Читайте также:
|
|
1. Синдром ангинозных болей, артериальной гипертензии.
2. Диф. диагноз: ИБС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма, ТЭЛА, пневмоторакс (учитываем анамнез, сильные боли), разрыв пищевода (возникает после рвоты, боль интенсивная, Рг-параспинальное образование, жидкость в плевральной полости, явления пневмоторакса, подкожная эмфизема, газ в медиастинальном пространстве)..
3. Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда, экстрасистолия. Атеросклероз аорты, мозговых артерий. Симптоматическая гипертензия., осл.: синдром Дресслера.
–
5. обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование.
Лечение: если острый ИМ – тромболитическая терапия: стрептокиназа 1,5 млн. ЕД. Тканевой активный плазминоген 100мг за 90 мин или 180 мин. Нитраты (перлинганит 10,0 в/в, нитрогранулонг 0,0052 1т*4р/д), бета-адреноблокаторы (метопролол 5мг 3р/д). Если бета-блокаторы противопоказаны – верапамил или дилтиазем. Ингибиторы АПФ очень маленькими дозами. Синдром Дресслера – преднизолон 20-40 мг/ сут в течение 2 недель с постепенной отменой. Отменить антикоагулянты. Аспирин 0,5 1/4т на ночь. Гепарин 5000 ЕД *4р/д под кожу живота.
ТЭЛА | ИМ |
Фон: п/опер период, иммобилизация, хр.тромбофлебит, СН, МА, злок новообр, тромбофилии | Стенокардия, атеросклероз |
Боль: внезапная, интенсивная, постоянная | Волнообразная с ирадиацией |
Одышка: появляется одновременно с болью, застоя в легких нет | Появляется раньше, есть застой в легких |
Набухание ш/в: +, ЦВД резко увел | Редко, ЦВД норма или незначит. увел |
Кровохарканье: + | нет |
Расширение сердца вправо: + | нет |
Акцент 2 тона, систол шум над аортой: + | нет |
Шум трения плевры: часто | При синдроме Дресслера |
Шум трения перикарда: нет | В остр фазу или при синдроме Дресслера |
Рг: обеднение легоч рисунка на стороне поражения, выбухание легочного конуса, расширение сердца вправо | Застой в легких, увел ЛЖ |
ЭКГ: S1 глубокий Q3T3, трепетание предсердий, блокада ПНПГ | Патол. Q, подъем ST во 2,3 авф |
ЭхоКГ: увел ПЖ, м/б его гипокинезия | Гипо-, акинезия ЛЖ |
ОАК: постепен нарастание СОЭ и л | Симптом ножниц |
Ферменты: ЛДГ, АСТ, КФК, д-димер в плазме | ЛДГ, АСТ, КФК, тропонин, миоглобин |
Ангиопульмография: тромб в ЛА | Нет изменений |
Расслаив. аневризма | ИМ |
Длит гипертония у лиц пожилого и старческого возраста, коарктация аорты, двуствор.аортальный клапан | На фоне предшествующей стенокардии |
Боль: молниеносное начало по типу удара молнией, интенсиность мах, иррадиируют в спину, между лопаток | Волнообразная, иррадиирует в левую руку, лопатку |
АД высокое, потом сниж. Пульс различный из-за сдавления подключичной арт на левой и правой руке | АД снижается |
Диастолический шум аортал.недост-ти, систол.шум на основании сердца и вдоль позвоночного столба | Систол.шум на верхушке, ритм голопа |
Гематурия-если на уровне почечн.арт Обмороки, потеря зрения Боль в животе с диареей | Гематурии нет, редко дисфагия, невролог.признаки не характерны. |
ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, м/б признаки заднего ИМ | Типичный патол. Q, подъем ST |
Рг: расширение тени средостенья, двойной контур дуги аорты | Застой в легких, увел. ЛЖ |
ЭхоКГ: синдром двустволки (2 канала, второй под интимой), аортал.нед-ть, м/б лоскут интимы в просвете аорты, расширение диаметра аорты-восходящая часть более 5 мм | Нарушение сократимости ЛЖ |
Лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, м/б ЛДГ, АСТ, КФК | ЛДГ, АСТ, КФК, тропонин, миоглобин |
КАРДИОЛОГИЯ № 48 (042) Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный ИМ. 1. Синдром нарушений ритма (аритмичные тоны, ЧСС 110, пульс 92, дефицит 18 в мин, ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма), тотальной сердечной недостаточности (одышка при быстрой ходьбе, цианоз губ,ЧДД 24, небольшое количество незвонких хрипов ниже угла лопаток, отечность голеней), кардиомегалии (расширение сердца влево на 2 см, приглушение тонов), сосудистых поражений (систолический шум на аорте), ожирения (рост 165 см, масса 91 кг). 2. Диф. диагноз: миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофии. 3. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (им в г.). Осл. Н2Б 3ф.кл. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Фон. Атеросклероз аорты. Симптоматическая гипертензия. АКО 1 степени (ИМТ 30-34,9). м/б метаболический синдром 4. Печень нормальных размеров, а отеки голеней, описан ритмичный пульс, а МА. 5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, суточное мониторирование ЭКГ, контроль массы тела, диуреза. Лечение: Р1, Д10. Отказ от курения, снижение м ассы тела Дигоксин 0,00025 1т утром ежедневно, в дальнейшем возможен прием через день. Фуросемид 80 мг 0,04 2т утром, затем по 1 таб 2 р/неделюиндопамид 2,5мг., обязательно верошпирон 50 мг/сут. Эналаприл 0,01 ¼ т*2р/д. Можно бета -адреноблокаторы (бисопрлол (конкор)метопролол). 1,25 методом титрования до 10мг, беталок-зок 12,5мг до 100мг/сут, карведилол (дилотрент) 6,25мг до 50мг/сут), дезагреганты – томбо АСС, статины – сиостатин 20мг/сут, крестор 5мг/сут. Берлинские критерии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, ОТ боле 80см у женщин и 94см у мужчин, сочетание с ТГ боле1,7 ммоль/л или специф. лечение дислипидемий, снижение ЛПВП менее 1,03 ммоль/л у мужчин и 1,29 у женщин, повышение АД систол.более 130, диастол.более 85, глюкоза более 5,6 ммоль/л или установленный СД 2 тип. Орлестат (ксеникал), сибутрамин. | КАРДИОЛОГИЯ № 54 (007) Больная 18 л жалуется на потливость, сердцебиение, слабость, одышку при ходьбе. 2 недели назад перенесла ангину. 1. Клинико-эпидемиологический синдром (связь с перенесенной инфекцией), интоксикационный (слабость, потливость, субфебрилитет), кардиоваскулярный (синдром СН, соответствующий Н2 – одышка при ходьбе, синдром нарушения ритма и проводимости – субъективно сердцебиение, аускультативно тахикардия, по ЭКГ – АВ-блокада 1 ст.), синдром кардита (ослабление 1 тона на верхушке), клинико-иммунологический (↑ СОЭ до 26 мм/ч). 2. Диф. диагноз: инфекционно-аллергический миокардит, НЦДИЭ (лихорадка, симптомы не купируются НПВС, прогрессир.слабость, потеря массы тела, быстро прогрессирующая деструкция клапанов и СН, вегетация на клапанах, позитив.гемокультура); вирусный миокардит (эмоц.окрашенные боли, нет вальвулита и артрита, м/б артралгии, медленная динамика под влиянием противовосп.терапи); идеопатический пролапс митрального клапана(астеники, признаки соединительнотканной дисплазии); эндокардит Липмана-Стакса (при СКВ), клещевая мигрирующая эритема(высыпания на месте укусаклеща, зуд, жжение,регионарная лимфоаденопатия, специф. Ат к борелии). 3. Диагноз: ОРЛ активность 2 степени, острое течение. Первичный ревмокардит. Н2А 3ф.кл.. АВ-блокада 1 степени. 5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ, сиаловые кислоты: СРБ, фибриноген, общий белок, формоловая проба, кровь на стерильность, серология: титры антигиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы, иммунограмма: В-, Т-лимфоциты, иммуноглобулины, ФКГ, ЭКГ, ЭХОКГ, лор-врач, посев флоры из зева с определением чувствительности к АБ, рентгеноскопия сердца. Лечение: Р1,Д10. АБ – бензилпенициллин 500000 ЕД-1млнД *4р/сут в/м (104дней), у детей 100-150тысЕД, затем (пенициллины пролонгированного действия экстенциллин, бензотино бензилпенициллин) бициллин-5 1 (2,4 млн12000000-1500000 ЕД 1 раз в7 днейкаждые 2 недели 1,5-2 мес.), длительность: ОРЛ без кардита 5 лет или до 18 лет, с кардитом без порока 10 лет или до 25 лет, с пороком сердца пожизненно. затем через 3 недели как при бициллинопрофилактике (вместо пенициллина можно использовать полусинтетические пенициллины: оксациллин, ампициллин). НПВС: диклофенак 25-50мг*3р/сут + омез, если выраженный кардит, полисерозиты, нет эффета от НПВС – преднизолон 20мг/сут 2 нед, затем снижаем по 2,5мг в нед до полной отмены. ортофен 0,025 2т*3р в день (2-4мес). Симптом. лечение: б-блотакторы, диуретики, ИАПФ и нитраты не рекомендуются, ухудшают прогноз.эналаприл 0,005 1/2т*2р/д, фуросемид. |
КАРДИОЛОГИЯ № 58 (025) У больного 45лет ночью появились интенсивные боли за грудиной и иррадиацией в левую руку. 1. Синдром ангинозных болей (интенсивные боли за грудиной и иррадиацией в левую руку, длительностью до 30 минут, купированы повторным приемом нитроглицерина, возникающие в ранние утренние часы), синдром ЭКГ-изменений (подъем STв отведениях AVL, V3-5 на следующий день ST на изолинии). 2. Диф.диагноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. 3. Диагноз: ИБС. Стенокардия Принцметала. Н1. 5. обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование, коронароангиография (ссужений нет), проба с эргометрином (на коронарограме участки сужения). Лечение: Р1, Д10. Препараты выбора для длительного приема – антагонисты кальция при склонности к брадикардии – адалат СЛ 0,02 1т*2р/д, нифекард-ретард 0,02 1т*2р/д или ломир 0,0025 1т*2р/д, при склонности к тахикардии – верапамил 0,08 1т*3-4р/д или изоптин-ретард 0,180 1т*2р/д, при нормокардии дилтиазем 0,12 1т*2р/д. Нитраты – перлинганит 10,0 в/в капельно на физрастворе 200,0, нитрагранулонг 0,0052 1т*4р/д. Бета-блокаторы – противопоказаныанаприллин 0,04 1/2т*зр/д или атенолол 0,1 ¼ т*2р, эналаприл 0,04 ½ т*2р. Если частые приступы госпитализация и лечим как ОКС.Нитраты – перлинганит 10,0 в/в капельно на физрастворе 200,0, нитрагранулонг Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 ¼ т на ночь. Гепарин 5000ЕД * 4 р. под кожу живота | КАРДИОЛОГИЯ № 61 (005) Больной 28 лет поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение Т до 37,5. 1.Синдром клапанных поражений (аортальная недостаточность: ослабление 2 тона на аорте, протодиастолический шум в т. Боткина-Эрба, косвенные признаки: левожелудочковые – разлитой и усиленный верх. толчок, смещенный 6межреберье и на 1 см влево от срединоключичной линии, ЭКГ – левограмма и гипертрофия ЛЖ, сосудистые – головокружение, бледность, пульсация сонных и подключ. артерий, быстрый и высокий пульс, АД 180/40), кардиомегалии (за счет увеличения ЛЖ), суставной, интоксикации. 2. Диф. диагноз: инфекционный эндокардит, сифилитический аортартрит, неспецифический аортоартериит, ХРБ сердца с повторной ревматической лихорадкой, ревматический артрит, б-нь Бехтерева, синдром Рейтера, аортальная нед-ть.. 3. Диагноз: ХРБ сердца повторная ревматическя лихорадка, активность 2 ст. Ревматизм, активная фаза, активность 2 степени, затяжное течение. Возвратный ревмокардит. Аортальная недостаточность. Вторичная симптоматическая гемодинамическая гипертензия 3 ст. Полиартралгия. Н 1ст, 1 фк.кл.2А. НФС1. 5. Обследование: см. № 54 + ЭхоКГ, доплерография. Лечение: Р1,Д10.. АБ, противогрибковая и противовоспалительная терапия: пенициллин250000 ЕД *6р/сут в/м (14дней), затем бициллин-5 (12000000-1500000 ЕД каждые 2 недели 1,5-2 мес.), затем через 3 недели как при бициллинопрофилактике (вместо пенициллина можно использовать полусинтет. пенициллины: оксациллин, ампициллин). НПВС: ортофен 0,025 2т*3р в день (2-4мес). См.№54 Симптом. лечение: эналаприл 0,005 1/2т*2р/д, Фуросемид 0,04 1т*1р в 3дня. Дигоксин 0,00025 ½ т утром (5дней, 2перерыв). ИАПФ+антогонисты Са-если недостаточность клапанов, б-блокаторы+диуретики-если стеноз. Консультация кардиохирурга после снижения обострения. |
КАРДИОЛОГИЯ № 63(023) Больной 5.лет доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления возник приступ резких загрудинных болей. 1. Синдром ангинозных болей, кардиогенного шока (без сознания, блед.влаж.холодные, цианотичные кож.покровы, ЧСС 199, АД 60/30). 2. Диф.диагноз: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс. 3. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда (дата). Осл. Истинный кардиогенный шок 3 ст. (дата). Н2А. 5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, МВ-КФК, ЛДГ), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, коагулограмма, холтеровское мониторирование. Лечение: добутамин 250мг, 5% глюкоза 500,0 в/в или допамин 800мг. Плазмозаменители: реополиглюкин. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Предварительно вводят 30 мг преднизолона в/в. Стрептокиназа 0,75-1,5 мг млн. ЕД. Со 2 суток гепарин 5-10тыс. ЕД.*4р. Стрептодеказа 3 млн.ФЕ. При неэффективности терапии – внутриаортальная баллонная контрапульсация. Нитраты – перлинганит 10,0 в/в капельно на физрастворе 200,0, нитрагранулонг 0,0052 1т*4р/д. Бета-блокаторы – анаприллин 0,04 1/2т*зр/д или атенолол 0,1 ¼ т*2р, эналаприл 0,04 ½ т*2р. Фуросемид 0,04 1т в 3 дня. Аспирин 0,5 ¼ т. на ночь. Строфантин в 1-ые часы ИМ в отсутствие признаков застойной СН не показан. | КАРДИОЛОГИЯ № 74 (29) Вызов к больному 66 л. 1час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди. 1. Синдром артериальной гипертензии, острая ЛЖ-недостаточность, кардиогенного шока.. 2. Диф. диагноз: бронхиальная астма, ТЭЛА, пневмония, экссудативный плеврит, ИМ, нестабильная стенокардия, ИЭ…респираторный дистресс синдром. 3. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3ст. 3 степень, риск 4., медленнопрогрессирующее течение. Осл. Гипертонический криз 2 типа, отек легких (дата). Конкур. ИБС, ПИК (дата инфаркта). Осл.: альвеолярный отек легких. 5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ (динамика), ЭхоКГ, рентген ОГК, суточное мониторирование ЭКГ, контроль массы тела, диуреза. Лечение неадекватное, неправильно подобрано. Гипотензивные, Фуросемид надо в/в. Строфантин только при мерцательной аритмии, эффективен после разгрузки малого круга. Кровопускание по объему. Полусидячее положение, жгуты на ноги. Перлинганит 0,1% 10,0+200,0 физраствора +дроперидол 0,25% 2,0в/в. Лазикс 40-160 мг в/в. Увлажненный кислород, пеногасители. Можно натрий нитропруссид 30мг в 200,0 физраствора. Контроль АД (не меньше 255 от исходного уровня). Можно ганглиоблокаторы – пентамин 0,5-1,0, бензогексоний. В последующем адекватное назначение гипотензивной терапии: б-блокаторы быстрого действия обзидан 3-5мг в/в медленно или кап., клофелин 0,15мг в/в (брадикардия, седативный эффект), эналаприлат 1,25мг в/в.. |
КАРДИОЛОГИЯ № 76 (40) Больной 62лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит. 1. Синдром нарушения ритма (МА, ЧСС 160, пульс 124, дефицит 36), СН (одышка в покое, цианоз губ, влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 28, АД 95/65), кардиомегалии (расширение сердца влево). 2. Диф.диагноз: ИБС, кардиопатии, миокардиодистрофии (на фоне заболеваний щитовидной железы, алкоголизма) 3. Диагноз: ИБС. Пароксизмальная форма МА. Впервые возникший пароксизм (дата). Н2А. Критический кардиогенный шок. 5. Обследование: ОАК, ОАМ, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр, КФК, ЛДГ), коагулограмма, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХОКГ, рентген ОГК, тесты с физической нагрузкой и фармакологические, прижизненная биопсия миокарда. УЗИ щитовидной железы, Т3,Т4, ТТГ, АТ к тиреоглобулину, радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Нарколог, эндокринолог. Лечение: т.к. приступ мерцательной аритмии осложнился ССН (шоком и сердечной астмой), то отменить дигоксин, срочная электроимпульсная терапия (ЭИТ) 200-300 Дж. Антикоагулянты в течение1,5-2-х недель после проведения ЭИТ (гепарин 5000 ЕД*4р/д п/к). Кордарон по схеме: 5дней пить, 2 – перерыв – 1 неделя по 1г*3р, 2нделя – 1т*2р, 3неделя – 1т*1р/д. | КАРДИОЛОГИЯ № 90 (036) Больной 43 лет жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает ↑ АД. 1. Нервно-мышечный синдром, сердечно-сосудистый (АД 180/110, головная боль, ЭКГ – гипертрофия левых отделов сердца), калийпенической нефропатии (полиурия, гипостенурия). 2. Диф.диагноз: хр. пиелонефрит, хр. гломерулонефрит, реноваскулярные гипертензии, ГБ, эндокринные гипертензии. 3. Диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома надпочечников), симптоматическая артериальная гипертензия 2 стадия, гипокалиемическая почка. Н1. ХПН1. 5. Обследование: ОАК, ОАМ, пр. Нечипоренко, БХ (сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, ХС, липидный спектр), ЭКГ, ЭХОКГ, рентген ОГК. Окулист, глазное дно, поля зрения. УЗИ. Гликемический профиль, тест толерантности к глюкозе. УЗ- и радиоизотопное сканирование надпочечников, щитовидной железы. КТ надпочечников. ВМК в моче, КХ, кортизола, кортизона, альдостерона, суточная экскреция с мочой калия, натрия, реакция мочи. Т3,Т4, ТТГ, АТ к тиреоглобулину, эндокринолог. Лечение: односторонняя или двусторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. Предоперационная подготовка – верошпирон 0,025 2т*3р/д, при отсутствии эффекта добавить нифедипин 0.01 1т*3р/д или ломир 0,0025 1т*3р/д, при отсутствии эффекта – верошпирон 150-200мг/ сут + капотен 12,5-75 мг/сут. Диета богатая солями калия. |
КАРДИОЛОГИЯ № 96 (001) Больной 52л поступил по поводу лихорадки до №*, слабости, одышки при ходьбе. Болен 1 месяц после ангины. 1. Синдром воспаления, интоксикации (лихорадка, слабость, бледность кожных покровов, возможно это симптомы септицемии: лихорадка 38,5 +ознобы), клапанных поражений (аортальный порок с преобладанием недостаточности: прямые признаки – диастол. шум во 2 м/р справа убывающего характера, распространяется вниз по левому краю грудины и обусловленный обратным током крови из аорты в ЛЖ; косвенные признаки – ЛЖ(усиленный разлитой верхушечный толчок смещенный влево и вниз, синдром кардиомегалии увеличение ЛЖ), сосудистые признаки(пульсация сонных артерий-пляска каротид, изменение АД-увеличение систол. И уменьшение диастол, высокий и скорый пульс, одышка, диастол шум во 2 м/р справа, груб систол шум во 2 м/р справа, левожелудочковые - усиленный разлитой верх толчок, смещенный влево и вниз, сосудистые – пульсация сонных артерий, изменение АД), иммунных поражений (пневмонит – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах, спленомегалия).,синдром ХСН (слабость, одышка приходьбе, влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижных отделах). 2. Диф.диагноз: ревматизм, СКВ, лимфогранулематоз, гемабластозы, опухоли, хр. пиелонефрит, ТБС легких, висцеральный сифилис, грипп, малярия, брюшной тиф, миксома предсердия. 3. Диагноз: Вторичный септический инфекционный (возможно стрептококковый) эндокардит с локализацией на аортальном клапане, подострое течение, 32ст. активности, иммуновоспалительная фаза. Осл. Н2А 3ф.кл. Спленомегалия. Анемия. Фон: ХРБРевматизм, акт 1 ст. Возвратный ревмокардит. Аортальный порок с преобладанием недостаточности. 5. Обследование: см. № 54 + ЛЕ-клетки. Стоматолог. Уролог. Лечение: АБ –начинают после установления диагноза, использовать большие дозы препарата в/в, длительность не менее4-6 нед, учитывать чувствительность к АБ, комбинированное лечение 2-3 препарата. 4мг/сут тиэнам,цефалоспорины, фторхинолоны, ципролет 400мгкаждые 2ч в/в, ванкомицин 1000мг в/в кап каждые 12ч 4-6 нед, рифампицин 300мг в/в кап каждые 12ч 4-6 нед. Если возбудитель грибы – амфопирицин-β, флуконазол в/в Управляемая гипокоагуляция – гепарин 20тысЕД/сут,в тяжелых случаях свежезамороженная плазма 600-800 в/в струйно; дезинтоксикационная терапия – реополиглюкин, глюкоза; плазмоферез в тяжелых случаях; иммуномодулирующя терапия – тималин, Т-активин; ГКС 300мг per os=180мл в/в преднизолон; суставной синдром – НПВС(ибупрофен); СН – ИАПФ, диуретики, б-блокаторы Показания к хирургическому лечению: быстропрогрессирующая СН, вызванная разрушенным клапном, ИЭ протезированного клапана, грибковый эндокардит, рецидивирующая ТЭЛА, абсцессмиокарда и гнойный перикардит.– пенициллин 4млн*6р/сут, гентамицин 80 мг*3р/д. Противогрибковые: нистатин 500000 ЕД*4р или леворин. НПВС: ортофен 0,25 2т*3р. Иммуномодуляторы: иммуноглобулин человеческий 1,5мл в/м через день или тималин 10-20 мг 1р в/м, УФОК. Дезинтоксикация. Симптом.лечение: дигоксин 0,00025 1т. утром. Рибоксин. Эналаприл 0,005 ½ т*2р/д. | КАРДИОЛОГИЯ № 100 (030) Больная 58 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переносимость тепла. 1. Синдром зоба, тиреотоксикоза, нарушения ритма (сердцебиение, тахиаритмия), артериальной гипертензии (по систолическому типу). 2. Диф.диагноз: ревматический митральный порок. ПИК, дилатационная кардиомиопатия, миокардиодистрофия, заболевания щитовидной железы. 3. Диагноз: Диффузно-токсический зоб 3ст, тиреотоксикоз тяжелой степени. Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Мерцательная аритмия, тахисистолический вариант. Н2Б. 5. Обследование: гормоны, УЗИ, сканирование, ЭКГ, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование, окулист, невролог. Лечение: неэффективное, нет этиологического. Мерказолил 5мг 2т*4р/д (3-4недели). Раствор Люголя 10 кап на молоке 3р в день 10 дней. Эутиреоз – операция. Бета-адреноблокаторы – анаприллин 40мг 1т*3р/д. Кардиометаболиты, мочегонные – лазикс 40мг, сердечные гликозиды. Ингибиторы АПФ – энап 5мг*2р/д. Эссенциале 1-2 капс*3раза. Мезапам 1т. Диагностические критерии кардиогенного шока: Систолическое АД менее 90-80 мм рт.ст. более 30 минут; пульсовое давление менее 20 мм рт.ст.; нарушение сознания (легкая заторможенность, кома, иногда психоз); снижение диуреза мене 20 мл/ч; симптомы нарушения переферического к/обращения (мраморность кожи, спавшиеся переферические вены, холодные стопы, акроцианоз. Лечение кардиогенного шока: 1 этап – обезболивание (морфин 2-5мг болюсно в/в п/показания-гемор.инсульт, БА, ХЛС), дополнительно диазепам в/в 3-5мг, оксигенотерапия со скоростью 8-15л/мин, рО2 95-98%, противоаритмическая терапия. 2 этап – коррекция давления наполнения ЛЖ, т.е. введение жидкостей в/в. Если ЦВД низкое, гипонатриемия, обезвоживание - вводим изотонический раствор, в других случаях – реополиглюкин сут.доза не более 20мл/кг; обязательное введение жидкости при ИМПЖ. Поляризующая смесь: 10% глюкоза 500мл, 40мл 4% хлорида калия, 10 ЕД инсулина. 3 этап – снижение периферического сопротивления и увеличение сократимости миокарда. Периф.вазодилататоры – нитропруссид натрия в/в кап., нитраты перлингонит 10мг, инотопные стимуляторы которые увеличивают сократимость миокарда – допамин 800мг в 5% глюкозе 500мл со скоростью 5-15 мкг/кг/мин (п/показан при феохромацитоме), добутамин 250мг растворяется в 10мл растворителя + 500мл 5% глюкозы со скоростью 2,5-15 мг/кг/мин (меньше вызывает аритмии, но не увеличивает почечный кровоток), левосимендан (синдакс) в/в 12-24 мкг/кг за 10 минут. 4этап – хирургическое вмешательство. Градация желудочковых экстрасистол по Лаумену и Вольфу: 1кл. – э/с менее 30 в час, редкие, одиночные, монотопные; 2кл. – э/с более 30 в час, одиночные, монотопные, частые; 3кл. – политопные э/с разные по форме из различных участков; 4а кл. – парные э/с, 4б – групповые от 3 до 5 подряд, 6 и более подряд – короткий пароксизм желуд.т/кардии; 5кл. – ранние э/с зубцы р наслаиваются на т в уязвимую фазу реполяризации. Классификация острой СН по Киллипу: 1кл. – клинических признаков СН нет, не требуется специф. Лечения; 2кл. – умеренная СН: влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, одышка, 3 тон, ритм галопа, иногда отеки и увеличение печени; лечение: гепарин, антиагреганты, нитраты, б-блокаторы, ИАПФ, антогонисты Са, статины, + диуретики, нитраты. 3кл. – отек легких 4кл. – кардиогенный шок. |
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 192 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. | | | Укажите один правильный ответ |