Читайте также:
|
1. ГЭРБ: изолированная, эндоскопически негативная, неосложненная форма.
2. ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия III, псевдокоронарный синдром.
3. ГЭРБ, осложненная форма: пищевод Барретта. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа).
4. ГЭРБ, осложненная форма: пептическая язва пищевода, кровотечение. Бронхообструктивный синдром.
Целью лечения ГЭРБ является:
1) ликв идация жалоб, улучшение КЖ пациентов, устранение факторов риска;
2) улучшение гистологической картины СО пищевода, эпителизация эрозий и язв;
3) профилактика осложнений, удлинение ремиссии [25].
Лечение должно быть направлено на уменьшение ГЭР, снижение «агрессивных» свойств рефлюксанта, улучшение пищеводного клиренса и предупреждение очаговых и диффузных поражений СО пищевода. Используют патогенетические и симптоматические методы лечения.
Начинать лечение следует с упорядочения образа жизни (lifestyle modification) и выполнения больными простых врачебных рекомендаций. Пищу необходимо принимать дробно (4—5 раз в день), в небольших объемах, причем последний прием пищи должен быть за 2—3 ч до сна. Нужно избегать употребления продуктов и блюд, обладающих сокогонным действием и усиливающих газообразование: газированных напитков, в том числе алкогольных (например, шампанские вина, пиво); мясных бульонов, капустных и свекольных наваров, ухи, кислых фруктовых и овощных соков; жареных блюд и острых приправ (уксус, горчица, редька, перец, лук, чеснок, хрен и др.). Необходимо прекратить курение, максимально ограничить прием алкоголя, избегать подъема тяжестей, работы в наклон. Ложась спать, следует приподнять головной конец кровати; при ожирении — попытаться уменьшить массу тела. Женщинам не следует перетягивать талию; мужчинам — носить тугие ремни. Нужно помнить, что курение, жирные блюда, острые приправы, кофе и шоколад снижают тонус НПС, а бобовые, фрукты и овощи, содержащие грубую растительную клетчатку, усиливают газообразование в кишечнике. Без крайней необходимости не следует принимать медикаменты, угнетающие перистальтику пищевода и снижающие тонус НПС (они были перечислены ранее). Вместе с тем модификация стиля жизни может иметь только вспомогательное значение в лечении ГЭРБ.
Фармакотерапия ГЭРБ, как типичного кислотозависимого заболевания, требует прежде всего максимального подавления выработки хлористоводородной кислоты в желудке. Существует определенная иерархия медикаментозных средств, нейтрализующих Н+-ионы в полости желудка или подавляющих их образование париетальными клетками желудочных желез: 1) антациды и алгинаты; 2) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-РГ); 3) ингибиторы протонной помпы (ИПП) париетальных клеток.
При лечении ГЭРБ используют различную тактику: 1) начинают лечение с применения наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП) в стандартной или двойной терапевтической дозировке, а после достижения клинического эффекта дозу ИПП снижают до поддерживающей (step-down therapy); 2) назначают поэтапно нарастающую терапию, используя последовательно антациды, а при их неэффективности — блокаторы Н2-РГ и, наконец, ИПП (step-up treatment). Современная тактика лечения ГЭРБ отдает предпочтение первому из названных методов лечения с использованием с самого начала адекватных доз ИПП. Стандартная доза омепразола (омеза) 20 мг утром и вечером или 40 мг однократно перед сном; лансопразола (ланзапа) — 30 мг 2 раза в день или 60 мг на ночь; пентопразола — 40 мг 2 раза в день или 80 мг перед сном; рабепразола ~ 10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь; эзоме- празола — 20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном. При необходимости дозы ИПП могут быть увеличены [42]. Эмпирическая терапия ИПП без достоверной диагностики ГЭРБ недопустима. Показано, что эрозии в СО пищевода удается ликвидировать с помощью антисекреторных средств в тех случаях, когда уровень pH в пищеводе поддерживается на уровне > 4,0 в течение 20—22 ч в сут.
В отличие от схем эрадикации Helicobacter pylori (Нр) при Нр-зави- симых гастродуоденальных заболеваниях (ЯБ, хронический гастрит типа В и др.), когда эффективность лечения не зависит от выбора конкретного препарата из группы ИПП (омепразол и его аналоги), при ГЭРБ большинство авторов отдают предпочтение рабепразолу (париету).
Рабепразол (париет) обладает рядом преимуществ при лечении ГЭРБ: 1) он быстрее других ИПП конвертируется в активную форму (суль- фенамид), в связи с чем его ингибирующий эффект в отношении образования Н+-ионов в желудке проявляется уже в течение часа после приема 1—2 табл. (10—20 мг), длится 24 часа и действует в более широком диапазоне pH (от 0,8 до 4,9); 2) эффект рабепразола развивается при более низких концентрациях препарата, что улучшает его переносимость; 3) антисекреторный эффект рабепразола не зависит от полиморфизма генов различных изоформ цитохрома Р450, который осуществляет его метаболизм в печени, что позволяет надежно прогнозировать эффективность препарата; 4) адсорбция рабепразола в кишечнике не зависит от времени приема пищи; 5) рабепразол оказывает быстрое селективное действие на эндокринные клетки желудка и ДПК, что уменьшает число его системных побочных эффектов, в частности выраженность гипергастринемии; 6) рабепразол на 97% связывается с белками плазмы крови, в связи с чем легко проникает в париетальные клетки желудочных желез, блокируя выработку Н+-ионов; 7) после отмены рабепразола отсутствует симптом «рикошета», а активная секреция Н+-ионов восстанавливается более медленно (в течение 5-7 дней) [42].
Блокаторы Н'-ГР в стандартных дозах (ранитидин в дозе 150 мг утром и вечером или 300 мг на ночь; фамотидин — по 20 мг утром и вечером или 40—60 мг в сут) уступают по эффективности ИПП и могут быть рекомендованы только при эндоскопически негативной ГЭРБ или при катаральной форме РЭ. При эрозивно-язвенном РЭ стандартные дозы ранитидина или фамотидина дают эффект только в 65% случаев при непрерывном лечении в течение 8 недель, в то время как ИПП обусловливают заживление эрозий у 90-93% больных ГЭРБ в течение 4-5 недель [3]. В некоторых случаях дозу блокаторов Н2 -РГ необходимо удвоить.
После достижения клинического эффекта и отмены ИПП рецидивы ГЭРБ наблюдаются в течение года у 75-80% больных. Поэтому в большинстве случаев возникает необходимость в пролонгированном лечении ИПП. В более легких случаях рекомендуется лечение ИПП «по мере необходимости» (pro re nata), или «по требованию» (on demand), то есть при возникновении рецидива или нарастании клинических симптомов ГЭРБ и эндоскопических признаков РЭ. Утверждают, например, что рабепразол (париет) в дозе 10 мг в сут и эзомепразол (нексиум) в лозе 20 мг в сут в качестве поддерживающей терапии обеспечивают эндоскопическую и клиническую ремиссию на протяжении 6 мес у "9—93*50 больных ГЭРБ [69]. Таким образом, непрерывная или периодическая поддерживающая терапия ГЭРБ с применением ИПП в половинной дозе необходима на протяжении многих месяцев и даже лет: на сегодняшний день ей нет альтернативы [70].
Вместе с тем монотерапию ГЭРБ с применением ИПП (single-agent therapy) вряд ли можно признать оптимальным методом лечения: необходима комплексная терапия с использованием (по показаниям) и других патогенетических и симптоматических средств: прокинетиков, антацидов, протекторов СО пищевода, психотропных препаратов, анальгетиков [28]. При сочетании ИПП с прокинетиками эффективность лечения ГЭРБ достигает 89% [1].
Прокинетики — патогенетическое средство лечения ГЭРБ: они усиливают и нормализуют перистальтику пищевода, желудка и ДПК, повышают тонус НПС, препятствуют ГЭР и улучшают пищеводный клиренс, что сокращает время непосредственного контакта кислого рефлюксанта со СО пищевода. Одновременно повышается тонус пилорического сфинктера, предотвращается возможность дуодено- гастрального рефлюкса (ДГР) и улучшается эвакуация застойного содержимого желудка и ДПК (при дуоденостазе) в нижележащие отделы кишечника. При легких формах ГЭРБ удается с помощью прокинетиков добиться клинического эффекта у 80—88% больных. При эрозивных формах ГЭРБ требуется сочетанное лечение прокинетиками и ИПП. Метоклопрамид (церукал) или (лучше) домперидон (моти- лиум) назначают в дозе 10 мг 4 раза в день в течение 4—6 недель. При сопоставлении монотерапии ГЭРБ прокинетиками и блокаторами Н2 -РГ эффективнее оказались прокинетики. Являясь производными замещенных бензамидов, прокинетики обладают антидофаминерги- ческой активностью, причем мотилиум плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому в значительной степени лишен нежелательного центрального антидофаминергического действия, чем выгодно отличается от церукала.
Современные антациды содержат в своем составе гидроокись магния, гидроокись или фосфат алюминия и используются у больных ГЭРБ при необходимости срочно купировать мучительную изжогу, кислую регургитацию. Кроме того, антациды обладают абсорбирующими свойствами в отношении желчных кислот и лизолецитина при ДГР и повышенном риске щелочного ГЭР. Предпочтительнее назначение антацидов в виде суспензий и гелей (маалокс-суспензия, фосфалюгель, алмагель-нео и др.)\ их структура позволяет создать защитную пленку на поверхности СОЖ и СО пищевода (протективный эффект). В лечении ГЭРБ хорошо зарекомендовали себя антациды типа алю- гелъ-форте, гестида, содержащие симетикон (поверхностно-активное вещество, уменьшающее метеоризм в кишечнике) и особенно алгиновую кислоту (тополкан, гевискон). Алгинаты образуют щелочную пену, плавающую на поверхности желудочного содержимого и забрасываемую в пищевод при каждом ГЭР, быстро купируя изжогу и другие симптомы ГЭРБ, защищая СО пищевода от «агрессии» кислого желудочного сока. Антациды не только нейтрализуют Н+-ионы в полости желудка, но и снижают уровень внутрижелудочного давления, стимулируя эвакуацию содержимого желудка в ДПК,— они как бы «подметают» его, уменьшая тем самым возможность ГЭР. Все же необходимо признать, что антациды не имеют самостоятельного значения в терапии ГЭРБ, поскольку не влияют на секрецию ГР-ионов и используются в основном в качестве симптоматического средства в сочетании с прокинетиками, блокаторами Н2 -ГР или ИПП. Они действуют кратковременно (40—60 мин), поэтому их приходится принимать часто, через 1,5—2 ч после каждого приема пищи и перед сном.
На Генвальском симпозиуме [6] было высказано пожелание проводить эрадикационную терапию (Нр) у молодых пациентов с ГЭРБ при наличии Нр-инфекции и необходимости долговременного лечения ИПП с целью предупреждения атрофического процесса в СОЖ. Мы считаем эту рекомендацию недостаточно обоснованной в свете известных фактов об учащении ГЭРБ и ПБ в 2 раза после успешной эрадикации Нр. К тому же необоснованная эрадикационная (Нр) терапия повышает вторичную резистентность Нр к применяемым антибактериальным средствам и способствует образованию цитотоксических штаммов этих микроорганизмов [29]. Как установлено, эрадикация Нр не влияет на клинические симптомы ГЭРБ и не предупреждает развитие осложнений (ПБ, аденокарцинома).
При некардиальных загрудинных болях у пациентов с ГЭРБ, не купирующихся нитратами и ИПП, можно использовать миотропный релаксант дилтиазем: по 60—90 мг 4 раза в день [49]. Появились рекомендации использовать при пищеводной (загрудинной) боли, сочетающейся с изжогой и кислой регургитацией, тегасерод —парциальный агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов в дозе 6 мг 2 раза в день в течение 14 дней. Было установлено, что тегасерод повышает порог пищеводной боли на механическое растяжение, уменьшает изжогу и кислую регургитацию, снижает частоту кислых желудочно-пищеводных рефлюксов. Однако он не влияет на интенсивность боли, вызванной перфузией СО пищевода раствором хлористоводородной кислоты (тест Бернстайна) [77]. Определенный эффект при лечении эрозивно-язвенных форм РЭ у больных ГЭРБ достигается при назначении протекторов СО пищевода: гельной формы сукральфата (сукрат- геля), обладающей обволакивающими и защитными свойствами (по 5 мл 2-3 раза в день), или масла облепихи (по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30—40 мин до еды и перед сном), предпочтительно в горизонтальном положении больного; курс лечения 4—6 нед [28].
С учетом широко представленных при ГЭРБ расстройств в психоэмоциональной сфере больных возможно назначение (по строгим, показаниям) психотропных средств. Рекомендуют прием тразодона (trazodone) — антидепрессанта с анксиолитическими свойствами, ингибирующего обратный захват серотонина, в дозе 50 мг 2—3 раза в день, и особенно нейролептика эглонила (сулъпирида), обладающего, кроме того, прокинетическим эффектом,— по 50 мг 2—3 раза в день; курс 3-4 нед [36, 49, 74]. Для коррекции микроциркуляторных расстройств целесообразно назначение трентала: по 10 мг 2—3 раза в день [43], а при щелочном ГЭР — урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсо- фальк) в дозе 10 мг/кг м.т., нейтрализующей токсическое действие хено- дезоксихолевой кислоты на клеточные мембраны. Обсуждается вопрос о применении при ГЭРБ блокаторов NO-синтетазы, предупреждающих релаксацию НПС, среди которых наиболее перспективен баклофен [7], а также агонистов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).
Больные, входящие в группу риска по ГЭРБ (хиатальная грыжа, системная склеродермия, ожирение высоких степеней и др.), должны с превентивной целью придерживаться изложенных выше диетических принципов и образа жизни, рекомендованных больным ГЭРБ.
Хирургические антирефлюксные вмешательства при ГЭРБ не получили пока широкого признания из-за их недостаточной эффектив ности. К ним прибегают только в тех случаях, когда они неизбежны, а отказ от операции создает больше угроз для больного, чем ее проведение. Медикаментозное лечение ГЭРБ безусловно безопаснее и является экономически оправданным, но не всегда обеспечивает достижение положительного результата. В этих случаях проводят операцию вулъвопластики, устанавливают биополимеры и т.п. При рубцовой стриктуре пищевода назначают лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, дающую до 90% хороших и отличных результатов. При ПБ специальное медикаментозное лечение отсутствует [73]. Назначают высокие дозы ИПП, лазерную фотокоагуляцию или фотодинамическую деструкцию пораженных участков пищевода, однако они не оказывают существенного влияния на эволюцию ПБ в аденокарциному. В последнее время при внутриэпителиальной дисплазии высокой степени используют методы аблационной (разрушающей) эндоскопической терапии с помощью лазерной, аргон-плазменной коагуляции или мультипо- лярной электрокоагуляции токами высокой частоты, эндоскопическую мукозэктомию, а также комбинацию эндоскопической резекции с фотодинамической терапией [52, 59].
В целом эффективность современного лечения ГЭРБ нельзя признать удовлетворительной: удается лишь на более или менее длительное время устранить мучительные симптомы заболевания. Излечение ГЭРБ остается пока неразрешимой задачей.
Ограничить прод, жиры шоколад кофе цитрусовые помидоры
Консультации:
Пульмонолога: диф с БА (позднее начало мб связано с ГЭРБ, симптомы БА усугубл после еды, в пол лежа, в ночное время, совп кашля и хрипов с симпт рефлюкса)
Отоларинголог (фарингит)
Стоматолог
Кардиолог
Хирург
Алгоритм ведения больных:
1. Изменение обр жизни, диета-при гиперемии без изменений; при необх-антациды; в теч месяца
2. Если привыполнении нет улучшения – инг ПП, бл Н-гист:
3. Н-гист 2р/д 4 недели если нет рез-та -
ИПП+де-нол 1р/д 4 недели или
Если нет рез-та:
В 2р увел дозу ИПП и еще 4 недели
Принципы:
Большая продолжительность лечения
Высокие дозы
Длительная поддерживаюшая тер: 8-12 мес антациды 4р после еды ранитидин мотилиум
Если долго лечим:
Пересмотр диагноза
Осложненная ГЭРБ
Омез нельзя принимать без защиты: надо с де-нолом
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 83 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |