди же действительно страдают. И доказывать ему, что болезнь тебе выгодна, потому что это привлекает к тебе внимание… Он просто повернется и уйдет.
Реплики из зала: ¾ Если учесть (гипотетически), что это сформировано рекламой… ¾ Во-первых, можно посмотреть с помощью MMPI (мне, лично, он много дает), каков уровень этой тревоги, и если ситуация требует назначения психотропных препаратов, то я иногда назначаю, например, эглонил. А если все получается в норме, то тогда надо глобально копать. И постараться показать ему, что здоровом выгоднее быть, чем больным… Постараться создать другую мотивацию.
В. П. ¾ Ну, правильно, конечно же, спорить тут трудно. Это общие положения. Давайте маленький тренинг проведем, а то скучно разговаривать. Сядьте поудобнее…
***
…Расслабились. Руки расслабить, плечи… Проверили ноги… Вдо-о-о-ох! Спокойный выдох… Вдо-о-ох… и выдох. Дыхание естественное и легкое… Внимательно наблюдаем за внутренними ощущениями в нашем теле… Закрыли глаза и наблюдаем… Прислушиваемся к своим ощущениям… Прислушиваемся к своим ощущениям… Попробуем прислушаться: нет ли каких-либо неприятных ощущений в области эпигастрия, в желудке, здесь и сейчас… Понаблюдаем за своим организмом… Включим внутреннего наблюдателя… Интроспекция нашего внутреннего тела… И если мы улавливаем хотя бы очень легкие ощущения, симптомы в области эпигастрия… или же очень легкие ощущения, связанные с затруднением дыхания…, то давайте зафиксируемся на них…, зафиксируемся на этих ощущениях… Внимательно их послушаем…, прислушаемся к этим ощущениям… И попробуем понять, на что эти ощущения похожи, что они нам напоминает… С чем, каким образом их можно сравнить, эти ощущения в эпигастрии?… Просто наблюдаем, просто прислушиваемся к себе… и пытаемся сформировать какой-то образ, какое-то сравнение, провести какую-то аналогию, на что это похоже… Может быть, это нам что-то напоминает… [Больные с тревогой говорят разные вещи] Глаза закрыты, продолжайте меня слушать и прислушиваться к своим ощущениям… [Очень часто они говорят, что у них в подреберье, в области желудка ¾ кирпич. Вот такой странный образ. Иногда какой-то узел, иногда какие-то переплетенные корни, иногда шарик]. Самые-самые разнообразные ощущения, которые потихонечку визуализируются в какой-то образ, если мы за этим ощущением спокойно, без напряжения и раздражения наблюдаем… Просто наблюдаем… И когда этот образ сформировался, возникает следующая реакция: что же нам с этим делать? А ничего не делать. Просто наблюдать… Внимательно и спокойно наблюдать, по кирпичикам как бы складывая этот образ, как бы продолжая его формировать в своем воображении. На что он похож? Что он напоминает?… Просто наблюдать… Наблюдаем… Спокойно и расслабленно… Когда дыхание глубокое и ровное… Легкое и ритмичное… И все наше внимание сосредоточено на наблюдении…, на наблюдении образа, символа, знака, отражающего состояние тревожного беспокойства, локализующегося в области желудка… Наблюдаем… Сделали глубокий вдох, выдох…, еще один вдох и потянулись.
***
У меня хорошее впечатление. Большинство присутствующих психотерапевтов, как я вижу, умеют и расслабиться, умеют и отключиться, и сбросить напряжение внутри, но не все. А у большинства ¾ нормально…
… Я хочу немножко переключить фокус вашего внимания с этой клиники, вы ее легко можете прочитать в любом руководстве по МКБ-10, на какие-то другие проблемы, которые в моем представлении о неврозах, невротических расстройствах кажутся более важными.
Мне бы хотелось коснуться проблемы так называемой невротически расщепленной расколотой личности. Проблемы, которая разрабатывается во всем мире, а у нас разрабатывается, преимущественно, Московской психологической школой, достаточно подробно и детально. Я бы ее изложил в упрощенной форме, так, чтобы она была удобоваримой для психотерапевтического восприятия и для того, чтобы внести коррективы в конкретную работу психотерапевта, чтобы было понятно, о чем идет речь. A priori предполагается, что человек, в общем, закладывается генетически как некоторое здоровое, способное к внутреннему развитию начало, нацеленное преимущественно на формирование… Ну, категории «добро-зло» здесь не очень применимы, но, в общем, некоторого позитивного внутреннего развития. С того момента, как сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку, начинается некоторая внутренняя работа, энергетическая динамика, которая как бы подталкивает этот естественный видимый процесс, естественный видимый цикл: как это из маленького кленочка вырастает громадное дерево, что является двигателем этого процесса, что происходит изнутри. Считается, что все живое несет в себе вот этот энергетический потенциал, в какой-то степени участвующий в этом активном динамическом процессе. А человек, естественно, обладает этим внутренним потенциалом к развитию, как и любое живое существо. Понятно, что уже с этого момента, момента оплодотворения яйцеклетки, начинаются определенные процессы: и позитивные (развитие, совершенствование), и, естественно, негативные. Негативные процессы ¾ это то, что в концепции перинатальных матриц называется хорошей или плохой маткой, отношении матери к будущему ребенку, восприятие ее этого ребенка, желание-нежелание, разговаривание, поглаживание, т.е. это беременность, которая для матери приятна и хороша или она воспринимается как обуза, и, как следствие соответствующее поведение матери, само собой на каком-то внутреннем глубинном бессознательном уровне уже закладывается определенный задаток: каким будет этот будущий человек. Будет ли он воспринимать мир в паранояльном ключе, когда весь мир враждебен (например, мать употребляет алкоголь, не считается с тем, что она беременна, совершает физические усилия определенного рода и игнорирует тот факт, что ребенку нужно другое; она является в этот момент единственной средой для данного ребенка, а эта среда отторгает его, она враждебна психологически)… Как угодно можно рассуждать о гипотетичности этих представлений, но факт остается фактом: безусловно, плод даже на самом раннем этапе развития, усваивает всю информацию от матери. Самый знаменитый пример: знаменитый телевизионный ролик о процессе аборта. Когда плод еще не оформлен, видны жаберные щели, рот рыбий, большой…; современные технологии позволяют увидеть, как происходит сцена аборта в реальности. После чего начались гонения на гинекологов, стали поджигать клиники, и даже убивать врачей, производящих аборты. На изображении все четко видно; казалось бы, как такой крошечный плод может что-то ощущать, но когда эта металлическая ложечка к нему приближается, он разевает рот, он выпучивает глаза, он стремится отодвинуться, и значит, он что-то чувствует, т.е совершенно явно он испытывает состояние страха., этот совершенно не оформленный зародыш, по сути. Это самый ходульный пример, он чаще всего используется. И есть масса других фактов, которые доказывают: личность человека закладывается еще в утробе матери. А после родов (здесь никаких вопросов нет): отношение матери, доля любви, ощущение защищенности, материнские взаимоотношения, фрустрация оральных взаимоотношений, формирование периодов анального, орального… известные всем вещи. Как идет развитие? Достаточно ли гармонично в открывающиеся возможности у ребенка приходит новая информация? Как она принимается им, как она перерабатывается, и как это глубинное ядро личности прогрессирует, более гармонично или менее гармонично? А поскольку идеальной гармонии нет, то получается, что все мы в чем-то невротики, потому что это глубинное ядро не может развиваться идеально, нет в жизни идеала вообще. Поэтому ядро личности имеет всегда определенные ущербины, если так можно выразиться. Я пока не уточняю, в чем они выражаются. Но любые ущербины требуют компенсации. И уже у маленького ребенка начинает формироваться целая система психологических защит. Человеческий организм как луковица: в нем есть центральное ядро, которое во многих случаях неразвито, неполноценно, слабое, и гиперкомпенсаторные механизмы, которые компенсируют эту слабость в виде самых разных форм (простых и сложных) гиперкомпенсации.
Мне нравится следующий пример. Наполеон, как известно, был гениальным человеком. И никто этой гениальности не отрицает. Во многом, законы, которыми Франция живет сейчас, написаны Наполеоном, простым, четким, понятным языком, с очень тонким пониманием и знанием человеческой психологии. Он ¾ император, Франция его обожает. Его биографы описывают, что окружение Наполеона, прежде всего его маршалы, ¾ это были крупные, высокие мужчины. А у самого Наполеона рост не достигал 1м 60 см. А его маршалы были в основном рослые мужчины. И когда они стояли вокруг него, со своими тяжелыми гусарскими саблями…, и маленький император между ними. Парадокс. Все талантливые полководцы Наполеона были очень рослыми людьми… Ясно одно: что он привлекал и выдвигал этих рослых людей, он окружал ими себя. «Вы такие высокие, рослые, а я ¾ маленького роста, но я посылаю вас на смерть в огонь! И вы слушаетесь меня!!» Даже у этого великого человека, который понимал свое величие, величие оцененное, был комплекс неполноценности «маленького человека». И он проявлялся в таких своеобразных странных формах.
Так и наше центральное ядро личности. Оно где-то в чем-то неразвито… Может быть мы чем-то недовольны, может быть мы воспринимаем мир по особому, может быть мы имеем какие-то материнские проблемы и несем их через всю жизнь. Какие угодно проблемы: мать, например. упрекает ребенка в том, что она его родила, занималась его воспитанием, не получила необходимого образования, поэтому не смогла продвинуться в социальной сфере, как могла бы продвинуться с ее данными… И она, избрав такую позицию, упрекает в этом ребенка. Или какие-то другие обстоятельства, которые для ребенка могут быть болезненными.
У меня возникает такое ощущение, с чем мы сейчас имеем дело: общество запрограммировано на деньги, даже люди социабельные. Родители заняты заработками. Ребенок в этой ситуации если не обуза, то, по крайней мере, вещь, которая не находится на первом плане забот. Часто я имел дело с детьми токсикоманами. Это дети либо из неблагополучных семей, либо из вполне благополучных, но родители заняты чем угодно, только не воспитанием, т.е. у него хорошие игрушки, одежда нормальная, аппаратура есть, компьютер; родители как бы откупаются ¾ «Не приставай, я устал после работы, дай спокойно полежать на диване…». То есть нет главного: нет ощущения, что он в этой семье нужен. Естественно, это формирует определенный внутренний комплекс, комплекс выброшенности, своей какой-то ненужности, потому что весь социум для него ¾ преимущественно семья. А в семье он оказывается невостребован. Особенно, если ребенок тревожный, невротичный, немного боязливый, то он нуждается в определенном родительском уходе, в формировании у него каких-то позитивных черт.
Итак: чем слабее внутреннее ядро личности, чем менее оно сформировано, чем меньше ребенок получал материнской любви, тем сложнее и изощреннее его система психологических защит, тем больше у него тенденция к развитию либо к варианту нарциссической личности, либо к варианту так называемой «пограничной» личности. Что такое «пограничная личность»? Пограничная личность ¾ это личность невротика, нечто промежуточное между неврозом и личностной психологической структурой, близкой к психопатии. Например, человек в быту избыточно агрессивный и решающий все свои жизненные проблемы по принципу «сперматозоида». Принцип «сперматозоида» элементарен. Что такое сперматозоид? Вперед, и расталкивая всех локтями, т.е. цель оправдывает средства. Побеждает только один в этой жизни (помните: только один сперматозоид из огромной массы оплодотворяет яйцеклетку, главное ¾ прорваться первым; все остальные отмирают и отпадают). Жизнь ¾ такая штука, где ты должен быть сперматозоидом, и «вперед и с песнями», не считаясь ни с чем, в т.ч. с интересами других. Это некоторое преувеличение, конечно, но некоторые полагают, что это модель жизни.
Можно жить по принципу сперматозоида? Конечно, можно. Наверное, можно добиться большого социального успеха. Но единственно ли это возможный вариант? Да и зачем быть сперматозоидом? Может быть человек старается быть «сперматозоидом», потому что он всегда стремится к самоутверждению, всегда стремится доказать миру, какой он весь из себя, какой он значительный, что он представляет из себя какую-то особую, ни на что не похожую личность? И он все время самоутверждается в этом. Все время он в борьбе. Наверное, он может достигнуть значительного результата, но я не уверен, что этот вариант жизненной позиции когда-нибудь не приведет его к неврозу. Мы знаем, что такие люди часто дают тяжелейшие жизненные декомпенсации, когда что-то складывается в несоответствии с теми ожиданиями и с теми программами, которые они формируют у себя в жизни. И они становятся нашими пациентами. То есть, чем слабее ядро личности, чем мощнее защиты, тем больше человек играет роль. Возможно, он сжился с этой ролью, может быть она единственно возможная в его общении с социумом, но это все равно роль, и он все равно не естественен, все равно живет в несоответствии с природой, своим внутренним ядром. Он выполняет определенную функциональную задачу.
Какие же признаки невротически расколотой, расщепленной личности, с ослабленным внутренним ядром и гипертрофированными системами защит? Это прежде всего эгоистическая позиция в отношениях с окружающим миром, т.е. мораль для себя: то, что мне полезно, ¾ это хорошо, а то, что мне вредно, ¾ это плохо. В практической жизни подобного рода эгоистическая позиция наиболее ярко обозначена в речевом эгоцентризме или в «Я-кании». «А я…, а у меня…», т.е. любую проблему он переносит на себя. У ребенка подобного рода позиция часто выливается в ложь, в разного рода вранье. Часто это вранье, как будто бы, бессмысленно. Вроде бы и ни для чего врать, но для чего-то это все-таки делается. Непосредственной выгоды он от этого вранья не имеет. Например, мальчишка-подросток рассказывает, что он встретился с каким-то хулиганом, местным хулиганом, и побил его. Этого никто проверять не будет; таким образом он повышает свой социальный статус в своей среде, и, самое главное, он себя эмоционально немножко подпитывает, немножко себя поднимает в своих собственных глазах. Он робкий, застенчивый, боязливый, и выдумывает такие легенды. Самое удивительное, что взрослые делают тоже самое, в более скрытой, более завуалированной форме, но, в принципе, тоже самое, как и эти невротичные дети.
Есть масса других факторов, указывающих на невротичность. Если человек эгоистически озабочен своим «Я», то он всегда ипохондричен, для него всегда его физическое тело, его физическое благополучие чрезвычайно важно. Поэтому, он прислушивается к себе, все время фиксируется на своих жалобах, ощущениях. Он иногда любит поплакаться, поискать сочувствия у окружающих. Это его форма взаимодействия с миром, и из своих болячек он извлекает выгоды. Мы знаем не мало людей, которые в какой-то сложной ситуации тут же уходят на больничный лист? Самый простой путь многих людей. Но этот путь сформировался не в один день. Это вовсе не плохие люди, это ¾ невротическая структура личности. Он ощущает, что проблемная ситуация задевает какие-то его внутренние структуры; он, в силу слабости своего ядра, эти обстоятельства по-другому решить не может, кроме как уйти из ситуации. Есть масса других поведенческих факторов, нарциссического характера, которые подчеркивают внутреннюю невротическую неразвитость этого ядра. Например: желание украшать себя титулами и званиями, страстное желание предстать перед миром в особенно приглядном виде. Если вспомнить нашу давнюю уже историю, это знаменитое украшательство наших вождей орденами. Зачем, казалось бы, им это нужно? Ну, бог с ними, с этими слабоумными политиками, они во все времена были слабоумными. Но когда видишь ту же самую позицию у умнейших людей, у ученых, только диву даешься. Когда, допустим, человек подает на член-корреспондента, не проходит, а проходит кто-то другой, то он дает двухнедельную депрессию. Зачем ему это «членкорство»? Он уважаемый человек, автор ряда монографий, к нему все хорошо относятся, но для утверждения его статуса ему зачем-то это нужно. Для него ¾ горький удар, то что он не прошел. Уже не молодой человек в юбилей рассматривает все поздравления, которые ему пришли. «Этот прислал, а этот не прислал, значит не уважает!» Не прислал поздравительную открытку, может быть какую-то бумажку…, не помнит обо мне и, соответственно, не уважает. Насколько внутренне не самодостаточен! Надо постоянно получать извне эмоциональную подпитку для поддержания своего статуса. Но, как вы видите, ум и невротическая расщепленность ¾ совершенно разные понятия. Можно быть очень умным, и при этом быть глубоким психологическим невротиком.
Вот такая примитивная схемка. Я специально не развиваю ее в полном объеме, а просто адресую вас к прекрасным монографиям Е. Т. Соколовой, где она в деталях, с подробностями эту ситуацию расписывает. Как происходит формирование, какие особенности, какое отношение к телу у невротически расколотой личности, нарциссической или пограничной личности, какое отношение к эмоциям, к окружающему миру, ¾ все это в ее монографиях есть, к тому же они сравнительно легко читаются.
Из этой схемы вытекает очень четкая программа: как работать с невротиком. Либо мы можем работать с его патологическими защитами, которые себя уже не оправдывают, которые уже оказываются несостоятельными, т.е. взамен мы формируем новые психологические защиты, либо в идеале мы формируем развивающее ядро, т.е. мы стараемся компенсировать те недостатки внутренней структуры личности, ее ядерной структуры, которую данный субъект приобрел. Чтобы он освободился от этой шелухи своих патологических, психологических защит.
Традиционно, психоанализ работает с первым направлением, создавая более адекватные психологические защиты. Проще говоря, психоанализ выходит на какие-то ущемленные аффекты, ущемленные комплексы, выявляет их и доводит до осознания клиентом своих проблем. Осознавая это, клиент, в какой-то степени, трансформирует свое поведение, свои реакции, что-то вырабатывает, от чего-то освобождается…
Что же может развивать ядро? Многое. Например, групповая психотерапия ¾ прекрасный способ развития внутренней структуры Я. Транзактный анализ ¾ через все инсайты, через озарение, прекрасные возможности. Многие технологии гештальт-терапии являются глубоко внутренне развивающими и др. С моей точки зрения, все эти подходы, они как бы не прямые, они не воздействуют в лоб на глубинные дефекты ядра личности. Я считаю, что на сегодня из психоаналитических подходов наиболее прямолинейно развивающим подходом, помогающим человеку осознать свои проблемы, принять какой-то другой жизненный выбор, из самых простых и доступных методик, из того, что я знаю, является символдрама, кататимно-имагинативная психотерапия. У меня в прошлом году вышла брошюра, где я описываю работу с детьми-токсикоманами по технике символдрамы. То есть через образы, через переживания, через ощущения, через символы человек наиболее близко может достучаться до глубинной структуры своего Я. Мы можем кому-то внушать, постоянно какую-то мысль. Например: «Ты неправильно себя ведешь, ты должен изменить свои взаимоотношения с женой, нельзя быть таким-то и таким-то, надо по другому строить свою жизнь». Что, это сработает? Даже при понимании того, что вы правы, он будет отстаивать свою позицию. Проще держаться за старое, чем формировать какие-то новые поведенческие навыки. А когда в символической форме вся несостоятельность его ему же откроется, откроется в каких-то негативных переживаниях, тогда у него внутренне появится реальный бессознательный стимул к изменению. Поэтому, для реальной практической психотерапевтической работы практикующим врачам символдрама представляется самым простым и самым доступным методом, позволяющим очень глубоко проникнуть в структуру личности. Это некоторый боковой подход, это не прямой подход для работы с символами, архетипами, глубинными переживаниями. На сегодняшний день символдрама является краткосрочным вариантом психоаналитической психотерапии. В реальности за 20-25 минут психотерапевтического приема можно провести сеанс с одним больным. И получается совершенно нормально.
На каком уровне мы должны работать с невротическим пациентом, с пациентом с тревожными расстройствами? Есть такая упрощенная классификация уровней сознания. Допустим, внешняя энергия окружающего мира воздействует на наш верхний, адаптационный слой. То есть, человек спонтанно реагирует на внешние раздражители. «Давай чайку попьем. ¾ Хорошо, давай.» Появляется соответствующая рефлекторная реакция, т.е. я пью чай. Это работа моего адаптационного слоя. Мне говорят: «Пойди туда и сделай это.» Ну, ладно, неохота, но пойду и сделаю, так и быть. Я реагирую той естественной, в значительной степени продуманной, сознательной, но очень поверхностно лежащей формой своего ответного реагирования. То, чем мы живем, руководствуясь преимущественно категориями кратковременной памяти, особенно не задумываясь о последующих обстоятельствах.
Это самый поверхностный слой. Что мы делаем, работая с ним? Классическая технология работы с адаптационным слоем ¾ это бихевиоральная технология примитивного научения. Негативное поведение в той или иной степени наказывается или, во всяком случае, не поощряется, а позитивное дает дальнейшие стимулы для ее развития и реализации. Банально: «Какой ты хороший мальчик!», подсовывая конфетку. «Доктор, ты хорошо выполняешь свою работу, так и быть, выпишу тебе премию в конце квартала.» Типичный такой подход, банально-научающий подход. В принципе, бихевиористы считают, что используя только один этот совершенно элементарный механизм, из ребенка можно сформировать все, что угодно. Но многие сомневаются в этом: по всей видимости, не все, что угодно.
Второй, более глубокий слой: слой личностной истории. Это, конечно, глубинный багаж нашей памяти, и здесь есть все: все, что мы помним, что в состоянии воспроизвести, все, что мы забыли, и что вытеснили из нашего сознания, все, что мы подавили. То есть, фактически, это история нашей жизни; это наши детские проблемы, это наши детские страхи, это конфликты нашего воспитания, это конфликты нашего взрослого существования. Совершенно естественно, что мы живем в рамках очень узкой программы нашего конкретного сознания, нашей конкретной памяти. Гигантский объем информации нашей личностной истории нами забыт. А может быть он нами никогда и не воспринимался на осознанном уровне; он не востребован в нашей практической жизни, и это нормально. Но, благодаря тому, что эти гигантские очаги информации забыты, они подспудно, из бессознательного, оказывают какое-то свое действие. Они формируют наши пристрастия, нашу интуицию, наши взгляды, внутренние установки, все, что угодно, формируют изнутри. Почему мне нравится одно, а не другое? Почему мне нравится докторская, а не любительская колбаса, или что-нибудь еще в этом духе? Они, эти внутренние пристрастия, формируются из нашей личностной истории, из нашего прошлого детского опыта и т.п. Психоаналитик работает, преимущественно, с личностной историей; он находит детские конфликты, он выискивает детские проблемы, он эти проблемы проговаривает со своим пациентом, он доводит их до осознания и связывает со страхами, неврозами, тревогами, которые в данный момент существуют у данного субъекта.
Это личностная история. Когда мы проводим катарсический гипноз, это тоже личностная история: человек бурно реагирует, вспоминая какую-то прошлую ситуацию. А вот начальная стадия аутогенной тренировки ¾ это адаптационный слой психики, личностная история здесь мало задевается.
Следующий слой, еще более глубокий ¾ слой перинатальных матриц, т.е. то, о чем мы с вами говорили: те факторы, которые закладываются у субъекта в период, когда мать его вынашивала. Я не хочу останавливаться на концепции перинатальных матриц, она достаточно хорошо изложена в мировой литературе; надо сказать, что эти концептуальные позиции нашли очень широкое применение во всем мире, и многие системы родовспоможения именно на основе этих концептуальных позиций резко изменились, по сравнению с тем, что было традиционно. Кто работает на уровне перинатальных матриц? Традиционно считается, что это трансперсональная психотерапия, т.е. пережить повторно процессов родов, воспроизвести его и тем самым освободиться от кармы вынашивания, от той предиспозиции, которая была заложена негативным поведением матери или негативным состоянием среды, в которой мать находилась, когда вынашивала этого ребенка. Прожив эту ситуацию повторно, отождествив себя с матерью, с новорожденным ребенком, пройдя вновь этот цикл по родовым путям, человек возрождается в новой ипостаси, в новом качестве. Происходит колоссальный и мощнейший процесс инициации в новым виде. Идеальная технология для наркоманов. Если удается пропустить наркомана через перинатальные матрицы, появляется шанс на его излечение.
Не обязательно это состояние достигается при применении достаточно жестких методов типа голотропной терапии или ребефинга, т.е. дыхательными методиками. Та же символдрама очень часто позволяет выйти на уровень перинатальных переживаний. То, что символдрама часто позволяет выйти на уровень личностной истории, допустим, детских конфликтов, хорошо известно. Ну, например, ситуация «обиженного ребенка» ¾ очень характерна для символдрамы и очень часто возникает спонтанно, без всякого предварительного наведения. И также часто она может возникать, проходить глубже и дальше, когда человек вдруг ощущает себя погруженным в какой-то кокон, какое-то закрытое пространство, где он может чувствовать себя по-разному. Некоторые заявляют, что чувствуют себя прекрасно, очень хорошо: принцип ¾ «Мама, роди меня обратно!». Ему было хорошо в этом счастливом пребывании в утробе. А для некоторых это переживание крайне негативно, крайне болезненно. Сдавливает, душит его, ему нечем дышать, у него возникает ощущение полной, абсолютной зависимости от какой-то внешней силы. В символдраме это иногда проявляется в ощущении «подвешенности на пуповине», ощущение, часто пугающее пациентов. Когда же при символдраме это возникает? Это возникает всегда, когда мы имеем дело с расколотым, расщепленным невротиком, когда внутреннее ядро его личности слабо развито, когда он весь, в основном, соткан из игры, из психологических защит. И они этот матричный уровень совершенно великолепно проходят, даже в символдраме. А почему? А потому, что как бы компенсирован не был невротик, как бы не изощренна и совершенна была его игра, все равно в глубине души он испытывает собственную несостоятельность, свою внутреннюю закомплексованность. Все равно внутри он ощущает свою слабинку. И действительно, экстремальная ситуация часто таких людей легко ломает. И часто это бывает неожиданно. Человек по жизни демонстрирует себя как очень уверенный, умеющий по жизни добиваться своего, а его внутреннее ядро оказывается ломким и хрупким. Оказываясь в какой-то трудной ситуации, он быстро разваливается. А бывает и наоборот: когда внутреннее ядро человека в экстремальной ситуации консолидируется. Поэтому, эти перинатальные матрицы довольно любопытны, своеобразны. И для процесса самопознания, и для внутреннего изменения они довольно интересны.
Следующий уровень, слой ¾ это собственно трансперсональный слой сознания. Это уже слой архетипов, слой так называемых «стандартных» символов, на основе которых строится вся программа нашего жизненного формирования. Фактически, отработка механизмов работы с символами и есть та пресловутая символдрама, о которой я все время говорю. Символы, которые отражают глубинные внутренние структуры личности и глубинную внутреннюю мотивацию.
Следующий, еще более глубокий слой ¾ это энергетический барьер. Здесь имеется в виду абсолютная независимость нашего сознания от нашей второй сигнальной системы. Это функционирование нашего организма со всеми вытекающими отсюда последствиями преимущественно в экстремальных ситуациях, часто в ситуации глубокой потери сознания или в ситуации клинической смерти. И если в этой экстремальной ситуации переживается какой-то своеобразный трансперсональный опыт, то считается, что он как бы всплывает из глубин бессознательного, из-за энергетического барьера, еще более глубинно-органически биологического уровня. Это те знаменитые случаи, когда происходят глубочайшие личностные трансформации после каких-то катастроф. После, допустим, незавершенного суицида. Человек неспособность решить свою проблему разрешает одним единственным способом: вообще уйти от всех своих проблем через суицид. Он его совершает; по тем или иным причинам суицид не реализуется, человек выбирается в жизнь, и часто происходит глубочайшая личностная трансформация: он становится другим. Пройдя чисто физически через мистерию смерти и возрождения, он трансформируется в совершенно другом своем качестве. Самые яркие примеры ¾ знаменитые примеры Дэвида Розена, те примеры, которые потрясли мировую психологию и психотерапию, с многочисленными самоубийцами. Все то, что описано в «Жизни после смерти», как люди трансформировались после клинической смерти из-за этого энергетического барьера, когда другие переживания открывались их внутреннему опыту. Я не думаю, что в символдраме возможно такое погружение, но оно, наверное, и не нужно, оно экстремально, по сути, а все остальные уровни можно проработать. В символдраме мы можем работать с невротической личностью практически на любой глубине его сознания. И именно это обстоятельство и делает символдраму наиболее простым, доступным и перспективным на сегодняшний день психотерапевтическим методом для лечения пограничных состояний, прежде всего невротической патологии.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 23 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| КОЛЛЕКЦИЯ 10 | | | В. Г. Колташов. |