Читайте также:
|
Общее состояние
Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Рост 170 см, вес 76,6 кг. Индекс массы тела:26,3. Телосложение правильное. Температура тела 37,4 оС.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, пигментация, сыпь, расчёсы, язвы, кровоизлияния, шелушения, рубцы, сосудистые звёздочки, ксантомы отсутствуют. Влажность кожи умеренная, тургор сохранён.
Склеры глаз: белого цвета, инъекция сосудов склер отсутствует, петехии, гиперемия конъюнктивы не выявлены.
Волосы: рост обильный, оволосение по мужскому типу.
Ногти: форма обычная, поверхность гладкая, розового цвета, ногти крепкие, не ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, 1,5 см на уровне пупка, расположена равномерно, липомы отсутствуют. Отёки отсутствуют.
Лимфатические узлы не увеличены, кожа над ними не изменена.
Щитовидная железа не пальпируется, в размерах не увеличена, болезненность при пальпации отсутствует.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный, болезненность отсутствует.
Кости: видимых деформаций нет, болезненность при пальпации не выявлена, неровностей нет, симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Позвоночник: осанка нормальная. Позвоночник подвижен при сгибании, разгибании, боковых движениях. Болезненность при пальпации остистых отростков во всех отделах не выявлена.
Суставы: конфигурация не изменена, деформаций, изменений нет. Припухлость в области суставов отсутствует. Гиперемия, изменение температуры над суставами отсутствует. Болезненности и хруста при движениях и пальпации нет. Флюктуация не выявлена. Активные и пассивные движения в суставах сохранены.
Система органов дыхания
Характер дыхания: свободное, носом. Носовые кровотечения, экскориации. Корки отсутствуют.
Грудная клетка правильной формы (нормостеническая), симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины одинаково. Одинаковая ширина и направленность межрёберных промежутков. При дыхании наблюдается западение межрёберных промежутков. Смешанный тип дыхания. Частота дыхания: 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышка отсутствует. Окружность грудной клетки на фазе максимального вдоха 100 см, на фазе выдоха – 94 см, максимальная дыхательная экскурсия – 6 см.
При пальпации болезненные точки и области не выявлены, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.
При проведении сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочной.
Топографическая перкуссия легких определяется следующее расположение нижних границ лёгких:
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l.parasternalis | Верхний край VI ребра | - |
| l.medioclavicularis | Нижний край VI ребра | - |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка |
Активная подвижность нижнего края лёгких:
| Топографические линии | На вдохе | На выдохе | |
| Правое лёгкое | l.axillaris media | 4 см | 3 см |
| l. scapularis | 2 см | 3 см | |
| Левое лёгкое | l.axillaris media | 4 см | 3 см |
| l. scapularis | 2 см | 3 см |
Высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей:
-правого лёгкого: 3 см,
-левого лёгкого: 3,5 см.
Высота стояния верхушек лёгких сзади: на уровне остистых отростков VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: 6 см.
При аускультации с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры, звук плеска Гиппократа отсутствуют. При исследовании бронхофонии: определяется одинаково с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и крупных сосудов: выпячивание в области сердца отсутствует, наличие сердечного горба не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация не определяется. Пульсация шейных сосудов: пульсация набухших яремных вен, пляска коротид не выявлена. Усиленная пульсация периферических артерий отсутствует. Симптомы Мюссе, Ландольфа, Мюллера, Квинке отсутствуют.
Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок локализуется в V межреберье кнутри от срединноключичной линии, диаметр около 2 см, высокий, усиленный, смещаемость при положении на левом боку = 2 см. симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует. Зоны гипералгии не выявлены. Ретростернальная пульсация аорты отсутствует. Пальпация пульса: пульс на обеих руках одинаковый: 72 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжён, регулярный, отсутствует дефицит пульса. Артериальная стенка твёрдая, упругая, эластичная. Симптомы Кончаловского-Румпель-Лееда отрицательный. Симптом «щипка» отрицательный.
Перкуссия: определение границы относительной сердечной тупости:
| Граница | Межреберье | Расположение границы |
| правая | IV межреберье | На 1 см кнаружи от правого края грудины |
| III межреберье | На 0,5 см кнаружи от правого края грудины | |
| левая | V межреберье | На 1 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra |
| IV межреберье | На 1,5 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra | |
| III межреберье | На 2 см кнаружи от левого края грудины | |
| верхняя | На III ребре между l.sternalis et parasternalis sinistrae |
Ширина сосудистого пучка: 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая граница | На уровне IV межреберья по левому краю грудины |
| Левая граница | На уровне V межреберья на 2 см кнутри от срединноключичной линии |
| Верхняя граница | На уровне IV ребра по парастернальной линии слева |
При аускультации выслушиваются приглушённые тоны сердца. Характеристика тонов сердца: I тон громкий, II тон ослабленный. Расщепление и раздвоение тонов отсутствует. Ритм «галопа», ритм «перепела», эмбриокардия отсутствуют.
Нарушения ритма нет. Ритм правильный. Диастолические и систолические шумы отсутствуют.
Определение артериального давления по методу Короткова: артериальное давление правой руки – 120/80 мм рт.ст., артериальное давление левой руки – 125/80 мм рт.ст.
При проведении функциональных проб выявлено: проба Штанге – задержка дыхания на 45 сек., проба Сообразе – задержка дыхания на 20 сек.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: губы розового цвета. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, пигментация, афты, кровоизлияния, изъязвления, геморрагии отсутствуют. Свободно открывает рот. Запах изо рта нормальный. Зубы удовлетворительного состояния, кариозные зубы отсутствуют. Состояние дёсен: розовые, умеренной влажности, выводные протоки слюнных желез не гиперемированны. Язык высовывается свободно, отклонения и фибриллярные подёргивания отсутствуют, обложен белым налётом.
Слизистая зева: нормальной окраски. Нёбные миндалины не увеличены, гиперемия отсутствует. Состояние нёбных дужек: розового цвета, налёт отсутствует. Слизистая оболочка задней стенки глотки: розового цвета, влажная, ровная, увеличение лимфоидных образований не наблюдается.
Осмотр живота: форма живота нормальной конфигурации, нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Пальпация: живот мягкий, эластичный, пальпация умеренно болезненная в эпигастральной и околопупочной области, напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского отрицательные.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотного цилиндра шириной 3 см, пассивной подвижности, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и нижней трети linea umbilicoileaca. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром 2 см. Слепая кишка определяется на границе средней и нижней трети linea umbilicoileaca справа в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра мягкоэластичной консистенции, умеренно напряжённого, шириной 4 см, урчит при надавливании. Восходящий отдел толстой кишки определяется подвижным, умеренно плотным, безболезненным цилиндром диаметром 2 см. Подвздошная кишка пальпируется в виде урчащего цилиндра диаметром 1 см.
Перкуссия живота: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
Определение абсолютной печёночной тупости:
| Граница | Топографическая линия | Расположение границы |
| Верхняя граница | Передняя подмышечная линия справа | Нижний край VII ребра |
| Правая срединноключичная линия | Нижний край VI ребра | |
| Правая окологрудинная линия | Верхний край VI ребра | |
| Нижняя граница | Передняя подмышечная линия справа | Нижний край X ребра |
| Правая срединноключичная линия | На уровне рёберной дуги | |
| Правая окологрудинная линия | По нижнему краю рёберной дуги | |
| Передняя срединная линия | На границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок | |
| Левая окологрудинная линия | На 2 см ниже края рёберной дуги |
Размеры печени по Курлову:
-вертикальный размер печени по правой срединноключичной линии: 10 см.
-вертикальный размер печени по передней срединной линии: 8 см.
-косой размер печени: 6 см.
При пальпации печени определяется нижний край печени: по правой срединноключичной линии на уровне рёберной дуги, по срединной линии на 9 см выше пупка. Характер края печени: ровный по форме, мягкой консистенции, безболезненный.
Характеристика стула: стул регулярный, 2 раза в день. Кал коричневый, оформленный, без патологических примесей. Газы отходят.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется. Симптом Ортнера, Мерфи, Кера, френикус-симптом не определяются.
Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Селезёнка не пальпируется.
Границы селезёнки:
-верхняя точка – нижний край IX ребра
-нижняя точка – нижний край XI ребра
-передняя точка – по X ребру на 2 см кнаружи от передней подмышечной линии
-задняя точка – по задней подмышечной линии
Поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области: кожа не гиперемирована, припухлостей, выпячивания отсутствуют. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области справа и слева отрицательный. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервно-эндокринная система
Сознание сохранено. Настроение спокойное. Сон нормальный. Ориентация в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Повышенная возбудимость не выявлена. Нарушений зрения, слуха, обоняния не выявлено. Подвижность глазных яблок, функция мимической и жевательной мускулатуры в норме. Функция языка сохранена. Менингиальные симптомы отсутствуют. Повышение двигательной возбудимости, судороги, патологические рефлексы отсутствуют. Тремор языка, век, кистей не выявлен. Дермографизм: красный.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментаций кожи, стрий, атипичного оволосения и лунообразного лица не выявлено. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп нет. Щитовидная железа не увеличена, смещаема. Безболезненна при пальпации. Кожа над железой не гиперемированная.
Дата добавления: 2015-04-11; просмотров: 73 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |