Читайте также:
|
-Загальний (недиференційований) діагноз менінгіту встановлюється на -підставі поєднання тріади синдромів:
-оболонкового (менінгеального) симптомокомплексу;
-загальноінфекційних симптомів;
-запальних змін цереброспінальної рідини.
Наявність якого-небудь одного з них ще не дає права розпізнати менінгіт. Наприклад, оболонкові симптоми можуть бути викликані роздратуванням оболонок ("менінгізм") при інтоксикації, набряку головного мозку і оболонок під час гіпертонічного кризу, при субарахноїдальному крововиливі та ін. Збільшення числа клітинних елементів в лікворі може бути пов'язане з реакцією оболонок на роздратування їх пухлиною або кров'ю, що вилилася. Діагноз уточнюється після досліджень ліквору із застосуванням бактеріологічних, вірусологічних і інших методів діагностики інфекційних захворювань у поєднанні з обліком епідеміологічної обстановки і особливостей клінічної картини.
На догоспітальному етапі головною опорою в діагностиці є клінічні дані. Гострий розвиток менінгіту зазвичай супроводжується загальномозковими симптомами внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску і роздратування больових рецепторів мозкових оболонок. Виникає різкий, інтенсивний головний біль розпираючого, дифузного характеру, нерідко настільки тяжкий, що хворі, що знаходяться навіть в несвідомому стані, тримаються руками за голову, стогнуть або кричать ("гі дроцефальний крик"). На висоті головного болю без попередньої нудоти спостерігається щедра (фонтаном) блювота ("мозкова блювота"). При важкій течії менінгіту можливі порушення свідомості і психічні розлади у вигляді марення, галюцинацій, психомоторного збудження.
Оболонкові (менінгеальні) симптоми можна підрозділити на 3 групи залежно від патофізіологічних механізмів і особливостей дослідження.
До 1-ої групи відносяться симптоми загальної гіперестезії або гіперестезії органів чуття. Якщо хворий у свідомості, то у нього виявляється непереносимість шуму, гучної розмови, яскравого світла (гіперакузія і світлобоязнь). Відзначається поширена шкірна гіперестезія. На цьому заснований діагностичний прийом старих клініцистів: при зірванні ковдри хворий, незважаючи на затемнену свідомість, намагається негайно сховатися, відшукуючи край ковдри ("симптом ковдри").
До 2-ої групи оболонкових симптомів відносяться реактивні больові феномени. Так, якщо хворий у свідомості, то натискання на очні яблука через закриті повіки хворобливе. Відзначається значна хворобливість при пальпації місць виходу на обличчі гілок трійчастого і потиличних нервів (симптом Керера). При натисканні на передню стінку зовнішнього слухового проходу зсередини виникає больова гримаса (симптом Менделя). Така ж больова гримаса виникає і при перкуссії вилицюватої дуги (симптом Бехтерева).
До 3-ої групи оболонкових симптомів відносяться м'язові тонічні напруги або контрактури. Ця група має важливе діагностичне значення. Ригідність потиличних м'язів - один з ранніх і найбільш постійних менінгеальних симптомів. При цьому спроба пасивно пригнути голову хворого до грудей не вдається із-за напруги м'язів, що розгинають шию. Виникає і ригідність довгих м'язів спини, при цьому визначається напруга довгих м'язів спини, що призводить до того, що хворий стає як би зігнутим назад. Якщо при цьому розігнута і голова, то в положенні лежачи на боці створюється поза "лягавого собаки" або "зведеного курку", голова закинена назад, тулуб максимально розігнутий, ноги приведені до живота, живіт втягнутий. Ця поза свідчить про важку течію менінгіту і зазвичай зустрічається у випадках запізнілої діагностики.
Симптом Керніга полягає в неможливості розігнути ногу хворого в колінному суглобі, коли вона зігнута в тазостегновому. Заважає розгинанню не біль, як при симптомі Ласега, а напруга задньої групи м'язів стегна (тонічний оболонковий рефлекс). Він є одним з найбільш частих і постійних симптомів менінгіту.
Верхній симптом Брудзинского полягає в тому, що при пасивному згинанні голови хворого, що лежить на спині, ноги згинаються в колінних і тазостегнових суглобах. Середній симптом Брудзинского проявляється також згинанням ніг при натисканні на лобковий синдесмоз. При нижньому симптомі Брудзинского пасивне згинання однієї ноги хворого в колінному і тазостегновому суглобах призводить до аналогічного згинання іншої ноги. Підвиличний (щічний) симптом Брудзинского - при натисканні на щоки хворого безпосередньо під вилицями відбувається рефлекторне підняття плечей і згинання предплечий (внаслідок своєрідної пози цей симптом називають ще симптомом "хреста").
Симптом Гийена - здавлення чотириглавого м'яза стегна з одного боку викликає мимовільне згинання в тазостегновому і колінному суглобах протилежної ноги. Симптом Гордона - здавлення литкового м'яза викликає рефлекторне розгинання І пальця стопи. Симптом Германа (симптом "шия - І палець стопи") - при пасивному згинанні голови у хворого спостерігається екстензія І пальців стоп. Цей симптом спостерігається зазвичай при менінгоенцефаліті і свідчить про важкий перебіг хвороби.
Клінічне розпізнавання менінгітів у дітей у віці до 2 років на догоспитальном етапі нерідко буває важким із-за слабкої вираженості оболонкових і гіпертензійно-внутрішньочерепних симптомів. Слід пам'ятати, що у новонароджених і грудних дітей до 3 - 4 міс. симптом Керніга є фізіологічним. У них менінгіт може бути запідозрений лише в тих випадках, коли у дитини виникають різке занепокоєння, судоми і тремор кінцівок, що змінюються млявістю, а іноді і втратою свідомості. У грудних дітей діагностичне значення мають напругу і випинання великого джерельця, "кавуновий" звук при перкуссії черепа ("звук тріснутого горщика" - симптом Мацевена), що свідчить про виражену внутрішньочерепну гіпертензію. Важливим є також симптом "підвішування" Лесажа: дитину беруть за пахвові западини - обома руками, притримуючи вказівними пальцями голову з боку спини, і підводять. Це веде до мимовільного підтягування ніжок до живота за рахунок згинання їх в тазостегнових і колінних суглобах і тривалій їх фіксації в такому зігнутому положенні. У здорової дитини при пробі Лесажа ніжки вільно рухаються (згинаються і розгинаються). Г. Д. Ароновичем у дітей, хворих на менінгіт, описаний "симптом верхньої кінцівки": якщо у дитини, що лежить на спині, з відведеною і розігнутою рукою вчинити пасивний поворот голови в протилежну сторону, то відбуваються ротація і згинання відведеної руки.
Загальноінфекційні симптоми при менінгітах складаються з ознобу, почуття жару, підвищення температури тіла, запальних змін крові (лейкоцитоз із зрушенням вліво, збільшення ШОЕ та ін.), шкірних висипань і ряду інфекційно- соматичних проявів, характерних для тієї або іншої інфекції. Облік особливостей інфекційного синдрому може бути корисний для передбачуваної діагностики менінгіту.
Зміни цереброспінальної рідини мають вирішальне значення в діагностиці менінгіту і в диференціації його від інших захворювань, що супроводжуються менінгеальним синдромом. Проте люмбальная пункція на догоспітальному етапі може бути зроблена тільки фахівцем-невропатологом, працюючим у складі спеціалізованої неврологічної бригади швидкої допомоги. Люмбальная пункція протипоказана, якщо виявляються застійні диски зорових нервів або зміщення М-луни (пухлина мозку? абсцес мозку?). У усіх інших ситуаціях, навіть при крайній тяжкості стану хворого, протипоказань до люмбальной пункції немає.
При менінгітах рідина з голки пункції витікає під підвищеним тиском, прозора або злегка опалесцирує у випадках серозного запалення, каламутна, жовтувато- зеленого кольору - при гнійному менінгіті. Лабораторне дослідження ліквору показує збільшення кількості клітин від сотень до багатьох тисяч в 1 мкл з переважанням лейкоцитів при гнійних менінгітах і лімфоцитів - при серозних.
Таким чином, в ранній синдромній діагностиці менінгітів лікар користується наступними відправними орієнтирами:
-наявність оболонкових симптомів; необхідно врахувати, що у ряді випадків (у дітей, літніх і людей похилого віку, при порушеннях свідомості) спостерігається дисоціація менінгеального синдрому - відсутність одних оболонкових симптомів за наявності інших, тому доцільно в сумнівних спостереженнях не обмежуватися лише декількома загальновідомими прийомами дослідження;
-поєднання оболонкових симптомів із загальноінфекційними ознаками; гострий початок з раптового ознобу, підвищення температури тіла, різких і наростаючих по інтенсивності головних болів з нудотою і блювотою вказує на можливість епідемічного гнійного менінгіт}7; геморагічний висип примушує припускати менінгококову інфекцію; осередкові інфекційно-гнійні зміни типу пневмонії, хронічного отиту, параназального синуситу, мастоїдита можуть свідчити на користь вторинного гнійного (пневмококового, отогенного та ін.) менінгіта;
-підмогою в клінічній діагностиці можуть бути епідеміологічні дані - наявність схожих захворювань у групи хворих, епідемічні спалахи хвороби в організованих колективах (ясла, дитячі сади, школи); має значення і сезонність; бактерійні менінгіти в неепідемічний період найчастіше виникають взимку, але зустрічаються і упродовж усього року; менінгіти при епідемічному паротиті частіше спостерігаються у кінці зими і навесні, ентеровірусні - влітку і ранньою осінню;
Розпізнати менінгіт, диференціювати гнійний від серозного або субарахноїдального крововиливу без дослідження ліквору дуже важко; цей факт підкреслює абсолютну необхідність негайної госпіталізації хворих при щонайменшій підозрі на менінгіт; невідкладною діагностичною процедурою є люмбальная пункція, на догоспітальному етапі реально допустима в роботі спеціалізованої бригади швидкої допомоги; термінове дослідження крові і ліквору на догоспітальному етапі допомагає при диференціації гнійного менінгіту від численних форм інших, негнійних захворювань, що протікають з явищами менінгізму.
Діагноз серозного менінгіту грунтується на даних анамнезу хвороби (гострий початок, раптове виникнення вираженого головного болю і повторної блювоти), наявності високої температури тіла, менінгеальних симптомів, наростаючої загальномозкової, а в деяких випадках і осередкової симптоматики. Враховують дані епідеміологічного анамнезу. При діагностиці паротитного менінгіту вирішальне значення має припухання слинових залоз, навіть при невираженості менінгеального синдром}7. На користь менінгіту, що викликається вірусами ECHO і Коксакі, свідчать диспептичні розлади.
Гнійні менінгіти. Діагноз при менінгококовій інфекції ставиться на підставі анамнезу, включаючи епідеміологічний (зимово-весняний період, наявність контакту з хворими), клініки і перебіг}7 захворювання. На догоспітальному етапі проводиться диференціальна діагностика менінгококового менінгіту з вторинними гнійними менінгітами - отогенним, риногенним. На підставі анамнестичних даних гнійні процеси в легенях, гнійний аднексит, фурункул, карбункул та ін.
Додаткові методи дослідження:
-Кл. ан. крові (лейкоцитоз/лейкопенія, ШОЕ, палочкоядерне зрушення, лімфоцитоз/лімфопенія)
-Біохімічне дослідження крові: показники функції печінки, нирок
-Бактеріологічне дослідження крові
-ЕКГ
-Люмбальная пункція з дослідженням спинномозкової рідини (в т.ч. бактерійним)
-КТ, МРТ головного мозку
-Рентгенографія кісток черепа
Лікування захворювання: невідкладна допомога
Пацієнта необхідно госпіталізувати, якнайшвидше. Консервативне Лікування
При підозрі на менінгіт обов'язково проводять поперекову пункцію під прикриттям антибактеріальної терапії (до виявлення збудника і визначення його чутливості призначають антибіотики широкого спектру, проникаючі через гематоенцефалічний бар'єр (бензилпеніцилін, ампіцилін, цефалоспоріни З покоління: цефотаксим, цефтріаксон, в поєднанні або без аміноглікозидів). Після отримання результатів мікробіологічного дослідження призначають антибіотик з врахуванням виділеного збудника.
Адекватної етіотропної терапії серозних менінгітів нині немає. На до госпітальному етапі проводится посиндромна патогенетична терапія, що включає боротьбу з внутрішньочерепною гіпертензією (салуретики: 40 міліграм фуросеміду (лазиксу) або 50 міліграм урегита внутрішньовенно в 5% розчині глюкози або внутрішньом!язово; 10-20% розчин маніту в дозі 1-1,5 г/кг маси тіла хворого; при гіпертермії - 2 мл 50% розчину анальгін}7 з 1 мл 1% розчину димедролу внутрішньом?язово або внутрішньовенно; при судорожному синдромі, психомоторному збудженні - 2 мл 5% розчину седуксена внутрішньовенно або внутрішньом!язово; при повторній блювоті - 1 мл 0,5% розчину галоперидолу внутрішньом!язово.
При менінгококовому менінгіті показана комплексна патогенетична терапія, спрямована на дегідратацію (салуретики швидкої дії: 40-80 міліграм фуросеміду або 50-100 міліграм урегита внутрішньовенно в 5% розчині глюкози), детоксикацію: внутрішньовенно краплинно 400 мл гемодезу або 400 мл 5% розчину глюкози з 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 6-8 од. інсуліну; десенсибілізуючі засоби: 1 мл 1% розчину димедрол}7, 1 мл 2,5% розчину дипразина (піпольфену) внутрішньом'язово. При судорожному синдромі і психомоторному збудженні - 2 мл 5% розчину седуксена внутрішньовенно або 10 мл 20% розчину натрію оксибутирата внутрішньовенно повільно. При гіпертермічному синдромі - внутрішньовенно 4 мл 50% розчину анальгіну і 1 мл 1% розчину димедролу. При важкій течії менінгіту може бути введена перша доза антибіотиків - 3 000 000 од. бензилпеніциліна внутрішньом'язово. При менінгококцемії проводиться екстрена терапія інфекційно-токсичного шоку, спрямована на боротьбу з наростаючою інтоксикацією, порушеннями дихання і гемодинаміки, прогресуючим набряком мозку. В цілях усунення гіповолемії вводять внутрішньовенно капельно 400 мл поліглюкіну, 400 мл реополіглюкіну. Для боротьби з метаболічним ацидозом вводять 400 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату внутрішньовенно капельно. Одним з провідних компонентів патогенетичної терапії є глюкокортикоїди: вводять до 10-15 мг/кт маси тіла преднізолону, не менше 15 мг/кг маси тіла гідрокортизону. Фуросемід і маніт, як і серцеві глікозиди (строфантін, корглікон), вводять в звичайних дозах. Прессорні аміни не показані. Застосування гепарину для терапії диссемінованого внутрішньосудинного згортання, що розвивається, на догоспітальному етапі не рекомендується. Антибактеріальна терапія при синдромі Уотерхауса-Фрідеріксена (3 000 000 - 4 000 000 од. бензилпеніциліна внутрішньовенно або внутрішньом'язово) повинна проводиться украй обережно на тлі достатньої інфузійної терапії, оскільки масивна загибель менінгококів при цьому може сприяти ускладненню клінічної картини ендотоксичного шоку.
При вторинному гнійному менінгіті проводиться аналогічна комплексна терапія.
Госпіталізація хворого з менінгітом проводиться в екстреному порядку в інфекційну лікарню, а при встановленому вторинному менінгіті - в стаціонар відповідного профілю.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 35 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |