Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Твердого и мягкого нёба

Рис. 10. Врожденная расщелина верхней губы

Рис. 11. Полная расщелина мягкого

Нёба

2) расщелины мягкого и твердого нёба: скры­тая; неполная; полная;

3) полная расщелина альвеолярного отрос­тка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; дву­сторонняя (рис. 12, 13);

4) полная расщелина альвеолярного отрос­тка и переднего отдела твердого нёба: односто­ронняя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления сле­дует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко откры­тым ртом слегка втягивается в форме небольшого треуголь­ника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова).

Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюс-тными деформациями. Продолжительность и объем лечеб­ных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хи-РУрга и ортодонта.

Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ре­бенка оперируетсмя в сроки от 10 дней до одного года. Опера-

ции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и дефор­мации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хи­рургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специали­стов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларинголо­гов, логопедов, невропатологов и др.)- Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

Диспансеризация таких больных получила развитие за пос­ледние 10—15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике со­временного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Бу-латовская (1958—1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблю­дению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организован­ный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатов-ской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые про­должают создаваться в настоящее время в различных городах.

В Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функциониру­ет многоуровневая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная система позволяет осуществить психолого-педаго­гическое тестирование, специализированное развивающее обу­чение, работу с семьей, использовать компьютерную техноло­гию. Центр координирует работу всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расщелинами.

Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматрива­ет хирург, ортодонт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясня­ют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответственного лечения орга­низуются комплексные осмотры.

В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирова-яие. Важным звеном является ортодонтическая помощь, ко­торая оказывается с грудного возраста.

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеют­ся отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, лег­кая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повы­шение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением цент­ральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблю­даются функциональные нарушения нервной системы, выра­женные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей, обусловлен­ных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.

Патологические особенности строения и деятельности ре­чевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные ус­ловия протекания долингвистического развития детей с ри­нолалией. В связи с нарушением речедвигательной перифе­рии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной на­стройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные зву­ки п, 6, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Актив­ность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995). Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие про­содических элементов речи.

Отмечается позднее начало речи, значительный временной Интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирова-

ния не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наи­большей степени дефект проявляется в нарушении фонети­ческой ее стороны.

В результате периферической недостаточности артикуля­ционного аппарата формируются приспособительные (компен­саторные) изменения уклада органов артикуляции при про­изводстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губ­но-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гор­тани; напряжение мимической мускулатуры.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фо­нетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового ре­зонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.

Помимо этого выявляется специфическая окраска некото­рых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключе­ния глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополни­тельная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.

Встречаются также и явления дополнительной артикуля­ции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щел­кающий» призвук.

Выявляется множество и других более частных дефектов. Например: опускание начального согласного («ак, ам» — так, там);

нейтрализация зубных звуков по способу образования;

замена взрывных звуков фрикативными;

свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (с^ш или ш^с);

отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе;

наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.);

перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления ги­перкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения

способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуля­ции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величи­ной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуют­ся дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия ин­дивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носо­вой полости. Имеются факторы, менее специфические, но так­же влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, соци­ально-психологические и др.).

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

М- Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по срав­нению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ре­бенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм на­рушения при открытой ринолалии определяется следующим:

1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие это­го нарушением противопоставлений звуков по признаку ро­товой-носовой;

2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого неба, вялос­тью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в ар­тикуляции мышц глотки и гортани.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.

Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фоне­матической системы языка. Поэтому звуковые образы, накоп­ленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчлене­ны для формирования правильного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению пра­вильным письмом.

Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту

обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, уме­ет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нор­мального речевого развития, проявляются специфические на­рушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает про­износить малопонятные искаженные слова, отсутствие рече­вой практики, в ряде случаев сниженная психическая актив­ность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письмен­ных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к — д, т, м — б,п, обуслов­ленные отсутствием фонологического противопоставления со­ответствующих звуков в устной речи. Например: придет — «принет», дал — «нал», ландыш — «ланныш», «ладныш», ог­ненные — «огнедные» и т. д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних глас­ных: «в сенем» — в синем, «крельца» — крыльца, «грибими» — грибами, «гулубятня» — голубятня, «пршел» — пришел.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо* — железо, «закрузились» — закружились.

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» — прячут­ся, «щулан» — чулан, «шитала» — читала, «серез» — через.

Звук ц заменяется на с: «скворес» — скворец.

Характерны смешения звонких и глухих согласных: «из-правь» — исправь, «в портвеле» — в портфеле.

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» — расцвел, «конату» — комнату.

Звук л заменяется р, р на л: «проварился» — провалился, «подпрыла» — подплыла.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глу­бины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей лич­ности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.

Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воз­действием на произносительную сторону речи.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуще­ствляется дифференцированно в зависимости от возраста, со­стояния периферического отдела артикуляционного аппара­та и от особенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим показателем для опреде­ления детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с наруше­нием фонетической стороны речи оказывается логопедичес­кая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в ста­ционаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в спе­циальные детские сады в группы для детей с фонетико-фоне­матическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные наруше­ния фонематического восприятия, получают помощь на лого­педических пунктах при общеобразовательных школах. Одна­ко они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения пись­ма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.

Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих об­щее недоразвитие речи, характерна недостаточность в разви­тии лексики и грамматического строя. Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложнен-ность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.

Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения язы­ковых закономерностей, нарушение лексической и синтакси­ческой сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой прак­тики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.

В письменной речи типичными являются случаи непра­вильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в пись­ме. Распространенными оказываются замены и пропуски пред­логов, слияние предлогов с существительными и местоимени­ями, неправильное членение предложений.

Чтение также отражает несформированность устной речи. Выявляется смешение элементов слов, недостаточное разли-

чение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понимание прочитанного на уровне недостаточно­го понимания значения отдельных слов; выявляются нару­шения связи между фразами, между частями текста, наруше­ния понимания переносного смысла.