Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Нижний Новгород 2014 г.

Читайте также:
  1. Археология древней Руси. Древний Новгород.
  2. Архитектура и изобразительное искусство Новгорода 12-13 вв.
  3. Архитектура Новгорода 14-15 в.
  4. Билет 4.Причины и исторические последствия феодальной раздробленности на Руси. Владимиро-Суздальское княжество. Новгородская феодальная республика.
  5. Борьба Новгорода и Пскова против экспансии Запада. Александр Невский.
  6. В) Нижний Новгород
  7. Великий Новгород
  8. Вопрос 4. Новгородская земля.
  9. Вопрос 7. Особенности развития Великого Новгорода, Владимиро-Волынского княжества, Северо-Восточной Руси.
  10. Вопрос 7. Особенности системы управления в различных городах – центрах древнерусских княжеств: в Киеве, Галиче, Новгороде, Владимире

Учебная История болезни по педиатрии.

Выполнила: студентка гр. № 554

лечебного факультета

Шмелёва Юлия Сергеевна

 

 

Нижний Новгород 2014 г.


ОФИЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:

ФИО: Мельникова Марина Андреевна

возраст: 12 лет дата рождения 8.11.2001

Место жительства: Нижегородская область, город Чкаловск, ул. Октябрьская, д38

Место учебы: Школа №4, класс 6а

Направлен: Детской поликлиникой

поступление: 01.10.2014 12:00

Диагноз направившего учреждения: хронический холецистит период обострения, хронический гастродуоденит.

Диагноз при поступлении: хронический холецистит период обострения, хронический гастродуоденит.

Окончательный диагноз: хронический холецистит период обострения, хронический гастродуоденит.

 

жалобы: на ноющие голодные боли в области пупка и правого подреберья, купирующиеся приемом пищи и в покое.

тошноту, утреннюю рвоту натощак с примесью желчи.

слабость.

 

Анамнез заболевания: впервые симптомы заболевания появились в возрасти 5ти лет: когда появились тошнота по ночам и утренняя рвота с примесью желчи, и легкая болезненность в правом подреберье. Была госпитализирована в ЦРБ и был установлен диагноз: острый холецистит. Выписана с улучшением после проведенного лечения. до 7ми лет жалоб не предъявляла. ухудшение состояния произошло в 7мь лет, мама связывает его с поступлением в школу и нарушением диеты. через день ела чипсы. предъявляла жалобы на сильные боли в животе, тошноту, утреннюю рвоту с примесью желчи. Последнее ухудшение в мае 2014 года - ежедневные боли, интенсивные, схваткообразные, с локализацией в околопупочной области и в правом подреберье. после курса желчегонных препаратов, которые были прописаны участковым врачом, состояние кратковременно улучшилось. вновь состояние ухудшилось в течении последних двух недель, когда боли в околопупочной области и в правом подреберье, участилась рвота. В НИИ гастроэнтерологии направлена участковым врачом для дальнейшего лечения.

 

Анамнез жизни:

Антенатальный период: Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей без патологии. Мать во время беременности не болела. Роды самостоятельные, срочные – 39 нед.

Период новорожденности: Ребенок доношенный. Масса при рождении 3452 кг, длинна при рождении 52 см. закричал сразу. Родовых травм не было. Выписан из роддома на 7е сутки. Заболеваний в период новорожденности не было. Приложили к груди на первые сутки. Проводимые прививки БЦЖ-вакцинация 13.11.2001

Вскармливание ребенка: вскармливание грудное до года, прикорм введен с 4х месяцев в виде овощного пюре из кабачков. На настоящий период питание регулярное 5 раз в сутки. Придерживается диеты. Ограничивает жирную, копченую пищу, бобовые шоколад. Отдает предпочтение рыбным блюдам, не жирному мысу, фруктам, овощам.

 

Сведения о динамике физического и психоэмоционального развития ребенка:

Начала фиксировать взгляд на предметы: 1 месяц

Держать голову: 3 месяца

Узнавать мать: 5 месяцев

Сидеть: 6 месяцев

Стоять: 7 месяцев

Развитие речи: Первые слоги в 8 месяцев, первые слова в 11 месяцев, первые предложения в 1 год и 6 месяцев.

 

Оценка физического развития:

дата рождения 8.11.2011 года

дата обследования 2.10.2014 года

паспортный возраст:12 лет 10 месяцев 23 дня (13 лет)

 

Соматометрические показатели:

Длинна тела (стоя)163,5 (6 ц.и повышенное)

Длина руки – 68 см (D=S)

Длинна ноги 83 см (D=S)

Масса тела 41,6 кг (4 ц.и среднее)

Окружность грудной клетки 72 см

На вдохе 77 см

На выдохе 68 см

Окружность головы 50 см

Окружность плеча 18 см (D=S)

Окружность бедра 48 (D=S)

Окружность голени 28 (D=S)

 

Физиометрические показатели: систолическое давление 100 мм.рт.ст.. Диастолическое 75. (5 ц.и. – среднее). Частота сердечных сокращений 77.уд.мин (5ц.и. среднее)

ЖЕЛ, мышечную силу кистей рук, силу мышц спину определить не удалось в виду отсутствия спирометра и динамометров.

 

Соматоскопические показатели:

1 развитие мускулатуры- умеренное развитие мускулатуры, рельеф основных мышц под кожей виден слабо, мышечный тонус хороший. 2 балла

2 Степень жироотложения (толщина жировой складки. – костный рельеф виден в области ключиц. Умеренное развитие подкожножировой клетчатки на животе 13 мм, плече, 14 мм, спине 13 мм. Средняя величина жировой складки 13 мм.

3 Осанка – прямая

4. Форма грудной клетки цилиндрическая. широкая. эпигастральный угол- тупой.

5. форма живота- прямой

6 Форма ног – прямые

7 форма стопы- визуально нормальная

Заключение: макросоматотип.

 

Степень выраженности вторичных половых признаков:

Развитие молочных желез: железы несколько выдаются: околососковый кружок вместе с соском образует единый конус. Баллов 1,2

Оволосение лобка: волосы в центральном участке лобка.. редкие, длинные. Баллов – 0,6

Развитие волос в подмышечной впадине: волосы редкие в центральном участке впадины. Баллов 0,8

Становление менструальной функции: отсутствие менструации 0,0

 

Расчет индекса массы тела: 25

 

Гармоничность морфологического состояния организма: длинная тела 163,5 (6ц.и)

Масса тела: 41кг (4 ц.и среднее)

Окружность грудной клетки 72 см (4 ц.и)

Заключение: гармоничное развитие так как разница между номерами центильных интервалов не более 2. (разница в 1 центильный интервал)

 

Гармоничность морфофункционального развития:

 

1 пропорциональность развития по индексу массы тела 25 (5 ц.и) – ИМТ нормальный

2 показатели ЖЕЛ и динамометрии – отсутствуют

3 Гемодинамические показатели

САД 100 мм.рт.ст. (возрастная норма 106мм.рт.ст.)

ДАД 75 (возрастная норма 86 мм.рт.ст.)

ЧСС 77 (возрастная норма 80-90 мм.рт.ст.)

Заключение: гармоничное морфофункциональное развитие, так как ИМТ нормальный, а гемодинамические показатели соответствуют возрастным нормативам.

 

Тип телосложения:

Астеноидно-Торакальный тип телосложения т.к. форма спины сутулая, форма грудной клетки – цилиндрическая широкая, эпигастральный угол тупой, форма живота – прямой, форма ног- прямые, развитие мускулатуры 2 балла, развитие жироотложения 2 балла

 

Биологический возраст:

1 физическое развитие повышенное (за счет увеличенной длинны тела), гармоничное. Относится в группе детей с нормальным развитием

2 Тип телосложения Астеноидно-торакальный

3 половая формула Ма1,Р2,Ах2,Ме0. баллов-2,6 (нормального развития)

 

Заключение: Биологический возраст соответствует паспортному.

 

Общее заключение по комплексной оценке физического развития ребенка:

Группа физического развития – нормальное физическое развитии. Уровень биологического развития соответствует паспортному возрасту. Морфофункциональное состояние – гармоничное. Макросоматотип.

 

Наследственный анамнез: отягощен. У мамы - Желчекаменная болезнь 2005 года. Холецистэктомия от 2011 года.

 

Алергологический анамнез: спокойный

 

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Хронический гастродуоденит с 7 лет. Отит 9 лет.

 

Жилично-бытовые условия – удовлетворительные

 

Сведения о прививках:

БЦЖ-М -13.11.2001. БЦЖ-12.09.2008

Полиомиелит 12.03.2002 (4м), 07.05.2002 (5м), 25.06.2002 (7м), 03.07.2003 (1г7м), 14.10.2003 (1г11м)

Дифтерия- АКДС 12.03.2002 (4м), 07.05.2002 (5м), 25.06.2002 (7м), 03.07.2003 (1г7м), 12.11.2008 (7л5л)-АДС-М

Коклюш- АКДС- 12.03.2002 (4м), 07.05.2002 (5м), 25.06.2002 (7м), 03.07.2003 (1.7г)

Столбняк – АКДС-12.03.2002 (4м), 07.05.2002 (7м), 25.06.2002 (7м17дн), 03.07.2003 (1г7м), 13.11.2008 (7л)- АДС-М

Корь 17.12.2002 (1г),20.11.07

Паротит 17.12.2002 (1г1м), 20.11.07. (6 л)

Краснуха 17.12.02, 20.11.07 (6л)

Гепатит В 07.05.2002 (7м) 25.06.2002 (7м) 15.11.2002 (1г)

 

Гемотрансфузионный анамнез: препараты крови, плазму не переливали.

 

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

 

Эпидемиологический анамнез: в течении 21 дня инфекционных заболеваний не зарегистрировано, контакт с инфекционными больными отрицает.

 

Заключение по анамнезу жизни: в соответствии с наличием у ребенка перенесенных заболеваний, нельзя отнести к категории здоровые дети, несмотря на то что у нее нормальное физическое развитие, уровень биологического возраста соответствует паспортному, морфофункциональное состояние гармоничное и в анамнезе жизни не установлено других факторов отрицательно влияющих на ее здоровье. Ребенок нуждается в наблюдении у гастроэнтеролога.

 

Объективное обследование:

Общее состояние ребенка: средней тяжести.

Сознание – ясное. Движения в полном объеме во всех суставах. Эмоциональный статус –положителен. Сон и аппетит сохранены. Жалобы на момент курации – тяжесть в правом подреберье.

Кожные покровы – розовые чистые кожа эластична.

Видимые слизистые - физиологической окраски, чистые, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка – умеренно выражена, распределена равномерно.
Отеки - нет.
Мышечная система – мышечный тонус хороший, умеренное развитие мускулатуры, виден рельеф основных групп мышц под кожей.
Периферические лимфоузлы (затылочные, заушные, надключичные, подключичные, поднижнечелюстные, кубитальные, подколенные) – не пальпируются, (подмышечные, паховые – пальпируются, подвижные, эластичные, безболезненные, 4-6 мм).
Тургор мягких тканей – в норме.
Костная система – видимых деформаций нет, при пальпации и перкуссии безболезненны, форма не изменена.
Суставы - нормальной конфигурации, движения в них осуществляются в полном объёме, безболезненные.
Дыхательная система
Дыхание – носом свободно.
Тип дыхания – смешанный.
Форма грудной клетки – цилиндрическая.
Подвижность грудной клетки при дыхании – равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация:
Голосовое дрожание – одинаково проводится над всей поверхностью лёгких.
Перкуссия:
Сравнительная – перкуторный звук ясный, легочный, над всей поверхностью легких.
Топографическая (границы легких и подвижность нижнего края) – справа – среднеключичная линия – VI ребро, передняя аксиллярная – VII ребро, средняя аксиллярная – VIII ребро, задняя аксиллярная – IX ребро, лопаточная – Х ребро, паравертебральная – на уровне остистого отростка Т ХI.
Слева – сре5днеключичная – образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спускается книзу; передняя подмышечная – VII ребро, средняя подмышечная – VIII ребро, задняя подмышечная – IX ребро, лопаточная – Х ребро, паравертебральная – на уровне остистого отростка Т ХI.
Подвижность нижнего края легких – 7 см.
Аускультация:
Над всей поверхностью легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония – отрицательная.
Частота дыхательных движений -18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 105/70 мм рт ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Желудочно-кишечный тракт
Слизистая полости рта и зев – влажные, чистые (без наложений).
Язык – сухой обложен.
Десны – без патологических изменений.
Зубная формула: 87654321 12345678
87654321 12345678
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая на глаз перистальтика отсутствует.
Пальпация:
Поверхностная – живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Глубокая

скользящая по Стражеско – Образцову:
-сигмовидная кишка - прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного, не урчащего, редко перистальтирующего тяжа диаметром 2 см, безболезненная.
-слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластического цилиндра диаметром 3 см, безболезненная в правой подвздошной области.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правой и левой боковых областях живота в виде подвижных и умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром 2 см.
-поперечная ободочная кишка – пальпируется в области пупка в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром 2,5 см.
-большая кривизна желудка – пальпируется по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.
- поджелудочная железа – не пальпируется. Болезненности в точке Керте нет. Симптомы: Грекова-Ортнера положителен, Мейо – Робсона положителен, Кера, френикус –симптом, Симптомы раздражения брюшины – отрицательные.
-край печени не пальпируется. При пальпации правого подреберья – болезненность.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.
линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 8,0
medioclavicularis dextra на VI ребре на 1 см ниже края реберной дуги 9,0
axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 10,0

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.
-селезенка - при перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне _X ребра,
нижняя граница - на уровне X_ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 5 см,
длинник - 6 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Аускультация живота:
Выслушиваются периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.
Стул – регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание – регулярное(4-5 раз в сутки), безболезненное, задержки нет, моча светло-желтого цвета.
Почки – не пальпируются, симптом Пастернацкого – отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствует возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, симптомы Хвостека, Люста, Труссо, Маслова – отрицательные.
Состояние нервной системы и органов чувств
Зрение в норме (d=S). Слух в норме. Видимых на глаз патологий не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены. Эмоциональный статус положительный. Сон и аппетит не нарушены. Сухожильный коленный и пяточный, карпо-радиальный рефлексы вызываются, патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолима) – отрицательные. Сознание ясное, менингеальной (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) и очаговой симптоматики не наблюдается.
Заключение:

на основании жалоб при поступлении и на момент осмотра, а так же учитывая обнаружение у больной специфических симптомов Мерфи и Грекова-Отнера, болезненность при пальпации правого подреберья выявлены симптомы воспаления желчного пузыря.

 

Лабораторные анализы:

 




Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 17 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.013 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав