Читайте также:
|
Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.
Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей работы того или иного органа и системы при различных заболеваниях.
Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания.
Объкты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: (рис.7)
1) трупный материал
2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости)
3) экспериментальный материал.
Методические основы патологической анатомии: (рис.8)
- Макроскопическое исследование
- Гистологическое исследование
- Цитологическое исследование
- Иммуногистохимическое исследование
- Методы молекулярной биологии
- Исследование хромосом
- Электронная микроскопия
Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умерших: являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.
Вскрытие. Несмотря на то, что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного познания болезни. Основная цель аутопсии — установление окончательного диагноза и причин смерти больного. В патологоанатомическое отделение доставляется история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а затем пригласить на аутопсию лечащих врачей. Оцениваются правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их представления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Результаты аутопсии патологоанатом заносит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам умершего.
Другая цель вскрытия — взаимное обогащение научно—практического опыта клиницистов и патологоанатомов. Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологонатомами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.
Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объеме обходится очень дорого. Это и стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран.
Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Диагностическая роль патологоанатома здесь велика, и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза.
Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. От патологоанатома требуется гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. В обоих случаях важна немедленная фиксация удаленных тканей. Даже не очень долгое содержание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза.
Этапы изготовления гистологических препаратов: (рис.9)
- Фиксация (10% р-р формалина, этиловый спирт)
- Промывка (проточная водопроводная вода)
- Обезвоживание (спирты возрастающей концентрации)
- Удаление спирта (хлороформ, ксилол, толуол)
- Пропитывание и заливка (парафин)
- Изготовление парафиновых блоков
- Изготовление парафиновых срезов на микротоме и помещение их на предметное стекло
- Депарафинирование (ксилол-спирты-дистиллированная вода)
- Окрашивание
- Обезвоживание и просветление срезов (ксилол, толуол)
- Заключение в смолы под покровное стекло (канадский бальзам) (рис.10-19)
При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных хирургических вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза ткань замораживают и нарезают на криостате иле и замораживающем микротоме. Диагноз ставится через 20-30 мин.
Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозном. (рис.20)
Очень часто применяют окраску пикрофуксином по ван Гизону, элективно, т.е. избирательно, окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становится желтыми или зеленовато-желтыми. (рис.21) Существует также множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов.
Цитологическое исследование. Его проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по препаратам — отпечаткам, пунктатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым шприцом). Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Цитологический материал фиксируют, обычно, прямо на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярна окраска азур-эозином. (рис.22,23)
Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Между тем, такая верификация имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому иммуногистохимический метод. При нем на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и др. Иммунофлуоресценцию чаще всего используют при изучении срезов, приготовленных в криостате или на замораживающем микротоме, а также при исследовании цитологических препаратов. (рис.24,25) Еще более распространен иммунопероксидазный метод.. Существует несколько вариантов указанного метода. Наиболее часто используются два из них: пероксидазно-антипероксидазный (ПАП-метод), и метод авидин-биотинового комплекса (АВС-метод). (рис.26,27)
Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях для призненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации in situ, т. е. на месте, на гистологическом срезе. Первый метод необходим для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей. Гибридизация in situ применяется в основном, в трех областях патологии: для идентификации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для изучения генома при его врожденных нарушениях; при диагностике опухолей, в частности, для распознавания вирусных антигенов. Чаще всего применятся основной метод гибридизации in situ- полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Исследование хромосом. Во многих современных патологоанатомических отделениях проводят хромосомный анализ, позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер.
Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберрациями хромосом. (рис.28) Хромосомный анализ относится к экономически дорогим методам и потому применяется нечасто.
Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследований на материале, взятом при жизни больного, нередко используется электронная микроскопия: трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). (рис.29)
Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает изменения в момент изъятия ткани. Что было до того и могло быть после — остается неизвестным. Эксперимент с достаточным количеством лабораторных животных (белых мышей, белых крыс, морских свинок, кроликов, собак, обезьян и др.) позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.
Изучение структурных основ болезни проводится на разных уровнях:
организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном, моле-
кулярном. (рис.30)
Организменный уровень позволяет видеть болезнь целостного организма
в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.
Системный уровень — это уровень изучения какой-либо системы органов
или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы соедини-
тельной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).
Органный уровень позволяет обнаруживать изменения органов, которые
в одних случаях бывают хорошо видимыми невооруженным глазом, в других
случаях для их обнаружения необходимо прибегать к микроскопическому
исследованию.
Тканевой и клеточный уровни — это уровни изучения измененных тканей,
клеток и межклеточного вещества с помощью светооптических методов иссле-
дования.
Субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного
микроскопа изменения ультраструктур клетки и межклеточного вещества, кото-
рые в большинстве случаев являются первыми морфологическими проявлениями
болезни.
Молекулярный уровень изучения болезни возможен при использовании
комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии,
иммуногистохимии, цитохимии, радиоавтографии. Как видно, углубленное мор-
фологическое исследование болезни требует всего арсенала современных мето-
дов — от макроскопического до электронно-микроскопического, гистоцитоэнзи-
матического и иммуногистохимического.
Итак, задачи, которые решает в настоящее время патологическая анатомия,
ставят ее среди медицинских дисциплин в особое положение: с одной стороны —
это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болез-
ни, служит непосредственно клинической практике; с другой — это клиническая морфология для установления диагноза, служащая теории медицины. Следует еще раз подчеркнуть, что обучение патологической анатомии основано на принципах единства и сопряженности структуры и функции как мето-
дологической основе изучения патологии вообще, а также клинико-анатомичес-
кого направления отечественной патологической анатомии. Первый принцип
позволяет видеть связи патологической анатомии с другими теоретическими дисциплинами и необходимость знания прежде всего анатомии, гистологии,
физиологии и биохимии для познания основ патологии. Второй принцип — кли-
нико-анатомическое направление — доказывает необходимость знания патоло-
гической анатомии для изучения других клинических дисциплин и практической
деятельности врача независимо от будущей специальности.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 309 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |