Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Депрессия

Исторически вопросы, касающиеся утрат личного и социального характера, потери социально-ролевого статуса и внезапного изменения окружающих условий, связы­вались с подавленным состоянием, раздражением и острой меланхолией (Jackson, 1986). Тем не менее кросс-культурным исследованиям депрессии препятствовали концептуальные и методологические разногласия исследователей (Fabrega, 1974; Marsella, 1980). Кросс-культурная литература по вопросам депрессии славилась замечаниями, несущими отпечаток националистических ценностных ориентации колониальных исследователей. Так, Каротерс (Carothers, 1953) писал, что урожен­цы Африки не способны испытывать депрессию, поскольку размер лобной доли головного мозга у них гораздо меньше, а следовательно, по сравнению с предста­вителями западных культур, они неполноценны.

В это время в литературе встречались такие термины для определения культур, как «элементарные» и «примитивные». Принс (Prince, 1968) опубликовал позднее большую обзорную статью по депрессивному синдрому в Африке, в которой зада­вал вопрос, не является ли внезапный рост количества депрессивных расстройств в южной части африканского континента, наблюдавшийся с середины 1950-х годов, данью диагностической моде. Антрополог Филд (Field, 1960), на основании про-

веденного ею полевого исследования в Гане среди женщин ашанти, решительно заявила, что депрессивные расстройства действительно распространены в Афри­ке. Проведенная ею работа говорит о том, что западная биомедицинская модель и присущие ей этноцентристские методы не позволяют распознать депрессию у жи­телей Африки, поскольку исследователи не знакомы с местными культурными практиками, связанными с проявлениями депрессии. В 1970-х годах были опубли­кованы несколько научных обзоров литературы по культуре и депрессии (напри­мер, Fabrega, 1974; Singer, 1975).

Марселла (Marsella, 1980) проанализировал литературу по «депрессивным ощу­щениям и расстройствам в разных культурах» и пришел к выводу, что основной про­блемой является проблема осмысления концепции данного расстройства. Он заявил, что «по-видимому, универсальной концепции депрессии не существует» (р. 274) и что «даже в тех культурах, которые не имеют тождественной в концептуальном смыс­ле терминологии, порою можно обнаружить проявления депрессивных расстройств, подобных тем, что обнаруживаются в западных культурах» (р. 274). При этом раз­ные культуры могут пользоваться различными словами для описания субъективного переживания того, что по-английски называется depression, и коннотация этих слов может быть весьма разнообразной (Tanaka-Matsumi & Marsella, 1976).

В ходе ЭЗИ около 30 % опрошенных взрослых жителей США говорили о том, что им случалось испытывать дисфорию, которая продолжалась более 2 недель (Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Женщины чаще рассказывали о на­личии всех симптомов, чем мужчины. В сравнении с прочими этническими груп­пами белые чаще сообщали о дисфории, нарушениях сна, утомлении, чувстве вины, невозможности сосредоточиться и мыслях о смерти, тогда как чернокожие чаще говорили о нарушениях аппетита и психомоторном возбуждении или торможении.

В процессе ряда международных исследований делались попытки оценить ко­эффициент распространенности «тяжелой депрессии». Распространенность, кото­рая определялась с использованием Структурированного диагностического интер­вью, в разных культурах была различной, от самого низкого показателя 3,3 % в Се­уле (Корея) до 12,6% в Крайстчерче (Новая Зеландия) (Hwu & Compton, 1994). Однако даже в пределах США оценка распространенности lifetime prevalence ко­леблется в зависимости от использованного инструмента. Так, распространен­ность, выявленная в ходе ЭЗИ, равна 5,8 %, тогда как Национальное исследование коморбидности (Kessleret al., 1994) определило, что ее уровень соответствует 17,1%. Эти различия, вероятно, объясняются методологическими факторами, такими как специфика диагностического инструмента и его чувствительность, а также возрастным составом обследуемой выборки. Таким образом, оптимальное планирование исследования предполагает одновременное выявление заболева­ния и его оценку при помощи единого инструмента, достоверность которого под­тверждается практикой.

Одним из типичных etic- исследований депрессии является международный про­ект ВОЗ (WHO, 1983) по диагностике и классификации депрессии в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране. Задачей исследования было изучение возможности использования стандартных инструментов. Диагноз больным (JV^ 573) ставился при помощи Плана стандартизированной оценки депрессивных расстройств (ПСОД,

Standardized Assesment of Depressive Disorders, SADD) психиатрами, принимавши­ми участие в проекте. В соответствии с ВОЗ/ПСОД рассматривались 39 симпто­мов депрессии. Уровень общей достоверности составлял 0,96, а минимальная до­стоверность отдельных позиций — не менее 0,90. ВОЗ (WHO, 1983) обнаружила, что более 76 % больных сообщали об основных симптомах депрессии, которые включали «грусть, печаль, тревожность, напряженность, бессилие, неспособность сосредоточиться, ощущение несостоятельности» (р. 61). Мысли о самоубийстве посещали 59 % больных. Проект ВОЗ выявил также кросс-культурные вариации в проявлении депрессии. Так, у 40% больных имели место «прочие симптомы», такие как навязчивые идеи и симптомы соматического характера, которые не были включены в перечень ВОЗ/ПСОД, состоящий из 39 симптомов. Такие разнотип­ные проявления депрессии выявлялись как в рамках отдельных культур, так и в кросс-культурном аспекте. Марселла, Сарториус, Ябленски и Фентон (Marsella, Sartorius, Jablensky & Fenton, 1985) считают, что эти данные говорят о несомнен­ном влиянии культурных факторов.

Проблема вины в связи с депрессией рассматривалась в процессе кросс-культур­ных исследований как в теоретическом, так и в методологическом аспекте. В проек­те ВОЗ вина определяется как «болезненное осознание нарушения моральных норм, или невыполнения своего долга, или поставленной задачи» (WHO, 1983, р. 137). Важно отметить, что чувство вины исследовалось и выявлялось с помощью полуфор­мализованных интервью и не всегда выражалось больными открыто. Специальные вопросы, предназначенные для выявления чувства вины, были связаны с религиоз­ным, семейным и общественным долгом. Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Murphy, 1982a) и Джексон (Jackson, 1986) отмечают, что чувство личной вины исторически связа­но с развитием индивидуализма в рамках иудейско-христианской традиции запад­ной культуры. Исследования, касающиеся стран Восточной и Южной Азии, при­ходят к общему выводу, что в данных культурах вина воспринимается, осмысли­вается и выражается иначе, чем на Западе (Kimura, 1967; Pfeifer, 1994; Rao, 1973; Yap, 1971). Согласно Cay (Sow, 1980), редкое открытое проявление чувства вины жителями Африки является следствием социальной ориентации личности, склон­ной возлагать вину на «воздействие извне» и таким образом избегать самообвине­ний или чувства вины. Кросс-культурные исследования должны выявлять различ­ное содержание и выражение ощущения вины, поскольку они тесно связаны с со­держанием Я-концепций и ценностных ориентации, определяющих локализацию ответственности (Н. В. М. Murphy, 1982a).

Разработка инструментов для изучения депрессии, позволяющих оценить это - состояние и его культурные эквиваленты, проводилась в рамках как etic^ так и етгс- исследований. Как пример етшс-исследоваяия депрессии работа Мэнсона, Шора и Блума (Manson, Shore & Bloom, 1985), посвященная разработке Шкалы депрессии американских индейцев (ШДАИ, American Indian Depression Scale, AIDS), показы­вает важность использования местных терминов и понятий для описания депрес­сии. Опрашивая информантов из племени хопи, исследователи выявили пять ка­тегорий болезненных состояний, соответствующих депрессии. Данные категории переводились как: а) болезнь тревоги; б) подавленность; в) убитый горем; г) безу­мие, как у пьяного человека; и д) разочарование. AIDS включала вопросы по пяти

местным категориям болезни и вопросы Структурированного диагностического интервью Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health DIS, NIMH-DIS), связанные с депрессией, злоупотреблением алко­голем и соматизацией. При помощи AIDS проводилось обследование клинической контрольной группы и соответствующей группы из племени хопи. Большинство испытуемых сказали, что в языке хопи они не могут найти слова, эквивалентного термину депрессия, несмотря на то что все они были знакомы с пятью категориями болезненных состояний. Эти категории хопи можно было с той или иной степенью достоверности сопоставить с основными критериями депрессии DSM-UI. «Подав­ленность» была ближе всего содержащемуся в DSM-IU критерию дисфории. Мест­ная категория «убитый горем» в общем плане определялась «потерей веса, наруше­ниями сна, утомлением, психомоторным торможением или возбуждением, утратой либидо, при этом субъект ощущает себя исполненным греха, испытывает чувство стыда, ему кажется, что он не заслуживает любви, и его не оставляют мысли о про­блемах и неприятностях» (Manson et al., 1985, p. 350).

Эпидемиологические обследования показывают, что подавляющая часть насе­ления достаточно часто сообщает о наличии симптомов депрессии. Открывающая новые горизонты работа Брауна и Харриса (Brown & Harris, 1978) по «социальным истокам» депрессии у лондонских женщин, представляющих рабочий класс, вы­явила факторы, позволяющие прогнозировать депрессию у обследуемой группы. Опыт ранней потери одного или обоих родителей, отсутствие близких, которым можно довериться, безработица мужей — все это факторы риска возникновения депрессии. Кронкайт и Мус (Cronkite & Moos, 1995) доказывают, что «уровень со­циальной адаптации, судя по всему, непосредственно связан с психическим здоро­вьем, поскольку именно он отражает степень социальной интеграции индивида» (р. 576). Для страдающих депрессией и для тех, у кого она периодически повторя­ется, характерен низкий уровень социальной адаптации. Кроме того, авторы утверж­дают, что поведение и симптомы, связанные с депрессией, могут становиться менее выраженными при формировании и поддержании социальных связей и повыше­нии уровня социальной адаптации. И напротив, прочные социальные связи, кото­рые наблюдаются в коллективистских обществах (например, в Японии), могут смягчать проявление отдельных симптомов депрессии (например, неспособности принимать решения) по сравнению с индивидуалистическими обществами (напри­мер, в Австралии) (Radford, Nakane, Ohta, Mann & Kalucy, 1991). Фактически, социальная поддержка и помощь рассматриваются как защитные антидепрессив­ные факторы (Coyne & Downey, 1991; Cronkite & Moos, 1995). Поэтому кросс-куль­турные исследования дают прекрасную возможность сравнительного изучения социальной поддержки и моделей копинг-поведения в связи с депрессией в инди­видуалистических и коллективистских культурах.