|
Читайте также: |
Определение - Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой спонтанный процесс образования тромбов в венах нижних конечностей и таза. Эти тромбы могут быть пристеночными и так называемыми флотирующими, когда один конец тромба фиксирован к стенке вены, а другой его конец свободно лежит в сосуде. Именно такие флотирующие тромбы представляют собой максимальную угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в случае их отрыва и являются абсолютным противопоказанием для применения пневмокомпрессии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым и потенциально фатальным осложнением ТГВ. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт ст и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт-пневмонии [Dalen,1975,1986].
ТГВ и ТЭЛА могут развиваться у больных с самой различной патологией, но хирургические вмешательства резко повышают риск развития этого осложнения. Причиной тому является прежде всего замедление кровотока в венах нижних конечностей (постельный режим, длительная иммобилизация конечностей, наличие параличей и парезов, ведущих к выключению «мышечной помпы») и активация системы гемостаза сопутствующая любому хирургическому вмешательству. Естественно что патология сосудистой стенки в виде варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), имеющаяся у примерно у 20 % населения [В.С.Савельев,2001] значительно способствует развитию ТГВ. Современные статистические исследования показали, что ТГВ развивается с различной частотой у больных с различной хирургической патологией: от 5 - 7 % в офтальмохирургии и до 80 % в травматологии и ортопедии [В.С.Савельев,2001; Anderson et al.,1991; Clagett et al.,1988; Coon, 1984]. Нейрохирургические больные занимают в этом ряду промежуточное место с частотой развития ТГВ от 25 до 40 % [Hamilton et al., 1994]. Предрасполагающими факторами развития ТГВ у нейрохирургических больных являются:
- наличие паретичных конечностей;
- длительный постельный режим;
- большая продолжительность хирургического вмешательства с частым положением больного на операционном столе в не физиологичной позиции;
- активация системы гемостаза, вызванная основной нейрохирургической патологией (феномен доказан для менингеом, опухолей хиазмально-селлярной области, глиом, метастазов, спинальной патологии с повреждением спинного мозга).
Заболеваемость и летальность. Статистические исследования показали, что в среднем частота развития ТГВ у нейрохирургических больных колеблется от 25 до 40 %, а частота ТЭЛА - от 1,5 до 7 % [Hamilton et al.,1994].
Стратификация больных по группам риска. Для не нейрохирургических больных в настоящее время разработана система деления больных на группы риска - низкая, средняя, высокая (Таблица № 1).
Таблица № 1.
Распределение больных по группам риска развития ТГВ и ТЭЛА [Clagett et al., 1988].
| № | Группа риска | Частота ТГВ(%) | Частота ТЭЛА(%) | Дополнения |
| Низкая степень риска | 0,4 | 0,2 | Больные моложе 40 лет, Небольшое хирургическое вмешательство Нет дополнительных факторов риска | |
| Умеренная степень риска | Возраст 40-60 лет Малое или большое хир. вмешательство Нет дополнительных факторов риска Или Возраст менее 40 лет Малое или большое хир. вмешательство Есть допонительные факгоры риска | |||
| Высокая степень риска | 4-8 | 2-4 | Возраст более 60 лет или Возраст 40-60 лет Большое хир. вмешательство Есть дополнительные факторы риска | |
| Крайне высокая степень риска | 40-80 | 4-10 | Возраст более 60 лет Ортопедические вмешательства на нижних конечностях, переломы бедра, сочетанная травма, спинальная патология Есть дополнительные факторы риска + состояние гиперкоагуляции |
Для нейрохирургических больных такой специальной системы не разработано, но анализ ситуации с помощью общей системы позволяет отнести всех нейрохирургических больных, как минимум, к группе среднего риска. В группу высокого риска у нейрохирургических больных попадают следующие больные (Таблица № 2).
Таблица № 2.
Критерии включения в группу высокого риска у нейрохирургических больных.
| № | Критерии включения в группу риска |
| 1. | Все больные страдающие варикозной болезнью вен нижних конечностей - выраженный варикоз, тромбофлебиты и эпизоды ТЭЛА в анамнезе. |
| 2. | Больные с параличами, парезами, параплегией и находящиеся на вынужденном длительном постельном режиме. |
| 3. | Больные с менингиомами, глиомами, опухолями хиазмально-селлярной области и спинальной патологией (в особенности с повреждением вещества спинного мозга). |
Главная цель стратификации больных по группам риска - выбор для них адекватных мер профилактики. Для больных средней группы риска это чулки с градуированной компрессией и возможно более ранняя активизация в послеоперационном периоде. Для больных группы высокого риска - чулки с градуированной компрессией + периодическая пневмокомпрессия (в случае отсутствия флотирующих тромбов) + применение низкомолекулярных гепаринов не ранее 3 суток после операции.
Скрининг. Проблема эффективного выявления больных группы высокого риска обусловлена одним простым фактом - большинство больных с ТГВ, как правило, не имеют какой либо клинической симптоматики. Ультразвуковое ангиосканирование эффективно в выявлении скрытых ТГВ, но оно относительно дорого, требует времени, наличия прибора и опытного специалиста по ультразвуковой диагностике. Хорошей альтернативой является определение уровня D-димера фибриногена в крови в дооперационном периоде. Этот метод обладает исключительно высокой прогностической значимостью (98 - 100%) при относительно невысокой специфичности (55 - 60%) [Кропачева и соавт.,2001; Aschwanden et al.,1999].
Эффективность профилактики (под эффективностью понимается редукция риска развития осложнения в % от должного). Применение эффективных методов профилактики в периоперационном периоде позволяет добиться 80 - 100 % снижения частоты развития ТГВ и ТЭЛА [Agnelli et al.,1999; Husted,1991]. Эффективными методами профилактики в настоящее время признаны:
1). Фармакологические методы - применение антикоагулянтов - нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, варфарина (применение последнего у нейрохирургических больных в периоперационном периоде недопустимо из-за крайне высокого риска геморрагических осложнений). Эффективность 80 - 100 %.
2). Механические методы I - чулки с градуированной компрессией (эффективность 25 - 40 %), периодическая пневмокомпрессия нижних конечностей (эффективность 45 - 60 %). Не эффективность бинтования ног эластическими бинтами в настоящее время доказана [Huisman et al.,1991].
3). Механические методы II. При крайне высоком риске применения антикоагулянтов (пред- и ранний послеоперационный период при интракраниальных нейрохирургических вмешательствах) и невозможности применения пневмокомпрессии (наличие флотирующих тромбов) возможна установка кава-фильтра (предпочтительнее временного). Эффективность этого метода в предупреждении ТЭЛА равна 100 %, но платой за это является развитие у больного хронической венозной недостаточности нижних конечностей, к тому же он достаточно дорог. Поэтому к этому методу следует прибегать только в крайних случаях.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 388 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |