Читайте также:
|
Поражение органов пищеварения, как правило, сопровождается многочисленными жалобами.
Количество жалоб и многообразие их вариантов у больных с гастроэнтерологической патологией, обычно,
превосходит субъективные ощущения больных при поражении других органов и систем. С одной стороны,
многообразие жалоб увеличивает шансы врача детально представить себе картину заболевания. Но, с
другой стороны, многообразие жалоб (при незнании механизмов их появления) может не позволить
врачу выделить возможные патогенетические связи между симптомами заболевания. Кроме того, многие
симптомы патологического процесса обычно имеют различные механизмы возникновения и, следовательно,
характерны для различных заболеваний (в том числе и не связанных с патологией пищеварительного
тракта). Сбор жалоб при поражении пищеварительного тракта не имеет каких-либо особенностей и
проводится с использованием следующих этапов:
• сбор жалоб;
• выделение основных и второстепенных жалоб;
• детализация жалоб;
• анализ жалоб и выявление патогенетических связей между ними.
При поражении органов пищеварения важен сбор анамнеза заболевания, т.к. большинство заболеваний
являются хроническими и протекают циклично (с чередованием периодов обострения и ремиссии). При
этом схема сбора анамнеза заболевания такая же, как и при расспросе больных с другой патологией:
• когда началось заболевание;
• с каких симптомов;
• динамика симптомов;
• результаты обследования;
• результаты лечения.
Нередко выявляется наследственная предрасположенность к развитию некоторых заболеваний
пищеварительного тракта, что необходимо уточнить в анамнезе жизни.
Жалобы при заболеваниях пищевода.
Наиболее характерными жалобами при поражении пищевода являются: боль, дисфагия, изжога,
отрыжка.
Боль (эзофагалгия) – это наиболее частая жалоба при поражении пищевода. Боль, обычно, локализуется
за грудиной, реже – в шее или в межлопаточной области. Учитывая большое количество органов, дающих
такую же локализацию боли, принципиально важно выявить ее связь с актом глотания. Интенсивность боли
варьирует в широких пределах: от тупых, ноющих, до интенсивных, нестерпимых. Нередко интенсивные
боли, возникающие при глотании, заставляют больного отказываться от приема пищи.
Механизм развития эзофагалгии неоднороден. Спастические боли обусловлены избыточным сокращением мышц
пищевода. Они возникают при интенсивной перистальтике пищевода, ахалазии кардии и, обычно, описываются
больными как схваткообразные. При воспалении слизистой пищевода (эзофагите) причина появления боли заключается
в раздражении нервных окончаний слизистого и подслизистого слоев пищевода. При злокачественно новообразовании
пищевода боль носит практически постоянный характер и обусловлена прорастанием опухоли в серозную оболочку
пищевода или в соседние органы.
Дисфагия описывается больными как затруднение при глотании или невозможность сделать глоток,
нарушение прохождения пищи по пищеводу или ощущение ее остановки в пищеводе.
Причина затруднения глотания пищи может локализоваться в ротовой полости, глотке и пищеводе. Поэтому
проблема нарушенного глотания должна рассматриваться врачом шире, чем только поражение пищевода. Различные
воспалительные заболевания полости рта и носоглотки (стоматит, тонзиллит, ларингит, недостаточное выделение
слюны при болезни Сьёгрена и др.) могут вызвать дисфагию. Тяжелое нарушение глотания возникает при многих
заболеваниях центральной нервной системы и поражении мышц глотки. В основе этого варианта дисфагии
лежит нарушение иннервации, а, следовательно, и синхронного сокращения мышц глотки при глотании. Причиной
развития такого варианта дисфагии является поражение ствола головного мозга, в котором расположены
зоны, ответственные за иннервацию мышц глотки (т.н. «глотательный центр»). При некоторых заболеваниях,
поражающих скелетную мускулатуру, например, при дерматомиозите, также возникает дисфагия. При нарушении
функционирования мышц глотки пища часто попадает в носоглотку. Нарушение глотания нередко приводит к
поперхиванию и аспирации пищей верхних дыхательных путей с развитием аспирационной пневмонии или абсцесса
легкого. Характерна также осиплость (нередко гнусавость) голоса.
При затрудненном глотании необходимо выяснить: постоянство признаков дисфагии, характер пищи,
вызывающий дисфагию, и уровень дисфагии, сочетание дисфагии с другими симптомами (например,
с болью). При органическом поражении пищевода дисфагия носит постоянный характер, затруднено
глотание только или преимущественно плотного пищевого комка. При функциональной дисфагии глотание
нарушается периодически и, обычно, нарушено глотание только жидкой пищи (т.н. «парадоксальная
дисфагия»). Уровень нарушения прохождения пищи больные обычно указывают достаточно точно.
Определенную помощь в уточнении уровня задержки пищи может оказать время, прошедшее от момента
Раздел 3. Жалобы при заболеваниях органов пищеварения. 2
глотка до начала дисфагии (1-2 с при поражении верхнего отдела пищевода; 4-5 с – среднего; 6-8 с –
нижнего). Наиболее частыми причинами дисфагии являются: сужение пищевода (при его опухоли,
стриктурах, дивертикулах и др.), нарушение моторики пищевода и спазм пищеводно-желудочного перехода
(ахалазия кардии), сдавление пищевода извне (увеличенными лимфатическими узлами, расширенной
аортой, увеличенным сердцем, объемными процессами в средостении и др.).
Изжога – ощущение жжения у мечевидного отростка и, нередко, в нижней трети грудины или в
эпигастрии. Больные могут описывать изжогу как жгучую боль в области мечевидного отростка. Обычно
изжога возникает через некоторое время после приема пищи (особенно жирной и острой).
Причиной появления изжоги является раздражение слизистой пищевода при забросе (рефлюксе) в его нижний
отдел содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным раздражающим фактором в желудочном
соке является соляная кислота, а в дуоденальном содержимом – желчные кислоты и панкреатические ферменты.
Основной причиной желудочно-пищеводного или двенадцатиперстно-желудочно-пищеводного рефлюкса является
дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (пищеводно-желудочного сфинктера), при которой сфинктер не
полностью смыкается.
Отрыжка – это выход в пищевод содержимого желудка (пищи или воздуха). Принято выделять
отрыжку пищей и воздухом. Отрыжка воздухом может как при выходе воздуха из желудка, так и при
выходе воздуха из пищевода (при его накоплении на фоне дилатации пищевода). Отрыжка воздухом может
быть звучной. Отрыжка часто возникает на фоне чувства распирания в эпигастрии или у мечевидного
отростка. После отрыжки распирание исчезает. При отрыжке воздухом диагностическое значение имеет его
запах. При застое пищи в пищеводе (при дивертикулах, ахалазии кардии) обычно определяется гнилостный
запах, а при застое пищи в желудке: запах тухлых яиц. (см. раздел 3.2).
Причиной развития этого симптома является сокращение мышц желудка при одновременном расслаблении
нижнего пищеводного сфинктера. Основными причинами отрыжки пищей являются дисфункция нижнего пищеводного
сфинктера, нарушение перистальтики желудка и повышение внутрибрюшного давления. Дисфункция нижнего
пищеводного сфинктера заключается в его неполном закрытии. Усиленная перистальтика желудка и повышение
внутрибрюшного давления могут привести к отрыжке пищей без очевидной дисфункции нижнего пищеводного
сфинктера.
Отрыжка пищей не сопровождается тошнотой, что отличает ее от рвоты.
Более редкими жалобами, которые встречаются при поражении пищевода, являются: гиперсаливация
(избыточное выделение слюны), икота (результат рефлекторного сокращения диафрагмы), пищеводная
рвота (симптом, напоминающий рвоту, но обусловленный антиперистальтикой пищевода).
Жалобы при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.
Несмотря на то, что 12-перстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, жалобы,
появляющиеся при ее заболеваниях, будут рассмотрены в этом здесь, а не в разделе 3.5. Это объясняется
тесной связью 12-перстной кишки с возможными нарушениями функционирования желудка.
Основными симптомами поражения желудка и 12-перстной кишки являются: боль, тошнота, рвота,
отрыжка, нарушение аппетита, снижение массы тела.
Боль – важнейший симптом поражения желудка и 12-перстной кишки. Чаще всего именно эта жалоба
вынуждает больного обратиться к врачу.
Боли при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, как правило, локализуются в эпигастральной
области. При поражении тела желудка обычно боль локализуется слева от срединной линии живота;
при поражении пилорического отдела и 12-перстной кишки – справа от этой линии, при поражении
кардиального отдела – в области мечевидного отростка. Приведенное правило не является абсолютным.
Характер болей зависит от особенностей патологического процесса. Спастический характер боль
приобретает при спазме гладкой мускулатуры желудка и 12-перстной кишки (например, при язвенной
болезни, гастрите). Эта боль характеризуется волнообразностью, средней или большой интенсивностью,
быстрым нарастанием и быстрым уменьшением ее интенсивности. При избыточном растяжении желудка
возникают т.н. дистензионные боли (малоинтенсивные, длительные, монотонные). Такая ситуация
обычно возникает при гипомоторике желудка, нарушении эвакуации пищи из желудка (например, при
стенозе пилорического отдела желудка). Наибольшую интенсивность имеют т.н. перитонеальные боли,
возникающие при раздражении нервных окончаний, расположенных в париетальном листке брюшины
(характерны, например, для прободной язвы желудка или 12-перстной кишки). Перитонеальные боли
– это непрерывные, нарастающие по интенсивности боли, которые имеют острый, режущий характер,
усиливаются при глубоком дыхании, движении туловища.
Иррадиация болей имеет меньшее диагностическое значение из-за непостоянства иррадиации и
изменчивости мест иррадиации. При заболеваниях желудка и 12-перстной кишки боль может иррадиировать
в область сердца, левую лопатку (при поражении кардиального отдела желудка); при язве задней стенки
желудка или 12-перстной кишки боль иррадиирует в спину или левое подреберье. Появление иррадиации
может указывать на развитие какого-либо осложнения (например, упорная иррадиация болей в поясничную
область может возникать при пенетрации язвы 12-перстной кишки в поджелудочную железу).
Раздел 3. Жалобы при заболеваниях органов пищеварения. 3
Одним из наиболее важных моментов в выяснении особенностей болей является выявление связи
болей с провоцирующим фактором. Обычно таким фактором является прием пищи и ее характер. Для
некоторых заболеваний желудка и 12-перстной кишки эта связь настолько отчетлива, что позволяет сделать
предположение о характере заболевания. При выявлении возможной связи болевых ощущений с приемом
пищи необходимо уточнить:
• через какое время после еды возникают боли;
• возникают ли боли натощак;
• беспокоят ли боли в ночное время;
Закономерность появления болей через определенные промежутки времени после приема пищи зависит
от:
1) локализации патологического процесса;
2) его характера (воспаление, опухоль, язва);
3) уровня секреции HCl;
4) скорости эвакуации желудочного содержимого и др.
Боли, появляющиеся сразу после приема пищи, характерны для поражения кардиального отдела желудка.
Ранние боли (возникают через 20-60 минут после еды) характерны для поражения средней и нижней
трети желудка. Поздние боли (возникают через 11⁄2–3 часа после приема пищи) характерны для поражения
пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки. Таким образом, прослеживается следующая
закономерность: чем дистальнее от кардиального отдела желудка расположена язва, тем позже возникают
боли после еды. «Голодные» боли появляются через 5-7 часов после еды и исчезают после приема пищи
(характерны для дуоденита, язв дуоденальной и пилорической локализации). «Ночные» боли возникают по
ночам и проходят после приема небольшого количества пищи (характерны для дуоденита, язв дуоденальной
и пилорической локализации).
Если даже не удается выявить связь болей с провоцирующим фактором, то необходимо выяснить
какие-либо факторы, уменьшающие интенсивность боли или полностью купирующие ее. К ним могут
относиться:
• вынужденное положение тела (например, если язва желудка локализуется на задней стенке, то боль
уменьшается в положении лежа на животе);
• провоцирование рвоты (больные могут использовать этот прием при избыточном растяжении
желудка на фоне стеноза его выходного отдела или при наличии в желудке кислого содержимого
при гиперсекреции соляной кислоты);
• прием пищи (например, при гиперсекреции соляной кислоты, например, на фоне дуоденальной
язвы);
• лекарственные препараты (блокаторы Н2-рецепторов, антацидные препараты, спазмолитики и
др.), по фармакологическим свойствам которых можно предположить характер патологического
процесса.
Важно выяснить возможную связь рвоты с другими симптомами поражения желудка и 12-перстной
кишки (например, тошнотой, рвотой).
Рвота – это рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка в пищевод, а затем в полость рта и
носа. Акту рвоты часто предшествует ощущение тошноты, которая не всегда завершается рвотой.
Рвота возникает в результате активации рвотного центра (он расположен в продолговатом мозге), а также
высших центров головного мозга (коры, таламуса, гипоталамуса), вестибулярного аппарата, хеморецепторной
триггерной зоны. При поражении желудка рвота возникает в результате афферентной стимуляции рвотного
центра. В реализации рвотного рефлекса участвуют диафрагма, наружные межреберные мышцы, мышцы живота,
которые быстро сокращаясь значительно повышают внутрибрюшное давление. В это время расслабляется нижний
пищеводный сфинктер и сокращается привратник, что обеспечивает однонаправленное движение содержимого
желудка.
При детализации этой жалобы важно выяснить: количество эпизодов рвоты, наступает ли облегчение
после рвоты; характер рвотных масс (количество, цвет, запах); содержимое рвотных масс (пища, сгустки
крови, желчь и др.). Если в рвотных массах есть пища, то переварена она или нет и как давно она была
съедена. Важно выяснить возможную связь рвоты с провоцирующими факторами: приемом пищи, изжогой,
болью в эпигастрии и т.д.
Рвота не всегда указывает на поражение пищеварительного тракта. Так, рвота может возникать при
поражении или повышенной чувствительности вестибулярного аппарата (например, при морской болезни),
что приводит к активизации рвотного центра. Рвоту могут спровоцировать изнурительный кашель,
неприятные зрительные образы, запахи или вкусовые ощущения и др.
Тошнота – это тягостное, безболезненное ощущение приближающейся рвоты, которое сопровождается
чувством тяжести и давления в эпигастральной области. На фоне тошноты часто появляется потливость,
головокружение, слюнотечение. Причиной тошноты является подпороговое (недостаточно выраженное)
возбуждение рвотного центра и антиперистальтические движения желудка.
Отрыжка – это непроизвольный переход из желудка в пищевод, а затем и в полость рта газа и/
или небольшого количества пищи. Поэтому, при сборе жалоб необходимо уточнять характер отрыжки –
только газ (т.н. «отрыжка воздухом») или в сочетании с пищей. Причины отрыжки могут быть не связаны
Раздел 3. Жалобы при заболеваниях органов пищеварения. 4
с патологий желудка или нижнего пищеводного сфинктера (например, громкая «отрыжка воздухом» при
заглатывании большого количества воздуха или употреблении сильногазированных напитков). В патологии
отрыжка воздухом характерна для заболеваний желудка или 12-перстной кишки. Можно выделить
несколько вариантов отрыжки:
• отрыжка, возникающая при секреторной недостаточности желудка. При этом в желудке начинаются
процессы брожения, которые сопровождаются избыточным газообразованием. Ее проявления:
отрыжка с привкусом прогорклого масла или (реже) кислым.
• отрыжка при задержке эвакуации содержимого из желудка (например, при стенозе привратника).
При этом возникает гниение белков в желудке, что сопровождается отрыжкой «тухлым яйцом» (при
гниении белков в большом количестве образуется сероводород и аммиак).
• если во время отрыжки в пищевод и полость рта попадает содержимое 12-перстной кишки, то
больные жалуются на горечь во рту (из-за примеси желчи).
Важно помнить, что наличие отрыжки встречается не только при заболеваниях желудка, но и при
нарушении функционирования нижнего пищеводного сфинктера (см. раздел 3.1.).
Нарушение аппетита может встречаться не только при поражении пищеварительного тракта, но и при
заболеваниях других органов и систем. Из причин нарушения аппетита, имеющих отношение к патологии
пищеварительного тракта, можно выделить следующие:
• снижение аппетита или его отсутствие характерно для гипосеркреторных гастритов, рака желудка,
стеноза привратника и др. При раке желудка встречается также отвращение к некоторым видам
пищи (например, к мясу).
• боязнь принимать пищу из-за усиления болей (ситофобия), что характерно для язвенной болезни.
• усиление аппетита редко встречается при заболеваниях пищеварительного тракта.
Не следует путать усиление аппетита и необходимость часто принимать пищу (например, при язвенной
болезни 12-перстной кишки из-за возникновения «голодных» болей). Усиление аппетита может также
встречаться при снижении уровня глюкозы в крови (гипогликемии), например, после резекции желудка.
Изжога – ощущение жжения за грудиной и в эпигастрии. Эта жалоба обусловлена, прежде всего,
нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера (см. раздел 3.1), а не повышением секреторной
функции желудка. Но отрыжка часто встречается именно при повышенной секреции соляной кислоты
обкладочными клетками желудка. При этом изжога становится длительной и мучительной. Частое
попадание кислого содержимого желудка в пищевод может привести к развитию рефлюкс-эзофагита (см.
раздел 11.1.1).
Нарушение стула. Эта жалоба может встречаться при некоторых вариантов поражения желудка
и 12-перстной кишки, но чаще – при заболеваниях кишечника (см. раздел 3.5). Запоры встречаются
при повышенной кислотообразующей функции желудка или в других случаях (ограниченный прием
пищи, соблюдение диеты включающей легкоусвояемую пищу, гиподинамия и др.). Поносы также могут
встречаться при заболеваниях желудка (т.н. «гастрогенные поносы»). Наиболее частой причиной их
появления является значительное снижение или полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке
(например, при анацидном гастрите или раке желудка).
Снижение массы тела – может встречаться при тяжелом поражении желудка (например, раке желудка
или рубцовом стенозе привратника или луковицы 12-перстной кишки). В этих случаях снижение массы тела
может быть резко выраженным. В других случаях умеренное снижение массы тела связано с соблюдением
диеты, ситофобией или другими причинами.
Жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Для заболеваний печени и желчевыводящих путей характерны следующие жалобы: боль а правом
подреберье и/или эпигастрии, тошнота, рвота, желтушное окрашивание кожи, зуд кожи, изменение цвета
кала, повышение температуры тела, снижение аппетита, увеличение живота (асцит или гепатомегалия),
нарушение сна, неустойчивое настроение и др.
Как видно из этого неполного списка многие жалобы больных с поражением печени и желчевыводящих
путей (боль, тошнота, рвота, снижение аппетита) напоминают жалобы при других заболеваниях органов
пищеварения (например, при заболеваниях желудка или поджелудочной железы). Другие жалобы
(желтушное окрашивание кожи, зуд кожи, изменение цвета кала) более специфичны для заболеваний печени
и желчевыводящих путей.
Боль при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может иметь различные варианты. Наиболее
характерная локализация боли: правое подреберье, эпигастрия, реже правая поясничная область. Для
некоторых заболеваний печени и желчевыводящих путей характерна иррадиация болей (например, при
воспалении желчного пузыря или при желчнокаменной болезни боли иррадиируют в область правого
плечевого сустава, правой лопатки, в область сердца).
Иррадиация – это появление болей в участках тела, удаленных от пораженного органа. Иррадиирующая боль
ощущается в тех участках тела, которые иннервируются тем же нейросегментом спинного мозга, что и пораженный
орган. Появление иррадиирующих болей обусловлено тем, что афферентные импульсы от различных органов и других
структур имеют один и тот же центральный путь. Так, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы
селезенки, перикарда и др. поступает в центральную нервную систему по диафрагмальному нерву.
Раздел 3. Жалобы при заболеваниях органов пищеварения. 5
Интенсивность и продолжительность болей при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
различна. Некоторые заболевания протекают с интенсивными болями. Например, для рака печени
характерна постоянная боль, которая по мере увеличения опухоли и прорастания серозной оболочки
усиливается и может становиться нестерпимой. Для желчнокаменной болезни характерна интенсивная,
приступообразная боль («печеночная» колика), которая быстро усиливается, достигая максимума, но через
некоторое время ослабевает, вплоть до исчезновения. На высоте интенсивности боли часто появляется
тошнота и рвота. Для других заболеваний печени и желчевыводящих путей (некоторых вариантов
хронического гепатита, холецистита вне обострения) боль может отсутствовать или она выражена
минимально. Связь болей с провоцирующими факторами для некоторых заболеваний очевидна, и больные
отчетливо указывают на факторы, провоцирующие боль. Так, при холецистите боль возникает или
усиливается при погрешностях в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи), после стрессовых
ситуаций или после значительной физической нагрузки. К факторам, купирующим боль при заболеваниях
печени и желчевыводящих путей, можно отнести прием препаратов, устраняющих спазм гладкой
мускулатуры (например, но-шпы) при заболеваниях, протекающих со спастическими болями (например,
желчнокаменная болезнь с приступом «печеночной колики»). В этих же случаях боль уменьшается или
исчезает после прикладывания грелки к правому подреберью (в данном случае спазмолитическое действие
оказывает тепло).
Тошнота и рвота частые жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (особенно таких,
как холецистит, вирусный гепатит, цирроз печени). Рвота при заболеваниях печени обычно многократная.
Во время рвоты больные обращают внимание на примесь желчи в рвотных массах.
Желтушность кожи – одна из типичных жалоб при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Желтушное окрашивание кожи, в отличие от многих других жалоб, легко верифицировать при осмотре.
Если желтуха действительно есть, то у обследуемого необходимо выяснить: сопровождается ли желтуха
зудом кожи, изменением цвета кала и/или мочи, как давно она появилась, предшествовала ли появлению
желтухи боль в правом подреберье. Анализ полученных ответов позволяет уже на стадии расспроса
больного выявить тип желтухи. Так, для паренхиматозной желтухи (особенно если она развивается на фоне
вирусного гепатита) характерно появление желтухи после нескольких дней немотивированной слабости,
утомляемости, субфебрильного повышения температуры тела. Кроме желтухи отмечается также потемнение
мочи. Зуд кожи может быть, но он обычно не выражен. Для механической желтухи характерно быстрое
нарастание желтухи, боль в правом подреберье (т.к. наиболее частая причина механической желтухи –
обтурация холедоха камнем), выраженное потемнение мочи, появление сероватого кала, мучительный зуд
кожи.
Появление перечисленных симптомов объясняется нарушением обмена пигментов. Обтурация холедоха камнем
или его сдавление и прорастание опухолью приводит к повышению давления желчи в билиарной системе печени и
ее выходу в кровь (причина появления желтухи). Накопление в коже веществ, находящихся в желчи (в частности
желчных кислот), приводит к раздражению нервных окончаний и появлению кожного зуда. Конъюгированный
билирубин, попавший в кровь, проходит базальную мембрану клубочкового аппарата почек и выделяется с мочой, что
приводит к потемнению мочи (моча светло-коричневого цвета – «цвета пива»). Т.к. при механической желтухе желчь
не попадает в кишечник, то нарушается дальнейший метаболизм билирубина (не образуется уробилин и стеркобилин),
что приводит к обесцвечиванию кала (кал светло-серого цвета – ахоличный кал).
Более подробно причины появления ряда симптомов, сопутствующих появлению желтухи изложены в
разделе 10.3.1.
Повышение температуры тела может встречаться при большинстве заболеваний печени и
желчевыводящих путей, но наиболее характерно для вирусного гепатита (А и В), цирроза печени,
холецистита, холангита, абсцесса печени и др.
Увеличение живота – жалоба, которую предъявляют больные при возникновении асцита (симптом,
возникающий при портальной гипертензии). Уточнить причину увеличения живота можно во время осмотра
живота (раздел 4.3) и его перкуссии (раздел 5.8).
Геморроидальные кровотечения – также являются косвенным признаком портальной гипертензии и
объясняются активизацией портокавальных анастомозов.
Нарушение сна, снижение памяти, неустойчивое настроение, снижение интереса больного к
окружающим его событиям и др. – это жалобы, которые характерны для энцефалопатии при печеночной
недостаточности. Простым тестом в этой ситуации является просьба провести обратный счет (т.е. 30, 29, 28,
27 и т.д.). При энцефалопатии на фоне печеночной недостаточности больной обычно правильно называет
только первые 5-7 цифр.
3.1. Жалобы при заболеваниях поджелудочной железы.
Ни одна из жалоб, характерных для поражения поджелудочной железы, не является специфичной. Но,
вместе с тем, совокупность жалоб обычно позволяет заподозрить заболевание поджелудочной железы.
Наиболее часто встречаются следующие жалобы: боль, диспепсия, наклонность к поносам, желтуха,
потеря аппетита, снижение массы тела, слабость.
Раздел 3. Жалобы при заболеваниях органов пищеварения. 6
Боли обычно встречаются при воспалении поджелудочной железы (панкреатите). Они локализуются
в эпигастрии и левом подреберье. Интенсивные, быстро нарастающие боли характерны для острого
панкреатита, а менее интенсивные и почти постоянные – для хронического. При хроническом панкреатите
часто выявляется связь болей с приемом пищи или погрешностью в диете. У большинства больных при
воспалении поджелудочной железы боль иррадиирует в спину, т.е. носит «опоясывающий» характер.
Причиной появления выраженных болей при воспалении поджелудочной железы является нарушение оттока
панкреатического сока из поджелудочной железы и активации протеолитических ферментов, которые в норме
активизируются только в 12-перстной кишке. Это приводит к повреждению паренхимы поджелудочной железы.
Постоянные, длительные, нестерпимые и некупирующиеся боли в эпигастрии и левом подреберье
встречаются при раке поджелудочной железы. Из-за прорастания опухолью чревного сплетения боль
усиливается в положении на спине. В этом случае больные обычно занимают вынужденное положение
– лежа на правом боку, на животе или сидят согнувшись. При остром панкреатите на фоне на фоне
интенсивных болей часто появляется многократная рвота и повышается температура тела. Иногда в
эпигастрии и левом подреберье появляются боли, которые по своему характеру напоминают печеночную
колику (приступообразные и волнообразные), что встречается при наличии конкрементов (камней) в
протоках поджелудочной железы.
Диспепсия характерна для большинства заболеваний поджелудочной железы и иногда выходит на
первый план, опережая боль.
Диспепсические жалобы (метеоризм, урчание и переливание в животе) появляются в результате нарушения
полостного пищеварения, что может быть обусловлено нарушением выделения панкреатического сока,
недостаточным количеством ферментов в этом соке или недостаточным содержанием в нем бикарбонатов. В любом
из этих случаев нарушается полостное пищеварение в тонкой кишке, что приводит к ускоренному прохождению пищи
по кишечнику (появляются поносы и увеличивается масса фекалий), дисбактериозу (вздутие живота), выделению
токсических веществ (признаки интоксикации). Нарушение полостного пищеварения может приводить к нарушению
пристеночного и внутриклеточного пищеварения и нарушению всасывания ряда веществ. Значительный дефицит
пищеварительных ферментов в панкреатическом соке может привести к выделению необычного кала. Например,
полуоформленный зловонный кал с «жирным» блеском появляется при дефиците панкреатической липазы в соке
поджелудочной железы, что приводит к нарушению переваривания жиров. Подобный стул может появляться и при
нарушении выделения желчи в кишечник.
При выявлении диспепсических жалоб врачу необходимо выяснить причину их возникновения:
поражение желудка, поджелудочной железы, печени или тонкой кишки.
Поносы характерны для заболеваний поджелудочной железы, которые протекают с недостаточным
выделением панкреатического сока или изменением его состава.
Так, низкая активность липаз, о которой упоминалось выше, приводит к тому, что жиры гидроксилируются
бактериями, что активизирует выделение анионов и воды в кишечник. Это, в свою очередь, приводит к учащению
стула (до 3-5 раз в сутки), увеличению его объема и наклонности к поносам.
Выявление такой жалобы как поносы требует уточнения следующих моментов: частоты стула, запаха,
цвета возможных примесей в кале, причины появления поносов и др. Детализация жалоб обязательна,
т.к. поносы могут встречаться также при поражении желудка, печени, поджелудочной железы или тонкой
кишки.
Желтуха при поражении поджелудочной железы может возникать из-за нарушения оттока желчи по
общему желчному протоку при уплотнении ткани поджелудочной железы в области ее головки или (что
бывает чаще) при прорастании общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. При
этом развивается классическая механическая желтуха (см. раздел 10.3.1), сопровождающаяся кожным
зудом, выраженной желтушностью кожи, ахоличным калом и потемнением мочи.
Снижение массы тела характерно для снижения функции поджелудочной железы, что приводит к
нарушению полостного пищеварения, а затем и всасывания различных веществ из тонкой кишки. Т.е.,
синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции) возникает из-за первичного нарушения пищеварения
(см. разделы 10.5.1. и 10.5.2). Другой причиной снижения массы тела может быть опухолевая интоксикация
(например, при раке поджелудочной железы).
Жалобы при заболеваниях кишечника.
Жалобы при заболеваниях кишечника можно разделить на общие и местные.
К местным жалобам относятся: боли в животе, нарушение стула (запоры, поносы или их чередование),
вздутие, урчание и «переливание» в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение цвета
кала (белесоватый – при механической желтухе; черный, дегтеобразный – при кровотечении из желудка
или проксимальных отделов тонкой кишки; примесь свежей крови в кале – кровотечение из дистальных
отделов толстой кишки), его характера и/или появление в нем примесей (слизи, крови), изменение
количества каловых масс и др. Местные жалобы значительно облегчают выявление самого факта поражения
кишечника. Важно помнить, что почти все жалобы, характерные для заболеваний тонкой и толстой
Раздел 3. Жалобы при заболеваниях органов пищеварения. 7
кишки, могут встречаться и при поражении желудка, печени или поджелудочной железы с последующим
нарушением пищеварения и появлением «кишечных» жалоб. К жалобам характерным для первичного
поражения кишечника можно отнести: чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации,
ложные позывы к дефекации, наличие свежей крови в кале.
К общим жалобам можно отнести: снижение массы тела, слабость, истончение и выпадение волос,
ломкость и поперечная исчерченность ногтей, снижение остроты зрения в сумерках, кровоточивость
десен, боли в костях, немотивированные переломы костей и др. Появление общих жалоб характерно для
заболеваний тонкой кишки с выраженным нарушением всасывания белков, жиров, витаминов, минеральных
веществ. Незнание патогенеза возникновения тех или иных общих жалоб при поражении тонкой кишки
не позволяет врачу связать местные жалобы с общими.
Дата добавления: 2014-12-19; просмотров: 245 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |