Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

VI. Профилактика ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных.

Применение чулок с градуированной компрессией допустимо в качестве единственного метода профилактики у больных со средней степенью риска (все нейрохирургические больные за исключением детей, у которых риск осложнения может быть обусловлен врожденной тромбофилией). Следует помнить, что правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) требует его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер больного. Время применения - до полной активизации больного (критерий - не менее 3 часов на прогулку в день).

Применение периодической пневмокомпрессии является первой ступенью профилактики ТГВ у больных группы высокого риска. Она проводится с помощью специальных приборов в течении нулевых, первых и вторых суток послеоперационного периода. Метод практически не влияет на систему гемостаза и не увеличивает риск геморрагических осложнений. Противопоказаниями для применения пневмокомпрессии является наличие активного тромбофлебита, флотирующих тромбов, наличие свежих хирургических ран и кожных повреждений на ногах. При наличии облитерирующих поражений артерий нижних конечностей пневмокомпрессию следует использовать с осторожностью.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Применение НМГ в профилактических дозах (см. Таблицу № 3) признано безопасным и эффективным в профилактике ТГВ у нейрохирургических больных начиная с третьих суток послеоперационного периода. Достаточно однократного введения профилактической дозы НМГ в сутки. У больных с массой тела более 90 кг эта доза должна быть удвоена. Лабораторный контроль системы гемостаза при применении НМГ не требуется. Продолжительность профилактического применения НМГ - до полной активизации больного. У больных группы высокого риска целесообразно продолжить его вплоть до выписки больного из стационара, а в случае предстоящей длительной дороги до места жительства (например, предстоящий авиаперелет продолжительностью более 2 часов) еще на несколько дней, с последующим переходом на ежедневный прием ТромбоАсс в дозе 100 мг/сут.

ТромбоАсс - препарат ацетилсалициловой кислоты в специальной кишечной оболочке, что позволяет минимизировать отрицательные эффекты аспирина на желудок. Препарат обладает слабым профилактическим эффектом в отношении развития ТГВ, но его эффекта достаточно при условии полной активизации больного.

Таблица № 3.

Средние профилактические дозы основных низкомолекулярных гепаринов.

Кава-фильтр. Установка временного кава-фильтра является эффективной мерой профилактики ТЭЛА. Метод дорог, должен проводиться опытным специалистом сосудистым хирургом в условиях рентген-операционной. Даже временный кава-фильтр не всегда удается удалить, что ведет к развитию хронической венозной недостаточности. Ситуациями для установки кава-фильтра являются наличие флотирующих тромбов у нейрохирургического больного, отмена или отсрочка нейрохирургического вмешательства у которого невозможна.

У нейрореанимационных больных с наличием флотирующих тромбов или клиникой ТЭЛА мелких ветвей и наличии противопоказаний для проведения эффективной терапии НМГ так же необходима установка временного кава-фильтра.

Примечания к алгоритму:

1. В анамнезе следует обращать особое внимание на наличие у больного варикоза вен нижних конечностей, перенесенных тромбофлебитов и эпизодов ТЭЛА, мелких ветвей, геморроя, наличие ВБВНК у прямых родственников. При осмотре нижних конечностей обращать внимание на отечность и болезненность ног, наличие варикозных узлов, трофических нарушений на коже голеней.

2. Наличие других факторов риска, перечисленных в пунктах 2 и 3 Таблицы № 2, но в особенности - их комбинация.

3. Наличие флотирующих тромбов по УЗАС является противопоказанием для проведения пневмокомпрессии. К таким больным необходимо немедленно вызвать ангиохирурга и в случае если нейрохирургическое вмешательство не может быть отложено, больному устанавливается временный кавафильтр.

4. Дозы НМГ профилактические приведены в Таблице № 3 для больных весом до 90 кг. Продолжительность применения НМГ - до полной активизации больного (тратит на прогулку не менее 3 часов в день).

5. Противопоказанием к проведению пневмокомпрессии является наличие у больного флотирующих тромбов, выявляемых по данным УЗАС, активный тромбофлебит, кожные повреждения на голенях, выраженное окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей.

VIII. Заключение.

Настоящий протокол содержит определенную общую информацию по проблеме периоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных. Мы надеемся, что подробное ознакомление с ним и тщательное и разумное его выполнение позволит нам свести к минимуму те ежегодные трагические потери, которые мы имеем среди прооперированных нейрохирургических больных от ТГВ и ТЭЛА.

IX. Библиография.

1. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б., и соавт. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии. // Тер. архив 2001 т. 73 стр.16-19.

2. В.С. Савельев. Флебология. М. Мед. 2001. 657 стр.

3. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery. // Thromb. Haemost. 1999. V.82 p.925-930.

4. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al. A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis & pulmonary embolism: the Worcester DVT study. //Arch. Intern. Med. 1991. V.151 p.993-938.

5. Aschwanden M., Labs K.H., Jeanneret C., et al. The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. // J. Vasc. Surg. 1999. V.30 p.929-935.

6. Clagett G.P., Reisch J.S.: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. // Ann. Surg. 1988. V.208 p.227-240.

7. Dalen J.E., Alpert J.S. Natural history of pulmonary embolism. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1975. V.17 p.259-270.

8. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. //Chest. 1986. V.89 p.3705-3735.

9. Hamilton M.G., Hull R. Venous thromboembolism in neurosurgery & neurology patients: review. // Neurosurgery. 194. V.34 p.280-296.

10. Husted S.E. Principles of thromboprophylaxis in surgical patients. // Semin. Thromb. Hemost. 1991. V.17 p.254-258.