Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Необходимо различать следующие понятия и определения.

Читайте также:
  1. A. Когда необходимо рассчитать вероятность одновременного появления нескольких зависимых событий.
  2. I. Дайте определение понятиям
  3. III. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ
  4. III. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ
  5. LINUX|| Процессы в ОС Linux. Общие понятия.
  6. LINUX|| Файловая система в ОС Linux. Общие понятия.
  7. Lt;question>. Что необходимо для действительности сделки?
  8. Абсолютная численность населения. Среднее население и способы его определения.
  9. Аудиторский риск. Сущность и порядок определения.
  10. Б.провозглашение необходимости следовать по своему пути, отличному от

 

Медицина страховая - система оплаты предоставляемых населению медицинских услуг. Понимается также как совокупность медицинских учреждений и кадров, осуществляющих оказание медицинской помощи по программам обязательного и добровольного страхования здоровья.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств, в объеме и на условиях программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховой случай - совершившиеся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или иным третьим лицам.

В медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящие в программу страхования.

Основные законодательные и нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию:

- Конституция РФ, 1993. - ст. 41, 42.

- Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан, 1993.

- Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», 1991 (с поправками 1993).

- Закон о медицинском страховании. В 1991 году Верховный Совет РСФСР принял «Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР». Этот Закон отражает своеобразные условия Российской Федерации. В нем оговариваются общие положения и система медицинского страхования, деятельность страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, а также регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования. В 1993 году 2 апреля Верховный Совет Российской Федерации принял Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В 1997 году в Государственную Думу внесены новые изменения и дополнения по регламенту медицинского страхования в РФ.

- "Типовые Правила обязательного медицинского страхования граждан" (утв. ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и) (ред. от 21.03.2007) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.12.2003 N 5359)

- Постановление ВС РФ от 24.02.1993 N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (вместе с "Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования")

- Приказ ФФОМС от 21.03.2007 N 56 "О внесении изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.04.2007 N 9295)

-Приказ ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования"

 

Закон содержит 5 разделов и статей:

- Раздел 1. Общие положения.

- Раздел 2. Система медицинского страхования.

- Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций.

- Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе МС.

- Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе МС.

 

Статья 2 «Закона» определяет участников (субъектов) медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования:

- гражданин;

- страхователь;

- страховщик;

- медицинские учреждения;

- фонды обязательного медицинского страхования (изменения 1997г.)

 

Гражданин (страхуемый, застрахованный) - физическое лицо, которое согласно договора страхования является потребителем (получателем) страхового возмещения (оплаты) при наступлении страхового случая. Граждане РФ (ст.6) имеют право на:

· обязательное и добровольное медицинское страхование;

· выбор страховой медицинской организации;

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;

· получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

 

Страхователь - юридическое или физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо является страхователем в силу закона. Страхователями ОМС для работающего населения является предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности; для неработающего - местная администрация.

Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, созданное для осуществления страховой деятельности и получившее лицензию на ее осуществление. В качестве страховщика может выступать страховая медицинская организация. Она не входит в систему здравоохранения.

Медицинские учреждения - юридические и физические лица, имеющие лицензии на оказание медицинских услуг при возникновении страхового случая.

В качестве медицинских учреждений могут выступать лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты; другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь; а также физические лица, осуществляющие как индивидуальную, так и коллективную медицинскую деятельность.

Фонды обязательного медицинского страхования - самостоятельные, государственные, некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды - федеральные и территориальные. Основные задачи фондов: сбор, накопление и расходование денежных средств, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение по всей территории РФ. Финансовые средства ОМС формируются за счет отчислений страхователей.

Ставка страхового взноса (плата за страхование) на обязательное медицинское страхование устанавливается в законах об обязательном страховании.

Для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, устанавливается взнос в процентах по отношению к начисленной оплате труда - 3,1% (в Территориальный фонд – 2,0%, в Федеральный – 1,1%).

Источники финансирования здравоохранения (ст.10):

1. средства бюджетов всех видов

2. средства медицинского страхования

3. личные средства граждан

средства от хоздоговорной деятельности

4. безвозмездные, благотворительные взносы и пожертвования

доходы от ценных бумаг

5. кредиты банков и др. кредиторов

6. иные источники, не запрещенные законом

 

Взаимоотношения субъектов ОМC

 

В организации взаимодействия субъектов медицинского страхования важнейшими вопросами являются: заключение договоров, цены на медицинские услуги, контроль их качества, оплата услуг и защита прав застрахованных.

В соответствии со статьей 23 закона договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение образуется предоставить застрахованным медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования.

Взаимоотношения определяются условиями договора. Условием заключения договора между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией является наличие у каждой из сторон соответствующей лицензии. В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицинским учреждением договора на оплату оказания медицинских услуг застрахованным в рамках программ обязательного и (или) добровольного медицинского страхования, а медицинское учреждение, имея лицензию, получает право на заключение договора со страховой организацией об оказании услуг в соответствии с договором. Выдавая государственную лицензию, государство гарантирует защиту в соответствии с законом прав субъектов страхования. Наличие лицензии позволяет партнерам обоснованно выбрать друг друга и заключить договор.

Закон защищает интересы субъектов страхования и в первую очередь потребителей медицинских услуг, граждан России. На страже интересов застрахованных стоят страховщики (страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования). Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и в сроки, предусмотренные договором между ними. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора.

К типовому договору должны быть приложения:

- перечень медицинских услуг, который регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- объем медицинских услуг, определяемый медико-экономическими стандартами (МЭС).

 

В условиях постоянного снижения финансирования здравоохранения государство не в состоянии обеспечить в прежнем перечне и объеме медицинскую помощь населению РФ.

В связи с этим было разработано и 11.09 1998 года принято Постановление Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью».

Оказание бесплатных медицинских услуг гарантировано за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования по 19 классам заболеваний (МКБ – 10) и следующим разделам:

- скорая медицинская помощь

- амбулаторно – поликлиническая помощь

- стационарная помощь

- лекарственное обеспечение

По аналогии в Постановлении выделяется Базовая программа ОМС, на основе которой разрабатываются Территориальные программы обязательного медицинского страхования. Все медицинские услуги по ним оказываются только за счет средств ОМС.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан РФ на территории юга Тюменской области является частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

 

 




Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 46 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.009 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав