Читайте также:
|
Коронарная маска ГЭРБ характеризуется появлением жгучих, давящих болей в нижней части грудины с весьма широкой иррадиацией (в руку, челюсть, спину) и описывается как «non-cardiac chest pain».
Считают, что в 52,4% случаев загрудинная боль, не связанная с ИБС, обусловлена ГЭРБ.
Она нередко появляется вскоре после приема пищи, сопровождается ощущением боли и комка в горле при глотании (одинофагия), усиливается при наклоне туловища вперед и может купироваться приемом антацидов.
Причинами болевого синдрома при ГЭРБ являются: диффузный спазм пищевода, гипертензия в зоне НПС, застойная волна сокращения пищевода.
Некоронарная боль при ГЭРБ, имитирующая стенокардию, купируется приемом ИПП и миотропными релаксантами [49], но может исчезать и после приема нитроглицерина (сублингвально).
Однако у пожилых людей нельзя исключить возможность сочетанного течения ГЭРБ и ИБС, когда в целях дифференциации эзофагеальных и коронарных загрудинных болей приходится прибегать к ЭКГ и даже к коронарографии.
4. ГЭРБ может сочетаться с синдромами функциональной диспепсии и раздраженной кишки, причем отмечается их взаимовлияние (overlap syndromes), что в ряде случаев сопровождается расстройством психического здоровья и социальной функции больных [7].
5. В части случаев ГЭРБ сочетается с ЯБ ДПК.
У ЯБ ДПК и ГЭРБ можно обнаружить много общего:
1) оба патологических процесса поражают верхние отделы пищеварительного тракта и относятся к группе кислотозависимых заболеваний;
2) изжога является ведущим симптомом ГЭРБ и одной из жалоб при ЯБ ДПК;
3) при ЯБ ДПК и ГЭРБ определяют нарушения в психоэмоциональной и вегетативной сферах больных, а при специальном обследовании нередко выявляют признаки тревожно-депрессивного синдрома, в связи с чем их обоснованно относят к заболеваниям психосоматической природы [50];
4) одним из ведущих факторов патогенеза ГЭРБ являются нарушения двигательной функции пищевода, желудка и ДПК, снижение тонуса НПС; в патогенезе ЯБ ДПК также важную роль играют моторные нарушения желудка и ДПК, дисфункция пилорического сфинктера.
Вместе с тем у ЯБ ДПК и ГЭРБ имеются и существенные различия:
1) в клинической картине рецидива ЯБ ДПК доминирует болевой синдром, а при ГЭРБ — мучительная изжога;
2) в патогенезе ЯБ ДПК в 70—80% случаев принимает участие Нр-инфекция, а при ГЭРБ, по данным большинства авторов, Нр-инфекция выполняет преимущественно протективную (защитную) роль, препятствуя каким-то образом развитию РЭ, ПБ и аденокарциномы пищевода;
3) согласно известному постулату К. Schwartz (1910), «нет кислоты (НС1) — нет язвы», в то время как ГЭРБ, РЭ и их грозные осложнения (ПБ и аденокарцинома пищевода) развиваются и при кислом, и при щелочном гастроэзофагеальном рефлюксе;
4) ЯБ ДПК практически никогда не подвергается малигнизации, а ГЭРБ в 10% случаев осложняется ПБ (предрак) и в 0,5% — аденокарциномой пищевода [36].
Осложнения ГЭРБ.
Наиболее серьезными осложнениями ГЭРБ, как уже указывалось, являются ПБ (предрак) и аденокарцинома дистальной части пищевода — перстневидноклеточная или инфильтративная (развивается в 6—8%). ПБ чаще диагностируют у мужчин (10:1) после 70 лет. Одним из факторов риска ПБ является ожирение. Установлено, что при избыточной массе тела риск развития ПБ увеличивается в 2,5 раза [51]. Нр-инфекция при ПБ встречается крайне редко. Было показано, что эрадикация Нр, снижая заболеваемость язвенной болезнью и раком дистальных отделов желудка, в то же время повышает риск развития ГЭРБ, ПБ и аденокарциномы в кардиальном отделе желудка и нижней трети пищевода [41].
Патогномоничных симптомов у ПБ нет: это диагноз исключения. Он может развиваться как при кислом, так и при щелочном ГЭР.
Эндоскопически ПБ характеризуется ярко-красной окраской пораженных участков СО пищевода, напоминающих языки пламени, распространяющиеся снизу вверх по пищеводу. При ПБ необходимо проведение «пошаговой» биопсии с взятием биопсионного материала из четырех квадрантов в дистальной части пищевода. Морфологически (в биоптатах СО пищевода) обнаруживают очаги метаплазии специализированного (специфического) цилиндрического тонкокишечного эпителия, а также бокаловидные клетки (goblet). Эти гистологические находки являются единственным доказанным фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Различают ПБ короткой (< 3 см) и длинной (> 3 см) протяженности. При наличии ПБ риск развития аденокарциномы драматически увеличивается (в десятки раз) [52]. Различают 2 степени предраковых изменений при ПБ: 1) тонкокишечную метаплазию и goblet-клетки и 2) легкую и тяжелую эпителиальную дисплазию (неоплазию). Морфологическими критериями дисплазии являются: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплаз- матического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма и митотической активности [51,52]. При целости базальной мембраны диагностируют дисплазию, при инвазии в собственную пластинку СО пищевода — ранний рак [53, 54]. Многомерный логистический регрессионный анализ показал, что протективный эффект Нр-инфекции в отношении развития рака пищевода при ГЭРБ более выражен для аденокарциномы, чем для плоскоклеточного рака. У курильщиков и экс-курильщиков степень риска развития рака пищевода существенно повышена [19, 26]. Эрозивно-язвенный РЭ у больных ГЭРБ в 2% случаев осложняется кровотечением, которое редко бывает обильным с появлением кровавой рвоты и мелены. Однако повторные кровотечения в ряде случаев могут привести к развитию железодефицитной (постгеморрагической) анемии.
Пептическая язва изредка развивается у больных ГЭРБ в дистальной части пищевода, исключительно в очагах желудочной метаплазии с появлением цилиндрического эпителия фундального или кардиального типов, которые (теоретически) могут колонизировать Нр (подобно развитию дуоденальных язв в очагах желудочной метаплазии в луковице ДПК при их контаминации Нр). Следует подчеркнуть, что Нр-инфекция не может колонизировать ни многослойный плоский эпителий пищевода, ни метаплазированный тонкокишечный цилиндрический эпителий и goblet-клетки при ПБ. Описаны отдельные случаи перфорации пептических язв пищевода.
У больных циррозом печени, протекающим с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода, возможно развитие эрозивно-язвенного РЭ, который изредка осложняется опасным для жизни профузным венозным кровотечением.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 49 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |