Читайте также:
|
При сопоставлении визуальных и морфологических данных (биопсия) РЭ при ГЭРБ был выявлен в 23,8 и в 64,3% случаев соответственно, то есть гистологически наличие РЭ диагностируют в 2,5—3 раза чаще, чем при эндоскопии.
Эндоскопия пищевода должна рассматриваться как вспомогательный диагностический метод, а «золотым стандартом» в диагностике РЭ является морфологический метод (как и в диагностике хронического гастрита.
Кроме того, необходимо учитывать, что морфологические изменения возникают прежде всего в зоне кардиоэзофагеалъного перехода (КЭП), а затем уже в дистальных отделах СО пищевода [59—61].
Поэтому именно изменения, обнаруживаемые в зоне КЭП, могут служить гистологическим маркером начальной стадии ГЭРБ при отсутствии других ее признаков.
При наличии РЭ у больных ГЭРБ гистологически выявляют типичные изменения в биоптатах СО пищевода: истончение эпителиального слоя за счет дистрофии и атрофии; иногда некроз каратиноцитов, преимущественно в поверхностных слоях; утолщение базальной мембраны и ее склерозирование; нарушение слоистости эпителия; полнокровие сосудов, увеличение количества сосочков; очаговые и диффузные воспалительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты в субэпителиальном слое с примесью единичных эозинофилов, макрофагов и нейтрофилов; разволокнение мышечных волокон; изредка выявляются межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) и эритроциты [10, 62]. При изучении материала биопсий из нижней трети пищевода у больных ГЭРБ и РЭ в ряде случаев обнаруживают очаги желудочной метаплазии кардиального или фундального типов [41]. Мы обнаружили присутствие Нр в очагах желудочной метаплазии в дистальной части пищевода у 14,2% больных [36].
Появились предложения считать появление очагов желудочной метаплазии в пищеводе предраковыми изменениями наряду с тонкокишечной метаплазией, являющейся маркером пищевода Барретта (предрака). С этим трудно согласиться. Известно, что очаги желудочной метаплазии в пищеводе и луковице ДПК появляются вследствие длительной адидофикации и служат мишенью для их колонизации Нр-инфекцией. Однако в очагах желудочной метаплазии в луковице ДПК никогда не наблюдается предраковых изменений. Почему они должны трансформироваться в предрак в случае их появления в пищеводе?
Кофокальная лазерная эндомикроскопия позволяет осуществить детальный анализ состояния СО пищевода. Через эндомикроскоп проводят микроскопию СО дистального отдела пищевода с окраской флуоресцеином, которая выявляет очаги желудочной или кишечной метаплазии пищевода (ПБ) путем гистологии in vivo в процессе эндоскопии. Исследование занимает 20 мин. Чувствительность метода 92,9—98,1%, специфичность — 94,1—98,4%. Этот метод может служить альтернативой «пошаговой» биопсии в нижней трети пищевода с гистологическим исследованием биоптатов [75].
По ЭГДС- 5стадий:
Существует несколько классификаций эндоскопических изменений СО пищевода при ГЭРБ; наиболее популярными из них являются классификации Savary-Miller и Лос-Анджелесская.
По классификации Savary-Miller выделяют 5 стадий РЭ при ГЭРБ — от А до Д:
I (А) — катаральный РЭ;
II (Б) — наличие единичных линейных эрозий, занимающих менее 10% площади дистального отдела пищевода;
III (В) — обнаружение глубоких округлых сливных эрозий на 50% поверхности его дистального отдела (и начало отторжения некротических масс);
IV (Г) — циркулярно расположенные эрозии занимают более 75% поверхности дистального отдела пищевода (занимают всю зону выше сфинктера);
V (Д) — образование пептической язвы и стриктуры пищевода («короткий пищевод»)
Лос-Анджелесская классификация [63] предусматривает выделение: 0 класса — при отсутствии визуальных изменений в пищеводе (эндоскопически негативная ГЭРБ); А (I) класса: одно (или более) поражение СО пищевода (эрозия), ограниченное пределами одной складки, размером < 5 мм; В (II) класса: одно (или более) поражение СО пищевода размером > 5 мм в пределах 1-2 складок; С (III) класса: одно (или более) поражение СО пищевода, распространяющееся на 2-3 и более складок СО, занимающее < 75% его окружности; Д (IV) класса: одно (или более) поражение СО пищевода (эрозии, язва), распространяющееся на 75% и более его окружности.
Нам представляется более приемлемой для клинических целей классификация Savary-Miller.
Диагностика
Флюоресцентная эндоскопия
рутинный рентгенологический метод. С его помощью диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пептическую язву, стриктуру и аденокарциному пищевода, а также оценивают перистальтическую активность его грудного отдела, выявляют укорочение пищевода за счет разрастания рубцовой ткани, расширение просвета в его дистальной части.
Для диагностики ПБ и аденокарциномы пищевода можно использовать также эзофагохромоскопию. Метод заключается в нанесении на СО пищевода веществ (индикаторов), по-разному прокрашивающих здоровые ткани и очаги кишечной метаплазии, дисплазии и опухолевого роста. Так, с помощью раствора Люголя можно повысить точность диагностики ПБ до 85-91%.
Увеличивающая эндоскопия с биопсией после локальной аппликации уксусной кислоты используется для выявления очагов тонкокишечной метаплазии СО пищевода (ПБ), наведенной уксусной кислотой. Чувствительность метода — 100%, специфичность — 66%. Все же метод эзофагохромоскопии имеет в основном вспомогательное значение.
Ценным методом диагностики является ультрасонография пищевода, особенно с использованием эндоскопического и трансабдоминального ее вариантов, с помощью которых можно диагностировать ГЭРБ, РЭ и аденокарциному пищевода, оценить состояние подслизистого слоя и регионарных лимфоузлов
Эндосонография пищевода позволяет дифференцировать в его стенке 7 слоев. При тонкокишечной метаплазии пищевода (ПБ) наблюдается утолщение 2-го гипоэхогенно- го слоя [41, 67]. Хиатальную грыжу диагностируют на основании увеличения диаметра просвета пищевода в дистальном его отделе (> 14,5 мм). Эхографическим признаком РЭ при ГЭРБ может служить утолщение стенки пищевода до 4—5 мм (в норме 1—2 мм). О недостаточности кардии свидетельствует величина абдоминального отдела пищевода, которую определяют через 3 мин после начала исследования (приема 400 мл теплой кипяченой воды): наблюдается обратный ток жидкости. УЗИ — безопасный, достаточно информативный неинвазивный метод диагностики ГЭРБ [70]. Трансабдоминальное УЗИ может быть использовано для динамического наблюдения и оценки эффективности антирефлюксной терапии ГЭРБ даже у беременных женщин, детей и больных старших возрастных групп, отягощенных сопутствующей патологией, так как не связано с лучевой нагрузкой и может повторяться многократно.
Особняком стоят два диагностических метода: 1) тест Бернстайна (Bernstein) и 2) омепразоловый (рабепразоловый) тест. Первый из них заключается в орошении через зонд СО пищевода 0,1 н. раствором хлористоводородной кислоты (15 мл): у больных ГЭРБ появляется изжога и другая типичная клиническая симптоматика. Этот тест может оказаться особенно полезным при эндоскопически негатив ной ГЭРБ, однако «агрессивность» метода ограничивает возмож- П
ности его широкого применения. По заключению Генвальского симпозиума [6], высокой информативностью в диагностике ГЭРБ обладает омепразоловый (рабепразоловый) тест: больному назначают 40 мг омепразола (или 20 мг рабепразола) ежедневно до завтрака и 20 мг (10 мг) — до обеда, в течение 7 дней: не позже чем через 4—5 дней симптомы ГЭРБ существенно облегчаются, вплоть до их полного исчезновения. Это — диагноз ex juvantibus', его чувствительность —
78,3%, специфичность — 85,7% [49, 72]. Омепразоловый (рабепразоловый) тест рекомендуется не только для диагностики ГЭРБ, но и для дифференциации ИБС и ГЭРБ, протекающей с загрудинными н
болями, имитирующими стенокардию [70,71].
Классификация ГЭРБ. Нам неизвестны классификации р
ГЭРБ. Поэтому мы предлагаем разработанную одним из авторов (Я.С. Циммерман) оригинальную клинико-патогенетическую классификацию ГЭРБ, основанную на современных данных о ее клини- н
ческих проявлениях, осложнениях и патогенетических механизмах развития [77]. н
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ)
Клинические формы:
Выделяют 3 группы больных ГЭРБ:
1) с непрогрессирующим неэрозивным течением РЭ (65%);
2) с эрозивным РЭ, склонным к прогрессированию и осложнениям (стриктура, язва, кровотечение) — 25%;
3) пищевод Барретта — 10% (предрак) [26].
По клиническим особенностям 4
л
1. Изолированная, эндоскопически негативная ГЭРБ с типичными
клиническими симптомами (изжога, кислая регургитация, дисфа- г
гия). к
2. Эндоскопически позитивная ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (РЭ), г
стадии I—V: а) с катаральным РЭ; б) с эрозивным РЭ. р
3. ГЭРБ с осложненным течением: а) с пептической язвой пищевода; б) со стриктурой пищевода; в) с пищеводом Барретта (предрак); г
г) с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода. р
4. ГЭРБ с внепищеводными проявлениями: а) с псевдокоронарным синдромом (с загрудинными болями); б) с бронхолегочным синдромом (упорный кашель, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония); в) с поражением ЛОР-органов (фарингит, ларингит, рак гортани).
По патогенетическим особенностям
1. С кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.
2. С щелочным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.
3. С гипомоторной дискинезией пищевода.
4. Со спонтанной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера.
5. Со сниженной ощелачивающей способностью пищевода.
6. С грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
7. С поражением пищевода при системной склеродермии.
8. С ятрогенными воздействиями (длительный прием М-холиноблокаторов и/или миотропных спазмолитиков).
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 50 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |