Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

К оформлению и ведению первичной медицинской документации

Читайте также:
  1. D. Требования к структуре и оформлению курсовой работы.
  2. I. Теоретические аспекты управления качеством медицинской помощи.
  3. III. Рекомендации по организации и проведению этапов экзамена
  4. IV. Оформление медицинской документации во ВЛЭК ГА
  5. IV. Требования к оформлению курсовой работы
  6. VI. Рекомендации по ведению записей в классных журналах
  7. VI. Требования к оформлению выпускной квалификационной работы
  8. VI. ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ
  9. VI. Требования к оформлению курсовой и выпускной квалификационной (дипломной) работы
  10. VIII. Рекомендации по ведению записей в классных журналах

«Карта стационарного больного (ф. № 003/у)»

Общие требования к оформлению первичной медицинской документации.

- В первичной медицинской документации должно быть «информационное добровольное согласие родителей на тот или иной вид медицинского вмешательства», где должен отражаться характер медицинского вмешательства, возможные осложнения и последствия:

а) согласие родителей больного на обследование на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям;

б) согласие на переливание крови и ее компонентов с информированием о возможных осложнениях, включая инфицирование ВИЧ-инфекцией, вирусными парентеральными гепатитами, сифилисом и т.д.

Согласие родителей на любой вид медицинского вмешательства подтверждается подписью родителей в истории болезни. Врач информирует родителей больного о плане обследования и лечения применительно к утвержденным стандартам.

- В случае отказа больного от того или иного медицинского вмешательства, предусмотренного стандартом обследования и лечения, об этом должно быть документальное подтверждение в медицинской документации, подтвержденное подписями родителей больного, лечащего врача, завотделением и датой отказа.

- Во вкладном листе к истории болезни отражаются: данные страхового медицинского полиса, кодирование заболевания МКБ-10 (шифруется основное заболевание и сопутствующие заболевания согласно выставленному диагнозу, код КСГ), кодирование проведенного оперативного вмешательства и его осложнений при их наличии, сведения эпидемиологического анамнеза, включая сведения о перенесенном ранее гепатите, обследовании на гепатиты «В» и «С», в случае поступления больных с гепатитами проводится маркировка медицинской документации: красный треугольник – при ОГВ; красный квадрат – ХГВ и «носитель Hbs-ag»; сведения об обследовании на сифилис и ВИЧ-инфекцию; сведения о проведенной санитарной обработке; о проведении осмотра на педикулез; отметки об ознакомлении больного с правилами внутреннего распорядка отделения с подписью больного, датой ознакомления и подписью должностного лица; отметки о росте, массе больного, данные уровня артериального давления, температуры тела при поступлении. В случае выявления педикулеза делается отметка о выявленном виде паразитов (вши или гниды), отметка о проведении санитарной обработки (конкретно чем) подтверждается подписью лица, проводившего обработку; сведения о наличии вещей, материальных ценностей, документов больного (в случае сдачи их на хранение на склад заполняется квитанция установленной формы в 3-х экземплярах, одна из которых должна вкладываться в историю болезни).

- Для экстренных больных обязательно указывается время осмотра врачом в приемном отделении и в отделении по профилю, при этом перед осмотром указывается Ф.И.О., специальность, научная степень, занимаемая должность осматривающего и четкие рекомендации.

- В случае поступления больного в плановом порядке сведения об обследовании на догоспитальном уровне должны быть перенесены в историю болезни лечащим врачом отделения. При отсутствии амбулаторной карты в момент поступления данные догоспитального обследования вносятся в историю болезни лечащим врачом;

Согласование назначений с завотделением проводится в следующих случаях:

1) при назначении пяти и более медикаментозных препаратов;

2) при назначении препаратов наркотического, психотропного действия и медикаментов, приравненных к ним;

3) анаболических гормонов;

4) дорогостоящих препаратов, стоимость на курс лечения которых превышает 4-х кратный минимальный размер оплаты труда.

- На основании врачебных назначений в истории болезни медицинской сестрой заводится лист назначения, температурный лист, лист питания, процедурный лист, где отражается весь объем обследования, лечения, сведения об их выполнении (дата, время и подпись медсестры), данные динамического наблюдения за состоянием больного (АД, пульс, То, диурез, вес) и т.д.

- В медицинской документации в обязательном порядке делается отметка о выполнении назначения медицинской сестрой в следующих случаях: наркотические, психотропные, сильнодействующие препараты и яды, биопрепараты и медикаменты, стоящие на предметно-количественном учете, причем выполнение назначения подтверждается подписями врача, завотделением.

- При назначении медикаментозных препаратов в обязательном порядке указывается наименование препарата, лекарственная форма, доза и кратность приема, а при его отмене – дата отмены.

- Дневники заполняются в зависимости от тяжести больных, но не реже чем 1 раз в 2 дня, на детей до 3-х лет дневники заполняются ежедневно. На больных, находящихся в тяжелом состоянии, под постоянном наблюдением, а также на новорожденных, дневники оформляются ежедневно, в том числе на послеоперационных больных в первые 3 дня. На больных, находящихся на интенсивной терапии, дневники оформляются в зависимости от состояния больного, но не реже чем через 6 часов. В дневниках указываются динамика заболевания, эффективность проводимой терапии, изменения в плане ведения больного, назначения и отмена диагностических процедур и лечения.

- Осмотр завотделением должен бытьпроведенв течениепервых 3-х суток у плановых больных, а у экстренных больных – в тот же день. Плановые обходы завотделением проводятся еженедельно. После осмотра завотделением отражает в истории болезни свои рекомендации и замечания по ведению больного и медицинской документации.

- При необходимости консультации больного врачами других специальностей в медицинской документации лечащим врачом проводится обоснование этого и ставится цель консультаций (предварительный диагноз). В диагностически неясных случаях по согласованию с завотделением созывается консилиум, при этом в медицинской документации четко отражается цель консилиума и его состав.

- Перед оперативным лечением оформляется предоперационный эпикриз, где должны быть отражены показания к операции, условия, объем и вид предполагаемого оперативного вмешательства. В обязательном порядке проводится предоперационный осмотр врача-анестезиолога накануне операции, и должны быть отражены вид предполагаемой анестезии, риск анестезии, необходимая подготовка и согласие больного на данной вид анестезии. Состав операционной бригады утверждается подписью завотделением.

- Не реже 1 раза в 10 дней оформляются этапные эпикризы, где отражаются данные о длительности пребывания больного в стационаре, результаты проведенного обследования, эффективность проводимой терапии и дальнейший план ведения больного, а также решения КЭК при ее проведении.

- Назначение трансфузии крови, ее препаратов и коллоидных инфузионных средств должно быть обосновано. На все случаи инфузии данных препаратов заполняется лист учета трансфузий ф. № 005/у и протокол трансфузии, где указываются наименование препарата, доза, способ введения, завод-изготовитель, серия, номер флакона, Ф.И.О. донора, групповая и резус-принадлежность крови больного и донора, сведения о проведении предусмотренных проб, осложнения и реакция со стороны больного, показатели гемодинамики, температурная реакция, диурез в течение последующих 3-х часов, последующие назначения. Обязательно указывается время начала и конца трансфузии. В историю болезни необходимо вклеивать документы, сопровождающие кровь, ее компоненты, таким образом, чтобы сохранить всю информацию. На следующий день после трансфузии делается общий анализ крови, общий анализ мочи.

- В случае необходимости ухода за больными старше 7 лет лист временной нетрудоспособности выдается решением КЭК, в истории болезни делается запись о госпитализации ухаживающего.

- В случае пребывания больного до 7 лет в стационаре свыше 30 дней лист временной нетрудоспособности по уходу продлевается решением КЭК.

- При переводе из обычного стационара в дневной стационар больничный лист по уходу оформляется при закрытии первой истории болезни, больничный лист остается открытым, закрывается в момент выписки больного из дневного стационара.

- В случае пребывания больного в стационаре свыше предусмотренного стандартами срока вопрос о необходимости и возможности дальнейшего стационарного лечения принимается решением КЭК.

- При переводе больного из отделения в отделение по поводу заболевания с другой нозологией, имеющей другое причинно-следственное происхождение, другой подход к лечению, заводится новая история болезни.

- В меддокументации каждые 7 дней проводится отметка о проведении гигиенических процедур (смена белья, ванна или гигиенический душ, осмотр на педикулез) с указанием даты и Ф.И.О. медсестры, проводившей осмотр, и ее подписью.

- В случае выявления инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету, данные о передаче сведений в территориальный центр санэпиднадзора заносятся в историю, с указанием Ф.И.О. лица, передавшего и принявшего данные сведения.

- При переводе больного в другое отделение, включая перевод из отделения интесивной терапии и реанимации, в обязательном порядке оформляется переводной эпикриз, где отражается объем проведенного обследования, лечения, эффективность проведенной терапии и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

- При оформлении истории к выписке проводится оценка уровня качества лечения и
заполняется специальный бланк. Контроль качества лечения и оформления медицинской документации проводит завотделением. Кроме того, завотделением оформляет карту экспертной оценки истории болезни на случаи летальных исходов, с гнойно-септическими осложнениями, при удлинении или укорочении сроков лечения, предусмотренных стандартом, при повторной госпитализации по поводу данного заболевания.

- Любая медикаментозная терапия должна быть четко обоснована.

- В случае отказа от госпитализации на больного заводится амбулаторная карта, на руки выдается медицинское заключение с четко и грамотно поставленным диагнозом и подробными рекомендациями по поводу дальнейшего лечения и наблюдения.

- На экстренного больного, требующего наблюдения, дополнительного инструментального, лабораторного обследования с целью установления диагноза или проведения лечебных манипуляций, возможных в условия приемного отделения и не требующих длительной госпитализации, заводится история болезни диагностическая;

- У больного, поступающего с подозрением на острое хирургическое заболевание,в течение одного часа диагноз должен быть снят, или больной госпитализируется.

 


Приложение 2

 




Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 62 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.009 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав