Читайте также:
|
|
Осмотр: Губы, полость рта обычной окраски. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба влажная, розового цвета, без изъязвлений и высыпаний. Язык правильной формы, симметричный, физиологической окраски, обложен белым налетом, влажный. Зубы санированы. Живот правильной формы, симметричный. Обе половины синхронно участвуют в акте дыхания. Рубец от пластики паховой грыжи справа.
Ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита и расхождения прямых мышц живота нет. Глубокая пальпация без особенностей.
Печень пальпируется у края реберной дуги, край острый, эластичный, гладкий, мягкий, безболезненный. Размер печени по Курлову: 11*9*7 см. Симптомы Мюсси, Ортнера-Грекова, Курвуазье, Мэрфи, Кера - отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, без примесей, обычного цвета. Перкуторно над всеми областями живота тимпанический звук.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области красноты и припухлости не наблюдается. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поколачивания слева и справа отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
6. Нервно-психическая сфера: Сознание ясное, речь обычная. Реакция зрачков на свет положительная. Нормальные рефлексы сохранены. Судорог, параличей, парезов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Психических нарушений нет.
7. Органы чувств: зрение, слух в норме.
Предварительный диагноз
А) ХОБЛ 3 степени тяжести, стадия обострения. Дыхательная недостаточность II с т.
Б) ИБС: прогрессирующая стенокардия III ФК., постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 3 ст., Риск IV. ХСН IIА стадии II ФК.
План обследования больного
1. ОАМ, ОАК.
2. Б/х крови: холестерин, β-липопротеиды, ЛПВП, ЛПНП, фибриноген, билирубин, общий белок, сахар крови, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, электролиты, АЧТВ, МНО протромбиновый индекс.
3. Исследование функции внешнего дыхания (безинерционная спирография): ОФВ за 1 сек., Индекс Тиффно.
4. Исследование газового состава артериальной крови.
5. Фибробронхоскопия: бронхо-альвеолярный лаваж.
6. Рентгенография грудной клетки.
7. Исследование мокроты.
8. ЭКГ в динамике. ЭхоКГ сердца.
9. RW, ВИЧ, вирусные гепатиты.
Результаты исследования:
Общий анализ крови (15.05.)
Эритроциты: 4,9*1012/л
Гемоглобин: 154 г/л
Тромбоциты: 311*10^9/л
ЦП: 0,94
СОЭ – 20 мм\ч
Лейкоциты: 11,4*109/л
Нейтрофилы п/я: 1%
с/я: 78%
Эозинофилы: 0%
Лимфоциты: 8%
Моноциты: 13%
Общий анализ мочи (15.05)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Относительная плотность: 1020
Реакция: кислая
Белок: 0,063.
Глюкоза: отр.
Лейкоциты: ед..
Эпителий: ед.
Цилиндры: гиалиновые 1-2-3 в п.зр.
RW, анализ крови на ВИЧ (15.05)-Отрицательные
ЭКГ (15.05) - Ритм неправильный – фибрилляция предсердий. ЧСС-111. Тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Б езинерционная спирография: ЖЕЛ – 4,07 л., ОФВ1 – 1,86 л. Индекс Тиффно -48,6 %.
Заключение: Значительное снижение бронхиальной проводимости на всех уровнях при умеренном снижении ЖЕЛ.
Исследование мокроты от 19.05.
Enterococcus faecalis – 10^6, Candida albicans- 10^4. Чувствительные к имипенему, ампициллину, пенициллину, цефатоксиму, ванкомицину.
Фибробронхоскопия (16.05): Умеренно выраженный деформирующий бронхит, больше слева. Умеренно выраженная слизистая деструкция.
Смывы со слизистой бронхов на атипические клетки: не обнаружены.
R-графия (20.05): Инфильтратов нет. Спаечный процесс в плевральной полости.
Дата добавления: 2015-05-05; просмотров: 18 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |