Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Паспортные данные.

Rp: Sol. Furacilini 0,02 % - 200 мл

Da.Signa. Для промывания плевральной полости.

Физиотерапия (ультразвук,электрофорез грудной клетки)

Ручной – вибрационный массаж

Витаминотерапия

Rp: Revitum № 100

Da.Signa. По 1 дражже 3 раза в день

- Диспансерное наблюдение у пульмонолога.

Паспортные данные.

1. Ф.И.О. больного: Усынин Иван Викторович.

2. Пол: мужской

3. Возраст: 52 года

4. Семейное положение: женат.

5. Место работы, должность: ООО «Карпогоры лес», водитель.

6. Место жительства: Пинежский район, с Карпогоры ул. Северная, 10 А кв. 2.

7. Дата поступления в больницу: 24 декабря 2012 г. в 13ч.30мин.

Жалобы.

При поступлении больной предъявлял жалобы на интенсивные приступообразные боли в правой поясничной области, возникающие в основном после физической нагрузки, купирующиеся спазмолитиками; также больной предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание и учащенное мочеиспускание.

Жалобы на момент курации приступообразные боли в правой поясничной области, купирующиеся спазмолитиками.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 21 ноября 2012 года, когда впервые почувствовал интенсивные приступообразные боли в правой поясничной области. Больной был госпитализирован 23 ноября в Пинежскую районную больницу на скорой помощи, где был поставлен диагноз МКБ, камень в пиелоуретральном сегменте справа, острая почечная колика. Пройдя 7-дневный курс лечения, больной был выписан домой с направлением в урологическое отделение ГКБ №1 на плановую операцию по удалению камня из правого мочеточника. 24 декабря 2012 года поступил в плановом порядке в урологическое отделение ГКБ №1.

История жизни больного.

Усынин Иван Викторович родился 21 ноября 1960 года в селе Карпогоры Пинежского района Архангельской области. Семья полная. Развивался соответственно возрасту. Спортом не занимался. В школу пошел с семи лет, успеваемость в школе была хорошая. Образование среднее. После окончания школы пошел служить в армию. Службу проходил на Севере. После армии стал работать в ООО «Карпогоры лес» водителем. Работает вахтовым методом, в ночную смену. Часто ремонтирует машину в холодном помещении и переносит тяжести. В 1985 женился. Условия быта хорошие живет с женой и сыном. Режим питания не соблюдает (часто употребляет пиво с соленой рыбой). Имеет страховой полис обязательного медицинского страхования. Инвалидности не имеет. Перенесённые заболевания: простудные и ветряная оспа. Наличие гепатита, туберкулёза, венерических заболеваний отрицает. Наследственный и аллергический анамнез не отягощен. В течение своей жизни травм не получал. Оперативных вмешательств не было.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Переднезадний размер грудного отдела туловища меньше поперечного, надключичные ямки выражены незначительно, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол около 90⁰, рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища примерно равен брюшному. Температура тела 36, 7 ̊ С. Вес 89 кг. Рост 176 см. ИМТ=29 (избыточная масса тела). Кожный покров бледно-розового цвета. Целостность кожи сохранена. При образовании кожной складки на тыльной поверхности кисти правой и левой руки после снятия пальцев кожная складка быстро исчезает - тургор кожи сохранён. Ногтевые пластинки пальцев рук и ног не утолщены, не ломкие. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные. Подкожно–жировая клетчатка умеренно развита, распространена не равномерно, толщина складки на уровне пупка по средеключичной линии примерно равна 10 см. Явные отеки отсутствуют. Поднижнечелюстные, передние и задние ушные, затылочные, задние и передние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы пропальпировать не удалось.

Произвольная мускулатура развита удовлетворительно, тонус сохранен – мышечная ткань при пальпации упругая в расслабленном состоянии, сила мышц конечностей достаточна. Общей и местной атрофии мышц туловища и конечностей не наблюдается. При пальпации болезненность не определяется.

Костно-суставная система: при разгибании обеих верхних конечностей в локтевых суставах оси предплечий соответствуют осям плеч, при разгибании в коленных суставах обеих нижних конечностей оси голеней соответствуют осям бедер. Ключицы и лопатки симметричны друг другу, находятся на одном уровне. Сколиоз позвоночника визуально и при проведении по остистым отросткам позвонков не определяется, имеются физиологические искривления: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. При надавливании на остистые отростки позвонков и по паравертебральной линии болезненности не отмечается. При осмотре плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов увеличения, сглаженности контуров, деформаций не выявлено; гиперемии и локального повышения температуры над этими суставами нет; активные и пассивные движения в этих суставах безболезненны, осуществляются без шумовых эффектов. Болезненность при пальпации, а также при выполнении активных и пассивных движениях не отмечается. Активные и пассивные движения в суставах и позвоночнике выполняются без патологических ограничений в полном объеме.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД = 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация: болезненность грудной стенки в межреберьях по окологрудинной, среднеподмышечной, околопозвоночной линиям отсутствует. Грудная клетка эластична. При оценке голосового дрожания патологии не выявлено. Перкуссия: высота стояния верхушек лёгких справа и слева: спереди на 3 см выше ключицы, сзади соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких.

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 6 см.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочной, в симметричных точках одинаковой силы.

Аускультация: над правым и левом лёгким дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выявлены. Бронхофония отри­цательная с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация не наблюдаются. Набухание шейных (яремных) вен, видимая пульсация сонных артерий отсутствуют. Пальпация: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева по среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см, совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, синхронный, равномер­ный, ритмичный, частотой 64 в минуту, удовлетворительного напряже­ния, удовлетворительного наполнения.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберье

Верхняя – 3 ребро по окологрудинной линии слева.

Левая – 4 межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая –по левому краю грудины на уровне 4 межреберье

Верхняя – 4 ребро по окологрудинной линии.

Левая –слева, на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости на уровне 5 межреберья.

При аускультации:

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Нарушений со стороны венозной системы не наблюдается.

АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 86 уд/мин., Дефицит пульса – 0

Пищеварительная система.

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, язык не обложен, акт глотания свободный, безболезненный.

Осмотр живота: живот овальной формы, симметричный. Расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация:

1. поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутст­вует, передняя брюшная стенка не напряжена.

2. глубокая скользящая пальпации (по методу Образ­цова-Стражеско) в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа толщиной с большой палец руки, безболезненна, легко смещается, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 2 см, она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавлива­нии. Остальные отделы кишечника пропальпировать не удалось.

Печень: край мягкий, закруглённый, безболезненный, соответствует краю рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии справа – 9см, по передней срединной линии – 8см, по краю левой рёберной дуги – 7см.

Селезёнка: длина по линии от пупка до 10 ребра равна 7см, ширина – 5см.

Свободной жидкости в брюшной полости, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Дефекация безболезненна.

Эндокринная система.

Рост, размеры и соотношение отдельных частей тела соответствуют полу и возрасту. ИМТ=29,избыточная масса тела. Жировой слой расположен не равномерно, по мужскому типу. Вторичные половые признаки по мужскому типу, соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система.

Тип нервной системы по И.П. Павлову - сильный уравновешенный, подвижный – сангвиник. На контакт идет с желанием. Сознание сохранено. Больной ориентирован во времени, пространстве и в собственном я; мнестико-интиллектуальная функция мозга без нарушений. Выражение лица меняется в зависимости от эмоций. Реакция зрачка прямая и содружественная на свет обоих глаз сохранена. При рассмотрении предметов на различном расстоянии больной видит контуры предметов с одинаковой четкостью, воспринимает речь, запахи, сохранена тактильная и болевая чувствительность. Красный дермографизм появляется через 5 секунд и исчезает через 1 минуту. Сон крепкий продолжительностью около 7 часов.

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) справа положителен, слева отрицателен. Почки не пальпируются с обеих сторон.

Мочеиспускание учащено, маленькими порциями. Цвет мочи (со слов больной) желтый.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб пациента при поступлении (боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание), анамнестических данных (нахождение в холодном помещении, поднятие тяжести, чрезмерное употребление соли), и осмотра больного можно предположить мочекаменную болезнь, острая почечная колика.

План обследования больного.

ОАК, ОАМ, кровь на сахар, биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина), Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.УЗИ почек.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования.

1.ОАК от 21.12.12.

Эритроциты 5,1*10 *12 /л (в N 3,9-4,7)

Гемоглобин 143 г/л

ЦП 0,85

Лейкоциты 6, 5*10*9 /л

Нейтрофилы: палочкоядерные 1 %

Сегментоядерные 60%

Лимфоциты 38%

Моноциты 1%

СОЭ 6 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы.

2.ОАМ от 21.12.12.

Удельный вес-1030

Белок- отр.

Цвет – желгтый, м-ов

Реакция кислая

Плоский эпителий – 0-1. Эритроциты - отр.

Лейкоциты – 1-2 Слизь – отр.

Заключение: показатели в пределах нормы.

3. Сахар крови 21.12.12. - 5.5

Заключение: показатели в пределах нормы.

4.Биохимия крови. От 21.12.12.

Креатинин – 117.

Мочевина – 5.5

Na- 146

K – 5,25

CL – 111,1

Заключение: повышение креатинина и хлора свидетельствует о нарушении функции почек, закупорке мочевых путей, воспалительном заолевании почек.

5. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.21.12.12.

Заключение: патогенной микрофлоры в моче не обнаружено.

6.Рекомендованно провести УЗИ почек.

Дифференциальный диагноз.

У данного больного основным клиническим синдромом является болевой синдром. Принимая во внимание данный синдром можно предположить следующие заболевания:

1) Острый аппендицит

2) Острый холецистит

3) Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

4) Мочекаменная болезнь

1.Предположим, что у нашего пациента острый аппендицит для которого характерно:постепенное развитие болезни– у нашего больного отмечается острое начало; начинается с повышения температуры тела – у нашего больного повышение температуры не наблюдается; заболевание начинается с боли в эпигастральной области – у нашего больного появились боли пояснице; важным симптомом является сухость губ и языка – у нашего больного данного признака не отмечается; пульс учащен – у нашего больного нет тахикардии; лейкоцитоз крови обычно высокий, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – у нашего больного содержание лейкоцитов в крови в пределах нормы; положительны симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского – у нашего больного данные симптомы отрицательны.

На основании несовпадения большинства признаков можно исключить диагноз острого аппендицита.

2. Предположим, что у нашего больного острый холецистит для которого характерно: Сильные боли в правом подреберье - а у нашего больного боль локализуется в поясничной области; Боли иррадиируют в правую надключичную ямку, правую лопатку, спину – а у нашего больного боли иррадиировали в соответствующую часть живота; Боли возникают, как правило после погрешности в питании – у нашего же больного болезненность с погрешностью в питании не связывает; Повышается температура тела - а у нашего больного температура не повышалась; Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна – а у нашего же больного данных признаков не наблюдается; Имеется напряжение передней брюшной стенки, а у нашего больного нет такого симптома.

На основании несовпадения большинства признаков можно исключить диагноз острог холецистит.

3. Предположим, что у нашего больного прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, для которой характерны: острыме, внезапные, «кинжальные» боли в эпигастральной области. Бледность кожных покровов, рвота «кофейной гущей». У данного больного боль также возникла внезапно, но локализовалась в правой поясничной области и не сопровождается рвотой.При прободении язвы отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резко положительные симптомы раздражения брюшины, а у данного больного эти признаки отсутствуют. При прободении язвы общее состояние тяжелое, а у данного больного удовлетворительное.

На основании несовпадения большинства признаков можно исключить прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

4.Предположим, что у нашего больного мочекаменная болезнь, для которой характерно: Острые приступообразные боли на стороне поражения– у нашего больного возникли приступообразные боли с правой стороны; учащенное мочеиспускание, уменьшение количества выделяемой мочи – у нашего больного так же наблюдалось учащение мочеиспускания, уменьшение количества выделяемой мочи.

На основании совпадения множества симптомов можно поставить диагноз мочекаменная болезнь.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больного(на острые приступообразные боли в пояснице с правой стороны, учащенное мочеиспускание), данных анамнеза жизни(частые переохлаждения, поднятие тяжестей, чрезмерное употребление соленой пищи), данных лабораторного исследования(повышенный креатинин и хлор) можно поставить диагноз Мочекаменная болезнь, камень в пиелоуретральном отделе, острая почечная колика.Осложнений основного заболевания нет. Сопутствующие - Артериальная гипертензия ст 1. ст 1. риск 2, ХСН ф -0.

План лечения.

1.Консервативное:

При медикаментозном купировании почечной колики сочетают инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (в условиях стационара) или употребляют данные препараты перорально (амбулаторное лечение).

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml.

D.t.d. № 10 in ampullis.

S. Вводить внутримышечно по 5 мл. при острых болях.

Rp.: Tab. «Baralgin».

D.t.d. № 20.

S. По 1 – 2 таблетки 2 – 3 раза в день при острых болях.

Rp.: Tab. Avisani 0,05 N. 25

D.S. По I таблетке 3—4 раза в день после еды

Препарат, содержащий сумму веществ из плодов растения амми зубная. Ависан, по имеющимся наблюдениям, оказывает более избирательное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру мочеточников. Предложен для применения в качестве спазмолитического средства при почеч­ной колике и спазмах мочеточников; препарат уменьшает или снимает боли у больных почечной коликой и спо­собствует продвижению и отхождению камней мочеточников.

2. Утеролитотомия справа.

Показания: есть признаки закупорки мочеточника камнем и высокий риск развития острого пиелонефрита, консервативное лечение не помогает, ухудшение функции почек и т.д.

Техника выполнения: Доступ по Федорову(косопоперечная люмботомия). Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник, выше и ниже камня на мочеточник накладывают два провизорных шва, между ними рассекают стенку мочеточника. После удаления камня проверяют мочеточник на проходимость, на края разрезов накладывают кетгутовые швы. Дренируют.

Послеоперационное ведение: целофаново-марлевый тампон в течении 2 суток, резиновой трубкой 8 суток, антибиотикотерапия.

Дневник.

27.12.12 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боль в поясничной области справа. ЧДД – 16 в мин. Хрипов нет. Пульс 76 в мин. АД – 130/80мм рт.ст. Тоны ясные. Патологических шумов нет. Температура 36.4С.Цвет кожных покровов без изменения. На дизурические растройства не жалуется. Живот безболезненный.

28.12.12. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы те же. ЧДД – 16 в мин. Хрипов нет. Пульс 78 в мин. АД – 1200/80мм рт.ст. Тоны ясные. Патологических шумов нет. Температура 36.7С На дизурические растройства не жалуется. Цвет кожных покровов без изменения. Живот безболезненный.

29.12.12. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы те же. ЧДД – 18 в мин. Хрипов нет. Пульс 80 в мин. АД – 120/70мм рт.ст. Тоны ясные. Патологических шумов нет. Температура 36.4С На дизурические растройства не жалуется. Цвет кожных покровов без изменения. Живот безболезненный. Больной продолжает лечение в стационаре.

Эпикриз.

Усынин Иван Викторович,52года. Находится на лечении в Городской клинической больнице №1 с 21.12,2012 года. При поступлении – предъявлял жалобы на интенсивные приступообразные боли в правой поясничной области, возникающие в основном при физической нагрузке, купирующиеся спазмолитиками; также больной предъявлял жалобы частое мочеиспускание, слабость и недомогание. Проведено обследование ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, рекомендовано сделать узи почек. Диагноз: Основное заболевание: Мочекаменная болезнь, камень пиелоуретрального сегмента правой почки. Острая почечная колика. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия ст 1. ст 1. риск 2, ХСН ФК 0. Продолжает назначенное лечение. В ближайшее время больному будет проведена операция по удалению камня.

На время окончания курации больной находится на стационарном лечении.