Читайте также:
|
- Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. Документы, медицинский персонал, др. источники
- Возможность пациента общаться: да, нет
- Речь: нормальная, отсутствует, нарушена
- Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
- Слух: нормальный, снижен. Отсутствует
- Внимание: нормальное, снижено, отсутствует
- Память: сохранена, нарушена
- Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
История болезни:
- Когда началась ______________________________________________________________
- Как (остро, постепенно) ______________________________________________________
- Причины (по мнению больного) ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Как протекает, продолжительность, рецидивы, ремиссия при хроническом заболевании, динамика симптомов __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Лечение, его эффективность ___________________________________________________
- Мотивы госпитализации в клинику, изменения в состоянии за время пребывания в стационаре ____________________________________________________________________________
История жизни
- Общебиографические сведения: родился когда, где, в какой семье _____________________
_______________________________________________________________________________
- Семейный анамнез: женат, замужем, дети, другие члены семьи ________________________
_______________________________________________________________________________
- Условия быта: жилплощадь, количество проживающих ______________________________
_______________________________________________________________________________
- Питание (соблюдение режима, качество) ___________________________________________
- Условия труда, профвредности ___________________________________________________
- Перенесённые заболевания, травмы _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Наследственность ______________________________________________________________
- Аллергический анамнез:
- Пища ______________________________________________________________________
- Лекарства __________________________________________________________________
- Бытовая химия ______________________________________________________________
- Вредные привычки: курение (сколько лет, количество в сутки) _____________________
- Алкоголь (не употребляет, умеренно, избыточно) ________________________________
- Гинекологический анамнез (начало менструаций, кол-во беременностей, абортов, выкидышей, менопауза-возраст ____________________________________________________________________
- Сексуальная жизнь: _____________ начало, проблемы, предохранение
Психологический статус:
- Настроение: ________ бодрое, подавленное, раздражён, плачет
- Вступает в контакт: легко, охотно, с трудом, с нежеланием, не вступает
- Психологический комфорт в условиях стационара: полный, относительный, нарушен (причины) ___________________________________________________________________________
- Отношение к госпитализации: спокойное, сомневается (почему), поступил в тяжёлом состоянии или без сознания
- Взаимоотношения с соседями по палате, отношение к медперсоналу (доверие) ___________________________________________________________________________
- Представление о заболевании 9психологическая оценка болезни)
Адекватное
Неадекватное (недооценка, игнорирование, погружение, уход в болезнь)
- Представление о факторах риска ______________________________________________
- Знание о лекарственных препаратах, дополнительных методах лечения _____________
- Отношение к проводимому лечению: положительное, негативное, есть (нет) эффект
- Испытывает ли стресс, как справляется ________________________________________
Социальный статус:
- Профессия, должность, интерес к ней, проблемы, наличие профессиональных вредностей ______________________________________________________________________________
- Взаимоотношение с членами семьи, состав, отношение семьи к заболеванию, поддержка в семье и вне её ______________________________________________________________________________
- Материальный достаток по оценке больного: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный
- Экологические данные: жилищные условия ________________________________________
Производственные данные __________________________________
Проблемы пассивного курения ______________________________
Дискомфорт в стационаре ___________________________________
Духовный статус:
- Моральные ценности, убеждения, верование (религия, нетрадиционная медицина, экстрасенсы, народные методы лечения) ___________________________________________________________________
- Культурные данные: образование, кругозор, речь, внимание к внешнему виду, здоровый образ жизни (личная гигиена, гигиена питания, физическая активность, вредные привычки) ______________
2.ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. (нужное подчеркнуть)
- Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
- Состояние хорошее (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое)
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
- Рост _____________________________________________________________________________
- Вес, конституция __________________________________________________________________
- Температура тела _________________________________________________________________
- Осмотр лица, выражение, состояние глазных зрачков ___________________________________
- Состояние кожи и слизистых:
Цвет (гиперемия, бледность, желтушность)
Влажность ___________________________________________________________________________
Тургор ______________________________________________________________________________
Придатки кожи (волосы, ногти)
Дефекты (пролежни) _________ да, нет ___________________________________________________
- Отеки да,нет ______________________________________________________________________
- Лимфоузлы да, нет _________________________________________________________________
- Костно-мышечная система
Деформация скелета да, нет ___________________________________________
Функция суставов (нарушение движения) да, нет ___________________________________________
Атрофия мышц да,.нет __________________________________________
- Дыхательная система:
Тип дыхания ____________________________
Изменение голоса ______ да, нет ________________________________________________________
Число дыхательных движений __________________________________________________________
Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
Дыхание ритмичное да, нет ___________________________________________________
Характер одышки: экспираторное, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность, форма да, нет _______________________________________________________
Кашель (характер) да. нет _______________________________________________________
Мокрота да. нет _______________________________________________________
Характер мокроты (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая)
Перкуссия легких:
Легочный звук
Притупление перкутного звука
Коробочный звук
Аускультация легких:
Дыхание: везикулярное, жёсткое, ослабленное
Хрипы: наличие, отсутствие
- Сердечно- сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ____________________________
Аускультация:
Тоны: ясные, ослабленные, акцентированные, ритмичные
Частота сердечных сокращений _________________________________________________________
Дефицит пульса ______________________________________________________________________
АД на двух руках: левая _________________
Правая ________________
Перкуссия ___________________________________________________________________________
- Пищеварительная система:
Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен
Глотание: нормальное, затруднённое
Состояние зубов, отсутствие ___________________________________________________________
Съёмные зубные протезы: да. нет ___________________________________________
Язык: обложен да. нет ___________________________________________
Рвота, характер рвотной массы де, нет ___________________________________________
Стул: оформлен, запор, понос, недержание
Примеси: слизь, кровь, гной
Живот:
Обычной формы
Увеличенный в объёме (метеоризм, асцит)
Болезненный при пальпации да. нет ___________________________________________________
Напряжен да. нет ___________________________________________________
Аускуляция: перистальтика да. нет ___________________________________________________
- Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание
Цвет мочи: обычный, красный, «цвета пива»
Сутк.в мочи, симптомы Пастернадцкого да, нет ___________________________________________
- Эндокринная система:
Характер оволосения: мужской, женский
Распределение подкожной жировой клетчатки: равномерное, неравномерное
Видимое увеличение щитовидной железы да, нет __________________________________________
Признаки акромегалии да, нет __________________________________________
Гинекомасти да. нет __________________________________________
- Нервная система:
Сон: нормальный, беспокойный, бессонница
Тремор да. нет ______________________________________________________________________
Нарушение походки да, нет __________________________________________________________
Порезы, параличи да. нет __________________________________________________________
Чувствительность да. нет __________________________________________________________
- Половая (репродуктивная функция):
Осмотр молочных желёз:
Асимметрия да, нет _________________________________________________________________
Деформация да. нет __________________________________________________________________
Выделение из сосков да. нет ___________________________________________________________
Пальпация молочных желёз:
Уплотнение да. нет _________________________________________________________________
3. ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА:
(нарушенное подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, поддерживать температуру, спать, одеваться и раздеваться. Быть чистым, избегать опасностей, общаться, работать (играть, учиться)
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 31 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |