Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Анализ результатов лучевого лечения показал его эффек­тивность у неоперабельных больных. Непосредственный клини­ческий эффект получен у 87 % больных.

Читайте также:
  1. C. эффект стабилизации
  2. Cпектральный анализ - способ определения химического состава вещества по его спектру.
  3. E) биохимические анализы крови.
  4. I. Дистрибутивный анализ. Дистрибутивная структура языка на фонемном уровне.
  5. II. Метод синтаксического анализа по непосредственно составляющим.
  6. II. Основные теории по анализу международных отношений.
  7. II.1. Оценка финансовой деятельности строительной организации с помощью финансового анализа.
  8. II.1.1 Основные источники информации для оценки эффективности строительной организации
  9. II.1.2.2. Анализ финансовой устойчивости предприятия
  10. II.1.2.3. Анализ ликвидности
Помощь в написании учебных работ
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь

И непроходимостью, когда распространение опухоли ограничено только стенкой кишки и она имеет экзофитную форму роста. Операцию не следует выполнять, если при мобилизации кишки была нарушена целость ее стенки и произошло инфицирование зоны операции. С осторожностью необходимо ставить показа­ния к операции при технических трудностях, связанных с не­достаточной длиной брыжейки дистальных отделов толстой кишки (нисходящей или сигмовидной) и узостью малого таза.

Обструктивную резекцию прямой кишки вы­полняют при стенозирующем раке верхнеампулярного и ректо-сигмоидного отделов прямой кишки (нижняя граница опухоли не ниже 10—12 см от аноректальной линии), когда опухоль за­нимает более половины ее окружности и прорастает все слои стенки; а также если имеются противопоказания к выполнению передней резекции прямой кишки.

Б р ю ш н о-п р о м е ж н о с т н у ю экстирпацию пря­мой кишки производят при раке нижнеампулярного отдела при местно-распространенном раке всех отделов прямой кишки,. когда опухоль поражает половину окружности или циркулярно стенку кишки, имеет значительную протяженность по длиннику^ прорастает мышечный слой стенки и выходит в окружающую клетчатку. Операция также показана при инфильтративной форме малодифференцированного и недифференцированного-рака.

При хирургическом лечении рака прямой кишки послеопера­ционная летальность колеблется от 3 до 14 %. Она в значитель­ной степени зависит от общего состояния больного, распрост­раненности опухолевого процесса, характера оперативного вмешательства и его осложнений. Так, после брюшно-промежно-стной экстирпации прямой кишки она колеблется от 2—3 % [Бло-хин Н. Н„ 1981; Кныш В. И„ 1981; Мельников Р. А., 1984;

Madden J., 1982; D'Amico D. et al., 1982; Zhow Xi-Geng et al., 1983, я др.] до 8—12 % [Ohman U„ 1982; Madden J., 1983, и др.]. При передней и брюшно-анальной резекции прямой кишки послеоперационная летальность составляет 5—15%. Техниче­ские новшества в методике операции, применение механического шва, современных антибиотиков, орошение толстой кишки анти­септиками не привели к ожидаемому улучшению приведенных показателей [Федоров В. Д. и др., 1984; Петров В. П., 1984;

Парахоняк В. И. и др., 1984; Аминев А. М. и др., 1984; Куни-цына Т. А. и др., 1984; Goligher J., 1982, 1984; Gones P. F., Thomson Н. J., 1982; D'Amico D. et al., 1982; Martinoli S„ 1983, и др.]. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, летальность пос­ле передней резекции прямой кишки равняется 4 %.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки малоутешительны: более 5 лет живут только 40 %, а бо­лее 10—20 % из числа радикально оперированных и выписан­ных больных.

Некоторые хирурги полагают, что выживаемость больных

зависит от типа произведенной операции. Так, после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 5-летняя выживае­мость несколько ниже (50—60%), чем после сфинктерсохра-няющих операций (65—75%) [Одарюк Г. С. и др., 1984;

D'Amico D. et al., 1982; Gones P. F., Tomson Н. J., 19821.

Другие авторы установили, что на отдаленные результаты лечения оказывает влияние не тип операции (сфинктерсохра-няющие или без сохранения сфинктера), а биологические осо­бенности и локализации опухоли, а также распространенность процесса (выход опухоли за пределы стенки прямой кишки, состояние лимфатических узлов и т. д.). В аналогичной стадии заболевания прогноз при раке нижнеампулярного отдела пря­мой кишки значительно хуже, чем при поражении верхнеампу­лярного отдела. При одинаковой стадии и локализации опухоли 5-летняя выживаемость не изменяется в зависимости от типа произведенной операции—брюшно-анальная резекция или брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [D'Amico D. et а1„ 1982; Park Alan J., Perey John P., 1983].

Мы также считаем, что на продолжительность жизни боль­ных существенное влияние оказывает степень распространения опухолевого процесса с учетом как характера инвазии первич­ной опухоли, так и состояния регионарных лимфатических узлов. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, лучшие отдаленные ре­зультаты радикальных операций достигаются при распростра­нении рака только в пределах слизистой оболочки—5-летняя выживаемость достигает 93%. При распространении опухоли в пределах стенки кишки (I стадия) свыше 5 лет живут 69 % и 10 лет—44% больных. При более глубокой инвазии опухоли и выходе ее в жировую клетчатку (II стадия) эти сроки пере­живают соответственно 50 и 37,4 % больных. Метастазирование в лимфатические узлы параректальной клетчатки и вдоль верх­ней прямокишечной артерии (III стадия) оказывает неблаго­приятное влияние на отдаленные результаты: только 25 % боль­ных жили более 5 лет и ни один из них не .прожил 10 лет.

Общая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 50—60%, а при поражении узлов—не более 30% [Солдатенков М. С., 1984; Ануфриев В. А., 1984; Beathrs О., 1982; Gerard К., 1982; Slifart W„ Marx G„ 1982; Sischy В., 1982;

Martinoli S„ 1983; Linkin L„ 1983; Seco Gil G. et al., 1983;

Chung C. et al., 1983; Ohiman U., 1985; Danzi М. et al., 1986]. Причиной столь малоутешительных отдаленных результатов ле­чения больных раком прямой кишки является развитие мест­ного рецидива в малом тазе, частота которого колеблется от 30 % [Силин Б. Н., 1984; Seifart W., Marx J., 1982; Chung С. et al., 1983] до 60 % [Sischy В., 1982; Hickey R. et al., 1983]. Ha частоту развития рецидива также оказывает влияние степень местного распространения опухоли. Так, при прорастании ее через все слои прямой кишки рецидив возникает у 32% боль-

ных. Поражение регионарных лимфатических узлов увеличивает риск развития местного рецидива. При той же степени инвазии опухоли, но при наличии метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах, процент рецидивов возрастает до 78 [Dawson L., Russelle A., 1983; Chapius P. et al., 1983].

По нашим данным, при поражении только стенки кишки (I стадия) локальный рецидив в малом тазе возник у 10,7 % больных, при выходе опухоли за пределы органа (II стадия) — у 27 %, а при выявлении во время операции метастазов в регио­нарных лимфатических узлах (III стадия)—у 42,6% больных [Чиссов В. И. и др., 1985]. Таким образом, у больных раком прямой кишки при наличии метастазов в лимфатических узлах локальный рецидив развивался в 4 раза чаше, чем при пора­жении опухолью только стенки кишки, и в 2 раза чаще, чем в случае выхода опухоли в окружающую клетчатку.

Некоторые хирурги высказывают мнение, что результаты лечения больных раком прямой кишки зависят от типа выпол­ненной операции—с сохранением или без сохранения сфинк­тера. L. Dawson и соавт. (1983), Р. Chapius, R. Newland (1983) связывают низкую частоту рецидива после передней резекции, по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией, с сохра­нением сфинктера: рецидив диагностирован соответственно у 5,2 и 14,3% больных. В то же время Р. Jones, H. Thomson (1982) полагают, что частота развития рецидива в малом тазе при раке среднеампулярного отдела прямой кишки не зависит от того, выполнена ли операция с сохранением или без сохранения сфинктера.

Наш опыт показал, что тип произведенной операции—с со­хранением или без сохранения сфинктера—не имеет столь существенного значения, как степень распространения первич­ной опухоли и состояние лимфатических узлов [Чиссов В. И. и др., 1988]. Так, при раке среднеампулярного и верхнеампуляр-ного отделов прямой кишки, нижняя граница которого распо­ложена не ниже 6 см от аноректальной линии, после брюш­но-промежностной экстирпации свыше 5 лет прожили 38,4 %, рецидив развился у 22,2 %, а после сфинктерсохраняющих опе­раций—соответственно у 41,6 и 24,7%, т. е. получены одина­ковые результаты. При этом установлено, что при выходе опу­холи за пределы стенки прямой кишки в параректальную клет­чатку рецидив возникал одинаково часто—у 28,5 и 29,4 % боль­ных—независимо от характера выполненной операции.

При поражении регионарных лимфатических узлов в пара-ректальной клетчатке после брюшно-промежностной экстирпа­ции рецидив диагностирован у 31,2%, а после сфинктерсохра­няющих операций—у 33,3% больных. Обращает на себя вни­мание тот факт, что выход опухолевого процесса за пределы стенки кишки в окружающую клетчатку и (или) в регионарные лимфатические узлы (II—III стадия) резко ухудшает резуль­таты лечения. Однако при сравнении отдаленных резуль-

348^

татов каждого варианта операции у больных раком сред­не- и верхнеампулярного отделов прямой кишки при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (III стадия Т2—4N1MO) отмечена некоторая тенденция к увеличению час­тоты локального рецидива в малом тазе после брюшно-аналь-ной резекции.

Если после брюшно-промежностной экстирпации прямой-кишки при этой стадии заболевания рецидив в малом тазе воз­никает у каждого 3-го больного, то после брюшно-анальной' резекции у каждого 2-го. Этот факт можно в какой-то мере объяснить нарушением тока лимфы вследствие блокады верх­них прямокишечных лимфатических сосудов и распространением-опухолевых клеток по средним и нижним лимфатическим со­судам, которые сохраняются при брюшно-анальной резекции, к боковым стенкам таза. При инфильтративной форме роста-опухоли возможность выполнения такой операции сомнительна.

Таким образом, достигнуты определенные пределы возмож­ностей хирургического лечения рака прямой кишки. Глубоко разработаны технические и методические аспекты оперативных вмешательств, определены дифференцированные показания к выбору характера и объема операции, усовершенствованы мето­ды интенсивной терапии, что позволило снизить операционный" риск и заметно улучшить непосредственные результаты лечения. Между тем выполнение радикальной операции у больных ра­ком прямой кишки при строгом соблюдении современных прин­ципов радикализма и абластики не исключает возможности-возобновления местного роста опухоли и метастазирования. Небольшая продолжительность жизни больных после, казалось бы, радикальных операций, локальные рецидивы рака и мета-стазирование в отдаленные органы заставляют искать более-эффективные методы лечения.

Полагают, что хирургическое лечение в комбинации с луче­вой терапией является более эффективным методом лечения больных раком прямой кишки. По мере накопления опыта целе­сообразность проведения комбинированного лечения становится все более очевидной [Павлов А. С., 1970; Дедков И. П. и др.,. 1973, 1984; Симбирцева Л. П., 1974; Мельников Р. А. и др.,. 1983; Канаев С. В. и др., 1984; Кныш В. И', и др., 1985; Бер-дов Б. А., 1986; Hoskins R. et al., 1985; Friedmann P. et a]., 1985;

Mohiuddin M. et al., 1985; Gainant A. et al., 1986; Fortier G. A. et al., 1986].

При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент-комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде-предоперационного и послеоперационного воздействия.

Задачи пред- и послеоперационного облучения одинаковы— предупреждение локально-регионарного рецидивирования. Предпосылки к проведению предоперационной лучевой терапии-основаны на радиобиологических данных о неоднородности кро­воснабжения и оксигенации, а следовательно, радиочувстви-

34”

тельности опухоли. Наиболее высокой чувствительностью обла­дают клетки в зоне хорошо васкуляризированной периферии, которые являются в основном источником лимфогенного и им-плантационного метастазирования.

При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли с целью снижения биологической активности опухоли за счет гибели наиболее радиочувствительных анаплазирован-ных, хорошо оксигенированных опухолевых клеток и изменения наследственных качеств клеток, получивших сублетальные по­вреждения. При послеоперационном облучении предусматри­вается воздействие на зоны лимфатических узлов, в которых могут быть субклинические метастазы, не подлежащие удале­нию во время операции, а также на ложе опухоли с оставши­мися здесь отдельными опухолевыми клетками либо комплек­сами таких клеток.

В настоящее время во многих клиниках предоперационную лучевую терапию осуществляют в основном укороченным кон­центрированным курсом с применением фракционирования дозы. При использовании укрупненных фракций, согласно данным, полученным при анализе кривых клеточной выживаемости, 80—90 % клеток облученной популяции лишаются пролифера-тивной способности.

Облучение проводят как в статическом, так и в подвижном режиме. При статическом режиме облучения чаще всего ис­пользуют два противолежащих поля—заднее и переднее. Может быть использована также методика четырехпольного облучения с наклоном поля под углом 603. Облучение в подвижном режиме позволяет уменьшить лучевую нагрузку на окружающие органы. Суммарная очаговая доза 20—30 Гр. Операцию производят в ближайшие 1—5 дней после окончания облучения.

Послеоперационную лучевую терапию проводят через 3— 4 нед после операции с использованием традиционного фрак­ционирования дозы. Суммарная очаговая доза от 30 до 60 Гр.

На основании результатов сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения многие авторы указывают на преимущество первого. Лучевая терапия способствует повышению эффективности лече­ния только у больных с местно-распространенным опухолевым процессом, т. е. при выходе опухоли за пределы органа и нали­чии регионарных метастазов [Холдин С. А., 1977; Снежко Л. И. и др., 1977; Дедков И. П. и др., 1981; Мельников Р. А., 1983;

Милославский И. М. и др., 1984; Steams M., 1983; Hoskins R. et al., 1985]. Некоторые авторы не отметили положительного влияния лучевой терапии на отдаленные результаты [Лебе­дев А. М. и др., 1984; Giaux G., 1979; Richaud P., 1979; Sei-fard W., Marx О., 1982].

Изучение эффективности комбинированного лечения больных раком прямой кишки с использованием лучевой терапии мы про-

водим с начала 70-х годов [Чиссов В. И. и др., 1982, 1984, 1988]. Предоперационную лучевую терапию осуществляли по методике крупнофракционного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза по 4 Гр в тече­ние 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр, что по биологиче­скому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3—5 дней после оконча­ния лучевой терапии выполняли операцию. Гамма-терапию про­водили либо подвижным методом, либо с двух статических по­лей: переднего и заднего. В зону облучения включали опухоль^ прилежащие ткани, зоны регионарного лимфооттока в тазе и вдоль верхних прямокишечных сосудов. После лучевой терапии в зависимости от локализации и распространенности опухоли выполняли брюшно-промежностную экстирпацию, брюшно-анальную резекцию, переднюю резекцию или обструктивную резекцию прямой кишки.

Послеоперационную лучевую терапию проводили через 20— 30 дней после операции больным, у которых морфологически было подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляли с использова­нием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр еже­дневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза 35—40 Гр. В объем облучения включали ложе опухоли и зоны метастази­рования.

Эффективность хирургического и комбинированного лечения с лучевой терапией оценивали по непосредственным и отдален­ным результатам, определяя как продолжительность жизни больных, так и частоту возникновения рецидивов и метастазов.

Предоперационная лучевая терапия, по нашим данным, не ухудшает непосредственные результаты лечения: послеопера­ционная летальность при хирургическом лечении составила 7,8%, при комбинированном—6% (за последние 5 лет 4,2 %). Полученные нами результаты соответствуют данным литера­туры (табл. 23).

Предоперационная лучевая терапия не приводит к значи­тельному увеличению частоты гнойных осложнений и не ухуд­шает течение послеоперационного периода. Отмечается лишь замедленное заживление промежностной раны после брюш-но-промежностной экстирпации, вследствие чего длительность пребывания больного в стационаре увеличивается на 7—10 дней.

Наши данные согласуются с материалами Р. Friedmann и соавт. (1985), A. Gerard (1985), которые также отмечают оди­наковую частоту осложнений в группах больных, которым про­водили хирургическое и комбинированное лечение, и увеличе­ние продолжительности (от 7 до 20 дней) пребывания больных в стационаре вследствие замедленного заживления раны в про­межности. По мере накопления клинического опыта эффектив­ность и преимущество комбинированного лечения при раке пря­мой кишки становятся все более очевидными [Павлов А. С.,

35t

1973; Канаев С. В. и др., 1984; Кныш В. И. и др., 1985; Hos-kins R. et al., 1985; Fortier G. et al., 1986].

Сочетание двух методов лечения—лучевой терапии и опе­рации—позволило улучшить отдаленные результаты лечения и снизить частоту возникновения местных рецидивов [Чиссов В. И. и др., 1984, 1988]. Так, при использовании этого метода лечения 5-летняя выживаемость составила 61,2%, а 10-летняя—39,1 %, при проведении только хирургического лечения—соответствен­но 48,2 и 24,5%. Отмечено снижение частоты локально-регио-нарных рецидивов при сочетании лучевой терапии и операции до 7,8 % по сравнению с 27,2 % при хирургическом лечении.

В табл. 24 и 25 представлены сводные данные отечествен­ных и зарубежных авторов об отдаленных результатах лечения и частоте локального рецидива.

Приведенные в табл. 22 и 23 данные показывают, что почти все авторы получили лучшие результаты при использовании со­четания лучевой терапии и операции: 5-летняя выживаемость увеличилась почти на 15%, частота рецидивов уменьшилась в 3 раза.

На продолжительность жизни больных существенное влияние оказывает степень распространения опухолевого процесса с учетом как характера инвазии первичной опухоли, так и состоя-яия регионарных лимфатических узлов. В связи с этим эффек­тивность лечения, как хирургического, так и комбинированного хирургического с лучевой терапией, находится в прямой зави­симости от стадии заболевания. Так, при раке прямой кишки 16 стадии (прорастание опухоли в пределах стенки кишки) после хирургического лечения в комбинации с лучевой терапией свыше 5 лет жили более 80 % больных, 10 лет — 75 %, а после хирургического—соответственно 69,6 и 44,4% (рис. 41); при II стадии (прорастание всех слоев и выход опухоли за пределы стенки) эти показатели при комбинированном лечении соста­вили 75 и 50%, а при хирургическом—50 и 37,4% (рис. 42). Иными словами, после хирургического лечения с предопера­ционной лучевой терапией в группе больных раком прямой киш­ки 16 и II стадий, т. е. без метастазов в регионарные лимфати­ческие узлы, 5-летняя выживаемость увеличивается в 1,5— 2 раза.

Благоприятные отдаленные результаты лучевого и хирурги­ческого лечения можно объяснить значительным снижением час­тоты локального рецидива. При хирургическом лечении местный рецидив возник у 10 % больных раком прямой кишки 16 стадии и у 27 % II стадии. Среди больных, которым при таком распро­странении опухолевого процесса проведены лучевая терапия и операция, местный рецидив не возникал на протяжении 5 лет наблюдения (рис. 43). Аналогичные данные приводят В. И. Кныш и соавт. (1984), которые установили, что улучше­ние отдаленных результатов комбинированного лечения наблю­дается в первую очередь у больных без поражения регионарных лимфатических узлов, при этом частота рецидивов уменьшается в 5 раз и значительно возрастает длительность безрецидивного периода.

Результаты комбинированного лечения больных раком пря­мой кишки III стадии, несмотря на его преимущества перед хирургическим, в настоящее время нас все еще мало удовлетво­ряют. Местный рецидив и отдаленные метастазы выявляют в основном в первые 2 года после проведенного лечения. Вместе с тем преимущества комбинированного лечения очевидны. Мест­ный рецидив установлен у 2,7 %, а рецидив в сочетании с отда­ленными метастазами — у 8,3 % больных, а после хирургиче­ского лечения—соответственно у 18 и 14,7% (рис. 44). Таким образом, плохие результаты комбинированного лечения в пер­вые 2 года отмечены у 11%, а хирургического у 33 %, т. е. в 3 раза чаще. В последующие годы эти результаты не так раз­личаются, хотя некоторое преимущество комбинированного ле­чения сохраняется. Рецидив констатирован у 13,8 % больных после комбинированного лечения и у 24,5 % после хирургиче­ского. Рецидив в сочетании с отдаленными метастазами диаг­ностирован соответственно у 8,3 и 18% больных (рис. 45), т. е. локальный рецидив после комбинированного лечения разви­вается в 2 раза реже—у 22 % по сравнению с 42,5 % (рис. 46). В связи с тем что после комбинированного лечения больных раком прямой кишки III стадии локальный рецидив возникает у меньшего числа больных, 3-летняя выживаемость после него несколько лучше (50%), чем после хирургического (42,2%). Однако 5-летняя выживаемость в обеих группах одинаковая — 29,4 и 25,7%. Таким образом, в настоящее время пока не уда­лось добиться стойкого 5-летнего излечения больных этой мно­гочисленной группы (рис. 47).

В чем причина малоудовлетворительных результатов лече­ния больных раком кишки, особенно III стадии? Казалось бы, значительно уменьшается частота рецидивов, но при этом про­должительность жизни больных после комбинированного лече­ния не удается увеличить: она такая же, как и после хирурги­ческого лечения (25,7 и 29,4%). Это обусловлено тем, что у 30 % больных раком прямой кишки III стадии к моменту на­чала лечения уже имеются метастазы в отдаленных органах.

L. A. Liotta (1986) высказывает предположение, что мета-стазирование может происходить в ранних стадиях перехода внутриклеточного рака в инвазивный с момента разрушения базальной мембраны. По-видимому, метастазы в отдаленные органы развиваются длительно. От их возникновения до того момента, как мы можем их выявить имеющимися средствами диагностики, проходит несколько лет (10 или больше?), т. е. метастазирование в отдаленные органы у больных раком пря­мой кишки происходит по своим законам. Образование орган­ных метастазов не надо ставить в зависимость от локального рецидива, другими словами, возникновение местного рецидива и отдаленных метастазов не взаимосвязано; эти два процесса не являются причиной и следствием. Становится очевидно, что метастазы в отдаленных органах у больных раком прямой киш­ки III стадии в процессе хирургического и комбинированного лечения встречаются одинаково часто—у 32% (при хирурги­ческом лечении рецидивы и метастазы выявлены у 18%, мета­стазы—у 16%, при комбинированном методе рецидив и мета­стазы—у 8,3%, метастазы—у 25%). Таким образом, около 30 % больных с III стадией заболевания не могут быть изле­чены от рака с помощью существующих в настоящее время методов. Почему так происходит, для нас пока неизвестно.

Правомерно предположить, что дозы предоперационного об­лучения, эквивалентные 30 Гр (суммарная очаговая доза 20 Гр), недостаточны для летального повреждения даже субклиниче­ских очагов в лимфатических узлах и клетчатке малого таза, т. е. чтобы предотвратить развитие рецидива. В связи с этим с 1986 г. мы применяем другую методику комбинированного лечения: изменена схема дробления дозы при предоперационном облучении, осуществляем послеоперационную лучевую терапию у больных с выявленными во время операции метастазами в регионарных лимфатических узлах. Предоперационное облуче­ние проводим по методике динамического фракционирования дозы, т. е. укрупненные фракции сочетаем со сниженными. В первые 3 дня ежедневно подводим дозу по 4 Гр, направлен­ную на девитализацию хорошо оксигенированных клеток. После­дующее увеличение дозы осуществляем за счет подведения 2 раза в день фракций по 1 Гр. Интервал между их подведе­нием 4—5 ч позволяет использовать различия в скорости и полноте восстановления сублетальных повреждений в опухоли и нормальных тканях. Суммарная доза перед операцией 30 Гр, что эквивалентно 36 Гр при условии классического фракциони­рования. При послеоперационном облучении используем класси­ческое дробление дозы, суммарно с учетом предоперационного облучения подводим не менее 60 Гр.

Накопленный опыт позволяет сделать заключение, что отда­ленные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки с предоперационной лучевой терапией лучше по сравнению с результатами хирургического лечения: 5-летняя вы­живаемость составляет соответственно 61,2 и 48,2%, 10-лет­няя—39,1 и 24,5% (рис. 48). Местный рецидив после комбини­рованного лечения возникает в 3 раза реже—в 7,8 % наблюде­ний против 27,2 % при хирургическом методе (рис. 49). Наи­более благоприятные отдаленные результаты комбинированного лечения получены у больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах: 5-летняя выживаемость увеличивается почти в 2 раза, что, по-видимому, обусловлено отсутствием у них местного рецидива опухоли.

С целью предупреждения прогрессирования опухолевого про­цесса все шире применяют комбинированное лечение, включаю­щее радикальную операцию и лекарственную противоопухоле-

ЗБ8

вую терапию. При выполнении операции на прямой кишке про­исходит рассеивание большого количества опухолевых клеток по кровеносному и лимфатическому руслу, которые, по мнению многих авторов, можно считать микрометастазами. Они более чувствительны к противоопухолевым препаратам, чем вся масса первичной опухоли [Shabel F., 1975], что явилось основанием для проведения химиотерапии после радикальной операции [Karrer К., 1974].

До настоящего времени отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие об эффективности и целесообразности ком­бинации химиотерапии с хирургическим лечением больных ра­ком прямой ккшки. Так, одни авторы получили улучшение отда­ленных результатов лечения [Лебедев А. М. и др., 1984; Gil­bert J. et al., 1981, 1982],, другие не отметили статистически достоверного увеличения продолжительности жизни больных [Cornet А. et а1„ 1983; Блохина Н. Г., 1977].

Комбинация химиотерапии и операции наиболее широко при­меняют при лечении местно-распространенного рака, когда 27,2

опухоль выходит в окружающую клетчатку и имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах [Блохина Н. Г., 1981; Мо-сидзе Б. А., 1983; Flischer J. et al., 1982; Metrger U. et al., 1982;

Jerard A., 1983]. Более эффективна методика внутриартериаль-ного введения химиопрепарата [Кныш В. И., 1974; Kristew, 1976, и др.].

Б. А. Мосидзе (1987) считает методом выбора при лечении больных местно-распространенным раком регионарную внутри-артериальную химиотерапию с радикальной операцией. Произ­водят катетеризацию нижней брыжеечной артерии. В течение 3—5 дней осуществляют инфузию 5-фторурацила из расчета 15 мг/кг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, суммарная доза 3,5—4 г. Интервал между окончанием химио­терапии и операцией в среднем 2 дня. При использовании этого вида комбинированного лечения 5-летняя выживаемость повы­силась по сравнению с таковой после хирургического лечения на 30% (53,4 и 23,3% соответственно).

В настоящее время при комбинированном лечении больных раком прямой кишки —хирургическом с системной химиотера­пией—чаще применяют производные фторпиримидинов (5-фторурацил, фторафур), а также адриамицин и циспластин.

При проведении после радикальной операции полихимиоте­рапии цитозаром, митомицином С и 5-фторурацилом удалось добиться снижения частоты рецидивов и метастазов в первый год после лечения [Rainer U., KoVats E., 1981]. В связи с тем что печень является первым биологическим фильтром на пути опухолевых клеток, распространяющихся по портальной систе­ме, предложена методика интраоперационной внутрипортальной химиотерапии. В отсутствие поражения регионарных лимфати­ческих узлов внутрипортальное введение 5-фторурацила предо­храняет печень от развития метастазов [Снежко Л И., 1972;

Мосидзе Б. А., 1983; Charles J., 1983].

При раке прямой кишки эндолимфатическое введение до опе­рации противоопухолевых препаратов также позволяет добиться регрессии опухоли (уменьшение размеров, подвижности ее) и увеличения продолжительности жизни больных [Панков А. К. и др., 1976; Дыхно Ю. А. и др., 1984].

Таким образом, результаты комплексного лечения больных раком прямой кишки свидетельствуют о целесообразности ком­бинации операции с лучевой и лекарственной противоопухоле­вой терапией, особенно при местно-распространенном раке пря­мой кишки. Вместе с тем необходима дальнейшая отработка рациональных схем комплексного лечения, включающего ком­бинации хирургического, лучевого и лекарственного противо­опухолевого лечения.

Установлено, что комбинация лучевой терапии, химиотера­пии 5-фторурацилом и хирургического лечения дает значительно выраженный субъективный и объективный результат [Дед-ков И. П. и др., 1984; Райков Н. С. и др., 1984; Галстян А. М.

л др., 1984]. S. Boulis-Wassif и соавт. (1984) рекомендуют про­водить предоперационную лучевую терапию с двух встречных параллельных полей, включающих весь объем таза и парааор-тальные лимфатические узлы (разовая доза 2,3 Гр, суммарная доза 34,5 Гр за 15 фракций в течение 18 дней), одновременно вводят 5-фторурацил в дозе 10 мг/кг в течение первых 4 дней за 4—6 ч до облучения. Операцию выполняют через 2 нед после последнего облучения. Такая методика лечения позволила зна­чительно снизить показатель и длительность местного безрецн-дивного течения и уменьшить число отдаленных метастазов. Это свидетельствует о положительном эффекте комплексного лечения.

Лечение при рецидивах и метастазах рака прямой кишки.Лечение местного рецидива рака прямой кишки до настоящего времени является сложной задачей. Вид и радикальность лече­ния рецидива рака прямой кишки зависят от его локализации, распространенности, вида ранее выполненной операции и вре­мени выявления рецидива. Чаще всего лечение носит паллиа­тивный характер, и добиться стойкого излечения не удается, увеличивается лишь период относительно хорошего состояния больного. Для лечения рецидива рака прямой кишки исполь­зуют различные методы: хирургический, лучевой, комбиниро­ванный (лучевая терапия в сочетании с операцией), лекарст­венный противоопухолевый [Хрущев М. М. и др., 1968; Дед-ков И. П., 1973; Снежко Л. И„ 1973; Иванов В. М., 1977; Вла­димиров В. А., 1983; Зарудин В. В., 1985; Vogtama et al., 1975, и др.].

Хирургическое лечение выполнимо при небольших размерах рецидивной опухоли, возникающей после брюшно-промежност-ной экстирпации и расположенной в мягких тканях промежно­сти и малого таза. Однако только хирургическое лечение не обеспечивает длительной ремиссии. Предпринимаются попытки использовать комплексные методы лечения с применением луче­вой или лекарственной противоопухолевой терапии. Такое лече­ние позволяет добиться продления жизни до 3 лет у 31 % и свыше 5 лет—у 16% больных [Силин Б. Н., Лазовская Э. Б., 1984].

Обнадеживающие результаты получены при лечении реци­дива рака прямой кишки в зоне анастомоза после передней резекции. Если рецидив удается выявить в ранние сроки, когда опухоль не вышла за пределы стенки кишки, то можно выпол­нить брюшно-промежностную экстирпацию [Владимиров В. А., 1983; Зарудин В. В., 1985], К сожалению, такие операции про­изводят редко, так как чаще всего рецидив выявляют, когда уже имеются отдаленные метастазы или обширная опухолевая инфильтрация окружающих тканей.

Лучевую терапию применяют как паллиативное лечение реци­дивной опухоли, локализующейся в малом тазе [Steams М. W., 1983; Michael L. et al., 1983]. Средняя продолжительность эф-

Фекта паллиативной лучевой терапии 18 мес. А. В. Козлова (1971) рекомендует при рецидивах рака прямой кишки в малом тазе осуществлять дистанционную гамма-терапию или облуче­ние тормозным излучением с использованием решетки. Облуче­ние проводят с двух полей — переднего и заднего. Очаговая доза 55—60 Гр в течение 6—7 нед, разовая доза 2 Гр. Клини­чески определяемое уменьшение опухоли отмечается у большин­ства больных после облучения в дозе 20—35 Гр. Регрессия опу­холи продолжается до конца курса лучевой терапии и закан­чивается через 3—4 нед после ее окончания.

В Киевском научно-исследовательском рентгенорадиологи-ческом и онкологическом институте разработаны методики ин­тенсивно-концентрированного и интенсивно-расщепленного луче­вого лечения [Владимиров В. А., 1983]. Схема интенсивно-кон­центрированного облучения включает подведение к очагу пора­жения суммарной дозы 30 Гр (шесть дневных фракций по 5Гр).

При расщепленном облучении после первой части лучевой терапии (по интенсивной методике суммарная очаговая доза 30 Гр) делают перерыв, длительность которого зависит от вы­раженности лучевых реакций (25—86 дней). Вторую часть рас­щепленного курса начинают после стихания реакций, к очагу поражения за 12—14 дней подводят еще 20 Гр фракциями по 2 Гр. Суммарную дозу на очаг за два этапа расщепленного курса доводят до 50 Гр.

Анализ результатов лучевого лечения показал его эффек­тивность у неоперабельных больных. Непосредственный клини­ческий эффект получен у 87 % больных.

Лечение больных с метастазами в отдаленных органах при раке прямой кишки представляет большие трудности в связи с отсутствием активных противоопухолевых средств, оказываю­щих специфическое действие как на первичную опухоль, так и на метастазы. Объективный эффект лечения кратковременный, поэтому его необходимо повторять с небольшими интервалами. При наличии изолированного поражения печени предпочтение отдают сочетанию хирургического лечения, заключающегося в удалении первичного опухолевого очага и солитарного мета­стаза в печени, с повторными курсами внутрипортальной химио­терапии 5-фторурацилом. По данным Р. А. Мельникова (1985), после такого лечения 44 % больных прожили до 3 лет, 8 % жи­вут более 5 лет.

В течение многих лет 5-фторурацил и фторафур остаются наиболее эффективными химиотерапевтическими препаратами яри лечении распространенного рака прямой кишки. Используют различные схемы и пути введения препаратов. При лечении 5-фторурацилом чаще применяют методику внутривенного вве­дения препарата из расчета 15 мг/кг одномоментно через день. Суммарная доза на курс лечения 3,5—5 г. Лечение необходимо повторять через 4—6 нед. Эффективность повторных курсов по­степенно снижается. Тем не менее лечение надо повторять до

|'тех пор, пока имеется чувствительность опухоли к 5-фторура-цилу [Блохина Н. Г., 1976]. Чувствительными к этому препарату оказываются 15—20 % больных. Средняя продолжительность жизни составляет 6—8 мес [Petrelli N. J. et aL, 1984].

По спектру противоопухолевого действия фторафур близок к 5-фторурацилу, но менее токсичен. Применение его при лече­нии опухолей прямой и толстой кишки дает объективный эффект у 40—45 % больных [Блохина Н. Г., 1970, 1972]. При внутри­венном введении препарат применяют в суточной дозе 30 мг/кг, которую вводят с интервалом 12 ч. Препарат можно применять перорально. Капсулы содержат 400 мг препарата. Суточная доза составляет также 30 мг/кг. Применяют фторафур по 400 мг через равные промежутки времени.

Неоднократно предпринимались попытки провести комбини­рованную химиотерапию с использованием 5-фторурацила, вин-кристина, метотрексата, митомицина С и др. Ни одна из изу­ченных комбинаций не превосходила по эффективности моно­терапию 5-фторурацилом [Petrelli N. J. et al., 1984].

Внедрение в практику селективной катетеризации собствен­ной печеночной артерии открывает новые перспективы в лечении метастазов в печени. Стали возможны регионарная инфузия цитостатиков, а также пролонгированное внутрипортальное вве­дение химиотерапевтических препаратов в условиях эмболизи-рованной печеночной артерии [Русаков И. Г., 1985].

В заключение следует отметить, что в настоящее время при раке прямой кишки только хирургический метод не может существенно изменить отдаленные результаты лечения.

Необходимо совершенствовать существующие и разрабаты­вать новые методики дополнительного противоопухолевого ле­чения, изучать возможности совместного применения химиоте­рапии, лучевой терапии и радикальной операции, т. е. воздейст­вовать не только на локально-регионарную зону, но и на мета­стазы в отдаленных органах.

 

Доверь свою работу кандидату наук!
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь



Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Гигиеническое регламентирование химических веществ.| И КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ.

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2022 год. (0.044 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав