Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Общий осмотр

Общие сведения

1. ФИО: Гаврилюк

2. Возраст: 70 лет, 12.07.43г

3. Место работы, профессия: пенсионер, инвалид 2гр.

4. Дата поступления: 14.05.2014

5. Направившее учреждение: в плановом порядке.

6. Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ.

7. Предварительный диагноз при поступлении в клинику:

ХОБЛ 3 степени тяжести, стадия обострения. Дыхательная недостаточность II ст.

8.Окончательный клинический диагноз:

а) Основное заболевание: ХОБЛ GOLD 2 D, стадия обострения, Дыхательная недостаточность II ст.

б) сопутствующие заболевания: ИБС: прогрессирующая стенокардия III ФК., постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 3 ст., Риск IV. ХСН IIА стадии II ФК.

Жалобы больного при осмотре

Жалобы на одышку при прохождении 100-200 м, потеря аппетита, слабость, головокружение. На кашель с трудноотделяемой мокротой.

Anamnesis morbi

Со слов больного, кашель беспокоит в течение 20 лет. Кашель выражен по утрам, с трудноотделяемой мокротой слизистого содержимого. Через 5 лет после начала кашля появилась одышка и выраженная слабость при физической нагрузке, которая со временем прогрессировала. К врачам не обращался, не лечился.

С 2012г. наблюдается у пульмонолога с диагнозом ХОБЛ. Принимает базисные препараты: беродуал, симбикорт.

Настоящее ухудшение 8 мая: усилилась одышка, появился кашель с слизистой-гнойной мокротой и с примесью крови. 12 мая обратился в поликлинику, был направлен в пульмонологическое отделение ККБ №1.

Anamnesis vitae

В умственном развитии от сверстников не отставал. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, достаточное.

Трудовой анамнез: работал вальщиком. Вредные привычки: курит 60 лет, т.е около 45 пачка-лет, сейчас курит по 6-8 штук в день. Спиртное не злоупотребляет.

Хронические заболевания: с 2011года ИБС: прогрессирующая стенокардия III ФК., постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 3 ст., риск IV (рабочее АД 110/70, мах до 300 мм.рт.ст.). ХСН IIА ст., 2 ф.кл.

Операции: в 2011г. по поводу паховой грыжи справа. Травмы отрицает. Венерические болезни, ВИЧ-инфекции, туберкулез, вирусный гепатит – отрицает. Детские болезни не помнит. Гемотрансфузии не проводились. Донором не был.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 190см, масса 90 кг. ИМТ – 25. Температура тела 36,8⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Наблюдается акроцианоз пальцев, мочек уха, цианотичность носогубных складок. Гиперэмия кожи щек. Ногти в виде «часовых стекол» и пальцы в виде барабанных палочек.

Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые физиологической окраски, конъюнктивы физиологической окраски. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа: пальпируется перешеек. Костно-суставной аппарат припухлость коленных суставов. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц нормальный, атрофии и уплотнений не обнаружено.