Читайте также:
|
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
Марта 2003 г.
N 114
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "СТАНДАРТОВ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
И РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"
В целях повышения эффективности работы наркологической службы Департамента здравоохранения города Москвы, совершенствования организации наркологической помощи, а также развития работы по профилактике потребления психоактивных веществ, диагностике, лечению и реабилитации наркологических больных с учетом современных подходов ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса приказываю:
1. Утвердить "Стандарты организации наркологической помощи" (приложение N 1) и "Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных" (приложение N 2).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам наркологических больниц N 17 и N 19, директору Московского НПЦ профилактики наркоманий организовать работу наркологических учреждений в соответствии со Стандартами.
3. Начальнику управления лицензирования и аккредитации Хлопцеву В.В. при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться настоящими Стандартами.
4. Начальнику управления организации медицинской помощи Гайнулину Ш.М., главному психиатру и наркологу Департамента Козыреву В.Н. и заместителю главного психиатра и нарколога Департамента по наркологии Брюну Е.А. оказывать методическую помощь управлениям здравоохранения административных округов и учреждениям здравоохранения по внедрению в их работу Стандартов.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Лешкевича И.А.
Руководитель Департамента
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.03.2003 г. N 114
СТАНДАРТЫ
ОРГАНИЗАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Стандарты оказания наркологической помощи - являются принципиальной основой для организации профилактики употребления психоактивных веществ и дифференцированного лечебно-реабилитационного процесса в отношении больных наркологического профиля в наркологических учреждениях.
Эффективность наркологической помощи зависит от правильной организации технологии лечебно-реабилитационного процесса и максимальной индивидуализации применяемых методов и подходов. Настоящие стандарты являются базой для выработки стратегии и тактики профилактической и лечебно-реабилитационной работы, согласованной с международной классификацией болезней МКБ-10, последними исследованиями в области наркологии, психиатрии и психологии. При разработке стандартов учитывался отечественный и зарубежный практический опыт работы с зависимыми больными.
Заболевания, связанные с зависимостью - являются единым болезненным процессом (нозос), имеющим различные клинические формы, в том числе: химические зависимости: алкоголизм, наркомании, токсикомании; пищевые зависимости, гэмблинг и другие формы зависимого поведения, и феноменологически проявляющимся расстройствами влечения. Биологическую основу патогенеза заболеваний, связанных с зависимостью, составляет психический дизонтогенез, этиологически выводимый из биохимических нарушений головного мозга (генетическая предрасположенность, травмы, психические и соматические заболевания), психологической дисгармонии, социо-культурного и этнического рассогласования, а также искаженной информационной среды. Таким образом, современная наркология признает полиэтиологичность или био-психосоциальную природу заболеваний, связанных с зависимостью.
В связи с этим в организацию оказания наркологической помощи входит решение не только медицинских задач, но, прежде всего, организация системного подхода, учитывающего как медицинские, так и психологические, социо-культурные и информационные аспекты лечения и коррекции индивидуального психического дизонтогенеза у больных наркологического профиля.
Одновременно с этим необходимо учитывать, что у большинства больных в случаях формирования ремиссии и остановки болезненного процесса (нозоса) остается сумма предрасполагающих факторов, т.е. сохраняется патологическое состояние (патос), что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения и противорецидивного лечения, с одной стороны, и психологической и социо-культурной реабилитации, с другой.
В организации наркологической помощи населению выделяются три основных аспекта, которые определяют вектор развития и совершенствования наркологической службы и повышение ее эффективности:
1. Принцип динамической группировки контингентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ.
2. Принцип технологически выстроенной организации профилактики употребления психоактивных веществ и непосредственно лечебно-реабилитационного процесса больных наркологического профиля.
3. Программно-целевой подход в организации работы наркологических учреждений.
Принцип динамической группировки контингентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ.
Медицинская помощь конкретному больному должна быть максимально индивидуализирована, а при организации медицинской помощи контингентам больных должен использоваться принцип группировки по однотипности проведения лечебных мероприятий. В здравоохранении принято делить контингента больных по заболеваниям и остроте процесса. Данный принцип, использующийся в здравоохранении, в наркологии себя не вполне оправдывает.
Это объясняется тем, что основным значимым прогностическим фактором формирования ремиссии является установка больного на отказ употребления психоактивных веществ. Однако закономерности динамики установок у наркологических больных таковы, что при взаимодействии больных с положительными установками и больных, имеющих противоположные установки, - установка на отказ от интоксикантов разрушается (за счет индуцирования синдрома патологического влечения, стереотипов поведения, влияния наркотической субкультуры) и больные возвращаются в патологический круг зависимого поведения.
В настоящее время не существует принципиальной возможности оценить степень выраженности установки больного на отказ от психоактивных веществ. В связи с этим, важнейшей задачей организации наркологической помощи является разделение больных с установками на лечение и больных, у которых такая установка еще не сформировалась, т.е. устранение эффекта индукции одних потребителей психоактивных веществ на других.
Для преодоления этой проблемы предложена организационная система социального прессинга и динамической группировки контингентов, которая разделяла бы группы наркологических больных по величине необходимых усилий для привлечения их в лечебные программы.
Для группы больных с достаточно сформированной установкой на отказ от психоактивных веществ, предусматриваются такие организационные формы лечебных программ, которые учитывают анонимность, добровольность, нестеснение и другие, щадящие социальный статус больных, принципы. Из форм социального прессинга здесь бывает достаточно правильно организованной антинаркотической пропаганды и информирование больных о соответствующих лечебных программах.
Для больных, которые удерживаются в данной лечебной системе, и продолжают употребление психоактивных веществ, должны быть предусмотрены более жестко регламентированные отношения "потребитель-общество" и более жесткие формы организации лечебного процесса: диспансерное наблюдение, недобровольное лечение и т.д.
При сочетании употребления психоактивных веществ и криминальной активности (как правило - это больные с грубыми психическими расстройствами и расстройствами поведения), необходима, наряду с недобровольным лечением, организация принудительного лечения и организация лечебных программ в условиях изоляции, в том числе совместно с правоохранительными органами.
Система предполагает, что каждый больной в каждый момент времени должен делать выбор: на какой основе строить свои взаимоотношения с обществом и лечебными программами. При достаточной информированности о возможных вариантах - это само по себе является фактором, облегчающим больному выбор установки на отказ приема наркотиков.
Система социального прессинга и динамической группировки наркологических больных дает возможность оказать медицинскую, психологическую и социальную помощь, без социального ущемления, на раннем этапе максимальному числу больных, а также рационально распределять материальные ресурсы и медицинские (психологические, социальные) кадры с максимальными вложениями на начальных этапах лечения. Мировой опыт показывает, что популяризация лечебных программ значительно облегчает выявление больных и, прежде всего, самовыявление.
Организация социального прессинга на наркотическую популяцию, включающая работу с организованными коллективами, с семьей по выявлению проблемных лиц, медицинское и медико-психологическое просвещение населения является ключевым звеном профилактики потребления наркотиков и снижения спроса на наркотики. Необходимым в этом направлении работы является внедрение так называемой "Программы помощи служащим и их семьям" для организованных коллективов (трудовых, учебных, военных), которая рекомендована Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной Организацией Труда, а также организация постоянно действующих рубрик в средствах массовой информации.
Организация профилактического и
лечебно-реабилитационного процесса
В организации непосредственно профилактики употребления психоактивных веществ и лечебно-реабилитационного процесса в наркологии необходимо придерживаться следующих принципов: этапность и очередность проведения мероприятий, длительность, непрерывность и комплексное воздействие. Анализ различных подходов и программ в наркологии показывает, что эффективность лечения, определяемая процентом годовых ремиссий и процентом больных, остающихся в лечебной программе в течение года, зависит не только от качества лечебной программы, но в большой степени от правильной организации лечебного процесса.
Фрагментарность лечения, решение только медицинских задач или решение только социально-психологических проблем, как правило, значительно снижают общую эффективность.
Так, в отечественной наркологии исторически сложилось, что в отношении этих больных решались в основном медико-биологические задачи, а в "западной" наркологии - преимущественно социально-реабилитационные. Оба направления оказались недостаточно эффективными. Практика показывает, что при непременном разнообразии лечебных подходов, эффективной может считаться только полная схема организации лечебно-реабилитационного процесса, дающая не менее 30-40% годовых ремиссий при добровольном обращении без специального отбора. Для сравнения в настоящее время эффективность наркологической помощи по различным категориям больных колеблется от 5 до 15%.
Программно-целевой подход в организации
наркологической помощи
В рамках развития организационных основ лечебно-реабилитационного процесса предлагается единая технологически взаимосвязанная последовательность мероприятий (программ), имеющих своей целью восстановление процесса психического развития зависимых лиц и снижение спроса на психоактивные вещества, и включающих семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний:
1. Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие с заинтересованными ведомствами.
2. Вторичная профилактика (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
3. Интервенция (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу).
4. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств).
5. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ.
6. Психотерапия и коррекция личностных расстройств.
7. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
Каждый этап лечебно-реабилитационного процесса предполагает организацию ряда структурных подразделений для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные программы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний.
Наиболее сильными и проработанными в отечественной наркологии являются четвертый и пятый этапы, характеризующие медико-биологические подходы в наркологии и психиатрии. В то же время, имеется серьезный дефицит психотерапевтических, коррекционных, обучающих и реабилитационных программ (шестой и седьмой этапы).
Трудности организации психотерапии в наркологии состоят в том, что до настоящего времени отсутствует единая общепринятая концепция личности. Этим во многом обусловлен эклектический подход в психотерапии наркологических больных. Не оправдано часто используются манипулятивные методы психотерапии в ущерб развивающим методикам. Организация психотерапии должна быть направлена, прежде всего, на решение конкретных задач больного, развитие и реконструкцию личности, восстановление смыслообразования и формирование социально приемлемых стандартов поведения.
В соответствии с расчетом Минздрава России потребность в реабилитационных койках, в частности для больных наркоманиями, составляет 10% от общего количества больных, а реальная обеспеченность реабилитационными койками составляет 10% от потребности. Исходя из этих расчетов, количество реабилитационных коек для больных наркоманией в Москве должно составлять около 2000. В структуре наркологических учреждений Москвы имеется около 200 реабилитационных коек для всех больных наркологического профиля, что предполагает дальнейшее развитие реабилитационного звена.
В настоящее время разработанных и апробированных отечественных программ реабилитации наркологических больных не существует. Минздравом России рекомендованы к внедрению программы "12-шагов", а также программы групп самопомощи: "АА", "АН", "Ал-Анон", "Нар-Анон", "Ал-Атин", "Ал-Атот", целью которых является организация лечебной субкультуры, психотерапевтической среды, обеспечивающих мобилизацию внутренних ресурсов личности больных и повышающих их адаптивные возможности.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО
ПРОЦЕССА
------+-----------------------------------+---------------------+---------
¦ЭТАПЫ¦ СОДЕРЖАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ¦ МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ¦ СРОКИ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 1. ¦1. Первичная профилактика. ¦1. Организованные ¦постоянно¦
¦ ¦2. Снижение спроса на наркотики. ¦коллективы. ¦ ¦
¦ ¦3. Формирование информационной ¦2. Работа с семьей. ¦ ¦
¦ ¦среды. ¦3. Работа в ¦ ¦
¦ ¦4. Средства массовой информации. ¦медицинских ¦ ¦
¦ ¦ ¦учреждениях. ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 2. ¦1. Вторичная профилактика. ¦1. Организованные ¦постоянно¦
¦ ¦2. Выявление групп риска. ¦коллективы. ¦ ¦
¦ ¦3. Коррекция девиантного поведения.¦2. Телефон и служба ¦ ¦
¦ ¦4. Коррекция расстройств адаптации.¦доверия. ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 3. ¦1. Реклама и информирование больных¦1. Средства массовой ¦часы - ¦
¦ ¦и их родственников. ¦информации. ¦месяцы ¦
¦ ¦2. Включение больного в лечебную ¦2. Трудовые и ¦ ¦
¦ ¦программу. ¦учебные коллективы. ¦ ¦
¦ ¦3. Преодоление "синдрома отрицания"¦3. Телефон и служба ¦ ¦
¦ ¦болезни. ¦доверия. ¦ ¦
¦ ¦4. Формирование установок на ¦4. Анонимный кабинет.¦ ¦
¦ ¦лечение. ¦5. Работа "на улице".¦ ¦
¦ ¦5. Первичная диагностика и ¦6. Программы ¦ ¦
¦ ¦определение первоочередных ¦"снижение вреда". ¦ ¦
¦ ¦мероприятий. ¦ ¦ ¦
¦ ¦6. Обследование населения и ¦ ¦ ¦
¦ ¦выявление групп риска среди детей и¦ ¦ ¦
¦ ¦подростков по девиантному ¦ ¦ ¦
¦ ¦поведению. ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 4. ¦1. Купирование абстинентного ¦1. Специализированные¦1-3 ¦
¦ ¦синдрома. ¦отделения ¦недели ¦
¦ ¦2. Диагностика соматических и ¦2. Отделения ¦ ¦
¦ ¦неврологических нарушений. ¦детоксикации. ¦ ¦
¦ ¦3. Лечение соматоневрологических ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушений. ¦ ¦ ¦
¦ ¦4. Лечение острых психических ¦ ¦ ¦
¦ ¦расстройств. ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 5. ¦1. Диагностика базовых и текущих ¦1. Специализированные¦2-4 ¦
¦ ¦психопатологических расстройств и ¦отделения. ¦недели ¦
¦ ¦структуры личности. ¦ ¦ ¦
¦ ¦2. Лечение синдрома патологического¦ ¦ ¦
¦ ¦влечения, аффективных расстройств и¦ ¦ ¦
¦ ¦другой психической патологии. ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 6. ¦1. Диагностика психологического ¦1. Специализированные¦4-6 ¦
¦ ¦профиля больного. ¦отделения. ¦недель ¦
¦ ¦2. Различные виды психотерапии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦3. Обучающие и тренинговые ¦ ¦ ¦
¦ ¦программы. Физиотерапия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦4. Спорттерапия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦5. Культуртерапия. ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------------------------+---------------------+---------+
¦ 7. ¦1. Противорецидивное лечение. ¦1. Анонимный кабинет.¦месяцы - ¦
¦ ¦2. Индивидуальная и групповая ¦ ¦годы ¦
¦ ¦психотерапия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦3. Семейная терапия. ¦2. Дневной и ночной ¦ ¦
¦ ¦4. Обучающие программы. ¦полустационары. ¦ ¦
¦ ¦5. Формирование групп взаимной ¦3. Специализированные¦ ¦
¦ ¦поддержки. ¦коммуны. ¦ ¦
¦ ¦6. Индивидуализированная трудовая ¦4. Группы самопомощи.¦ ¦
¦ ¦деятельность. ¦ ¦ ¦
¦ ¦7. Ресоциализация. ¦5. Реабилитационные ¦ ¦
¦ ¦ ¦центры. ¦ ¦
¦ ¦ ¦6. Общественные ¦ ¦
¦ ¦ ¦движения. ¦ ¦
L-----+-----------------------------------+---------------------+----------
Таким образом, внедрение системного подхода в лечебно-профилактической работе является принципиальной особенностью современной организации наркологической помощи населению, что закреплено в настоящих Стандартах как основной принцип организации наркологической помощи в учреждениях, оказывающих наркологическую помощь на территории Москвы.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12.03.2003 г. N 114
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 26 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |