Читайте также:
|
| симптомы | синдромы |
| 1Сердцебиение. 2 Повышение АД до 200/110 мм.рт.ст. 8. ЧСС = 56 уд / мин. 9. Акцент 2-го тона над аортой. 10. Расширение границ относительной сердечной тупости сердца влево на 3 см. 11. Гипертрофия левого желудочка (по ЭКГ). 12. ЭХО - гипертрофия левого желудочка. | Синдром артериальной гипертензии |
| 1. Боли за грудиной ноющего характера, кратковременные, с иррадиацией в подложечную область, купирующиеся нитроглицерином. 2. Боли за грудиной связаны с физической нагрузкой (ходьба по ровной местности, обычным шагом на расстояние до 300 метров, а также подъем на 3-ой этаж). 3.ЭКГ – отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения миокарда. | Синдром прогрессирующей стенокардии 2 функционального класса |
VII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЯ.
Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия (дестабилизация 4.03).
Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз (2001г.),гипертоническая болезнь III стадии, риск IV степени. Сахарный диабет II тип средней тяжести. Атеросклероз аорты. Хронический панкреатит и хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Осложнения: ХСН (гр.), синусовая брадикардия, застой в легких I ст.
VIII. ЛЕЧЕНИЕ.
1. Лечебные мероприятия:
а) режим палатный;
б) стол общий;
в) лекарственные препараты: Глюронорм (для нормализации уровня сахара в крови), Сустак (для предупреждения приступов стенокардии), Адельфан (для снижения АД).
IX. ДНЕВНИК.
9.03.2004
Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалоб: вечером возникают боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, ночь беспокойно. Аппетит удовлетворительный.
Объективно: Пульс =56 (нормального наполнения, ритмичный). При аускультации легких определяется везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены, на верхушке – систолический шум, акцент II тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации.
ЧДД = 20, температура = 36,7 градусов, артериальное давление: систолическое – 150, диастолическое – 70.
Медикаментозная терапия: Глюронорм, Сустак, Адельфан.
12.03.04.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалоб нет, ночь провела спокойно. Аппетит хороший.
Объективно: Пульс = 58 (нормального наполнения, ритмичный). При аускультации легких определяется везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены, на верхушке – систолический шум, акцент II тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации.
ЧДД = 18, температура = 36,7 градусов, артериальное давление: 140/70мм.рт.ст.
Медикаментозная терапия: Глюронорм, Сустак, Адельфан.
Проведены следующие дополнительные исследования:
В ОАК, ОАМ патологии не выявлено, коагулограмма (повышенное количество фибриногена плазмы), биохимический анализ крови (высокое содержание триглицеридов, холестерина, креатинкиназы сердца), сахар крови фракционно (гипергликемия), ЭКГ (синусовая брадикардия, гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения миокарда).
16.03.04.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалоб нет, ночь провела спокойно. Аппетит хороший.
Объективно: Пульс = 61 (нормального наполнения, ритмичный). При аускультации легких определяется везикулярное дыхание ивлажные мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены, на верхушке – систолический шум, акцент II тона на аорте. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации.
ЧДД = 20, температура = 36,5 градусов, артериальное давление: 140/70мм.рт.ст.
Медикаментозная терапия: Глюронорм, Сустак, Адельфан.
Проведены следующие дополнительные исследования:
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ( расширение сердца I ст., атеросклероз аорты, застой в легких I ст.), УЗИ (признаки хронического панкреатита и хронического пиелонефрита).
На основании проведенных исследований можно поставить следующий окончательный диагноз:
Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия (дестабилизация 4.03).
Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз (2001г.),гипертоническая болезнь III стадии, риск IV степени. Сахарный диабет II тип средней тяжести. Туберкулез. Атеросклероз аорты. Хронический панкреатит и хронический пиелонефрит.
Осложнения: ХСН (гр.), синусовая брадикардия. Застой в легких I ст
Х.ЭПИКРИЗ.
Больная Мартиросова Тамара Константиновна была доставлена 4.03.2004 в 1 ГКБ на машине скорой помощи в связи с приступом стенокардии. В больнице ей был назначен стол №10, медикаментозные препараты (Глюронорм, Сустак. Адельфан). Проведены следующие дополнительные исследования: ОАК, ОАМ, коагулограмма, сахар крови фракционно, холестерин крови (общий, низкой плотности), триглицериды. АСТ, АЛТ, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. По их результатам был поставлен следующий окончательный диагноз.
Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия (дестабилизация 4.03).
Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз (2001г.),гипертоническая болезнь III стадии, риск IV степени. Сахарный диабет II тип средней тяжести. Атеросклероз аорты. Хронический панкреатит и хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Осложнения: ХСН (гр.), синусовая брадикардия. Застой в легких I ст
Выписана под наблюдение участкового терапевта поликлиники с рекомендациями: соблюдение диеты (ограничение животных жиров и соли), медикаментозная терапия (Глюронорм, Сустак. Адельфан).
Прогноз благоприятный.
XII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Это учебники, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, с указанием: автора, названия, года издания, страницы.
Образец записи:
1. Василенко В.X., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М: Медицина, 1989. -512с.
Дата______ Подпись куратора
РЕЦЕНЗИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 58 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |