Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Глава 5. ПУТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИИ

Нейропсихология сформировалась, выполняя прак­тические задачи в оказании помощи больным с пораже­ниями мозга; она получила широкое признание у нас в стране и за рубежом. Главной задачей, которую поставила отечественная нейропсихология, стал переход, от описания дефекта, характерного для классического периода развития неврологии, к его анализу, т. е. к ана­лизу структуры и механизмов нарушения ВПФ. Это является основной чертой современного нейропсихоло- гического подхода к органическим нарушениям психиче­ских функций и к вопросу о путях их преодоления.

Отечественную нейропсихологию отличает от класси­ческой неврологии и от современных эмпирических под­ходов, характерных для некоторых зарубежных школ и прежде всего для клинической эмпирической нейропси­хологии США, наличие научного методологического и теоретического базиса и его связь с практикой. Методо­логическая и теоретическая платформа российской нейропсихологии, представляющая собой логически стройный понятийный аппарат, позволила создать новый путь восстановления ВПФ, разработать на научной ос­нове методы обучения больных.

Нейропсихология впервые показала ряд особенностей нарушения ВПФ, представляющих большую важность для понимания путей восстановления функций. Прежде- всего на клиническом и экспериментальном материале было показано, что при локальных поражениях мозга ВПФ не распадается полностью (не выпадает), а насту­пает ее дезинтеграция. Однако выпадает какой-либо один ее психофизиологический фактор (кинестетиче­ский, акустический, сомато-пространственный и др.)

Выпадение этого фактора ведет к системному наруше­нию функции как единой системы. Факторный анализ, разработанный А. Р. Лурией, позволил ему и его учени­кам создать новое учение об афазиях, выделить разные их формы, в зависимости от их механизма, описать раз­ные формы амнезии, апраксии и т. д., зависящие от их механизмов нарушения и локализации поражения мозга.

Качественный анализ дефекта, предусматривающий выявление механизма («фактора»), лежащего в основе нарушения функции, системный подход к дефекту и его «индромный анализ помогли, с одной стороны, преодо­леть психоморфологизм, а с другой — обеспечить эффек­тивность практической работы по постановке в клинике мозговых поражений топического диагноза нарушения ВПФ, по их восстановлению. Такой подход к анализу дефекта позволил обнаружить, что при поражении •одного какого-либо участка мозга могут оказаться на­рушенными несколько психических функций (например, •поражение верхней височной извилины коры левого полушария ведет к нарушению понимания речи, устной экспрессивной речи, чтения и письма из-за дефектов одного и того же фактора — фонематического слуха), а с другой — одна и. та же психическая функция может оказаться нарушенной при поражении различных участ­ков мозга (например, понимание речи может быть нару­шено при поражении височных, теменных и теменно-за- тылочных отделов коры левого полушария мозга). •Однако каждое такое нарушение будет иметь специ­фику, зависящую от топики поражения мозга и от того, какое звено (или фактор) в функциональной системе •окажется нарушенным.

Эти данные нейропсихологии позволили показать, что локализация симптома не совпадает с локализацией функции, как это думали раньше — так, симптом нару­шения понимания речи, письма и др. возникает при по­ражении не одной, а целого ряда зон мозга. Эти представления в нейропсихологии о закономерностях нарушения функций, о симптоме, о синдромном анализе функций на основе выявления «фактора», лежащего в основе синдрома нарушения той или иной функции, прямо указывают на пути и возможности восстановле­ния ВПФ.

В самом деле, если высшая психическая функция имеет, как мы видели, сложную и изменяющуюся во времени, в процессе ее развития (или нарушения) струк­туру, а осуществляющие ее мозговые механизмы пред­ставляют собой функциональную систему, основанную на совместной работе территориально независимых областей мозга, то никакое поражение мозга не может привести к полному-«выпадению» функции. Но, разру­шая лишь одно звено, оно ведет к тому, что нарушается (а не выпадает) работа всей функциональной системы. Возникает вЪпрос — как восстановить работу пострадав­шей функциональной системы? Зная, что ФС полирецеп- торна, и у взрослого человека афферентации с некото­рых участков мозга уходят в резерв, представляется возможным восстановить работу пострадавшей функ­ции, во-первых, путем включения снова в работу резерв­ных афферентаций, во-вторых, путем включения в нее новых сохранных звеньев, и тогда же задача будет осуществляться на основе новых включенных в нее мозговых компонентов. Это и есть новый наиболее эф­фективный путь восстановления ВПФ — путь пере­стройки функциональных систем. Спонтанно у человека такие перестройки не происходят, поэтому отечествен­ными учеными был создан новый метод восстановления,, метод рационального восстановительного обучения,, который и в настоящее время является единственно- правильным, научно обоснованным методом восстанов­ления нарушенных ВПФ при локальных поражениях мозга.

Перейдем к анализу путей и возможностей восста­новления ВПФ, нарушенных вследствие поражений головного мозга различной этиологии. Известно несколь­ко путей восстановления высших психических процес­сов, в том числе и речи при афазии, некоторые из них применяются и в практике восстановления ВПФ. Эти пути зависят не только от патогенеза нарушений ВПФ,. но и от воздействия извне. Первый путь восстановления ВПФ в процессе расторможения может протекать спон­танно, но чаще всего он требует и определенных меди­цинских и психолого-педагогических воздействий на больного. В случаях, когда преобладающее место в на­рушении функций занимает их инактивация (т. е. тор­можение), основной путь восстановления заторможен­ных психических функций (в случае полной сохранности вещества мозга) сводится.к расторможению, т. е. к сня­тию диашиза путем медикаментозного воздействия на синаптическую проводимость нервных элементов. Во многих случаях, однако, когда процесс торможения ока­зывается глубоким и длительным, необходимо подклю­чать и специальные психолого-педагогические занятия с больными.

Второй путь восстановления ВПФ имеет место в слу­чаях, когда в основе нарушения функций лежит разру­шение морфологического образования мозга, его нерв­ных элементов; тогда функция, в отличие от первого пути, не восстанавливается в прежнем виде, и здесь необходима коренная перестройка нарушенной функции, изменение функциональной системы, т. е. психофизиоло­гического состава. В этом случае прежняя функция будет осуществляться новыми способами за счет вклю­чения новых уровней ее организации или других анали­заторных систем. Решающую роль в этом пути играет восстановительное обучение. Несмотря на то, что оба пути коренным образом отличаются друг от друга, они нередко применяются в едином комплексе восстанови­тельной нейропсихологической реабилитации.

Третий путь — путь викариата, который принципи­ально отличается от описанного выше пути, — это путь перемещения нарушенных функций в сохранные отделы больших полушарий. В настоящее время есть все осно­вания думать, что такая форма восстановления функций встречается гораздо реже, чем это предполагалось, и что этот путь имеет место в тех случаях, когда речь идет о функциях, осуществляемых при участии обоих полу­шарий. Некоторые физиологические наблюдения дают основание думать, что участки нервной ткани, располо­женные вблизи очага поражения, могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка (классические примеры Гельба и Гольдштейна, 1920). В случае поражения высоко диф­ференцированных зон коры мозга (двигательной, чув­ствительной, речевой областей) такая возможность ми­нимальна.

Что касается роли правого полушария в восстанов­лении функций, то этот вопрос остается открытым, он не получил пока надлежащего ответа. В. Пенфилд и Л. Роберте относятся к участию правого полушария в восстановлении психических функций отрицательно, ссылаясь на литературные данные и на собственные наблюдения в процессе хирургических операций (29). Отрицательно к этому вопросу относился и А. Р. Лурия (Лурия А. Р., 1947, 1948, 1969, 1975).

Итак, наиболее эффективным путем является третий путь — путь перестройки функциональных систем. У жи­вотных эти перестройки происходят с большой лег­костью (Флуранс,. 1924, Бете, 1931, Лешли, 1929, 1960 и др.). Что касается восстановления ВПФ у человека, то единственным путем восстановления ВПФ, получав­шим теоретическое научное обоснование, эксперимен­тальное подтверждение и широкое внедрение в прак­тику, указывающее на его высокую эффективность, является путь перестройки функциональных систем ме­тодом длительного специального восстановительного обучения.

Этот путь восстановления ВПФ был создан совет­скими психологами в годы Великой Отечественной вой­ны. В эти же годы советскими учеными были заложены научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения. Тогда же было показано, что заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию. Было доказано также, что единственный метод, приводящий к эффекту, — это метод осознанного восстановительного обучения или переобучения (18, 21, 31). Ведущая роль в разработке этого пути восстановления ВПФ, и прежде всего речи при афазии, принадлежит А. Р. Лурии, Э. С. Бейн, В. М. Когану, Л. С. Цветковой и др.

Этот путь имеет три направления в практической работе. Первое из них использует те афферентации на­рушенной ФС, которые имелись в онтогенезе и у взрос­лого человека ушли в «запасный фонд», уступив место ведущей афферентации. Восстановительное обучение больных строится в этом случае так, чтобы нарушенное звено ФС было замещено «резервным». Приведем при­мер. Процесс письма, как мы уже писали, может ока­заться нарушенным по разным причинам и, в частности, из-за дефекта фонематического слуха (сенсорная агра­фия). Такое нарушение возникает при поражении зад­ней трети верхней височной извилины. Письмо в этих случаях нарушается полностью — эти люди не могут написать ни буквы, ни слова под диктовку, ни самостоя­тельно, так как они не могут различать звуки речи и пу­тают их в своем слуховом восприятии по близости их звучания (вместо Г пишут К, X; вместо Б — П, М; вме­сто Д —Т, Л, Н и т. д.). Известно, что при формирова­нии письма у детей участвовал большой ряд афферента- ций с различных участков мозга—акустическая, мотор- но-кинестетическая, двигательная, оптическая. Поэтому нарушенную акустическую афферентацию замещают сохранным оптико-кинестетическим (зрительно-мотор­ным) анализом звуков.

Методика восстановления письма при сенсорной аграфии направлена на преодоление дефектов фонема­тического слуха и создание нового способа звукоразли­чения, нарушенного в акустическом звене, уже на основе сохранных анализаторных систем — кинестетического и зрительного, а также на основе включения в этот про­цесс звукоразличения 1а смыслового строя речи. С этой целью применяют такие методы работы с больным, ко­торые помогают осуществлять анализ звуков путем одно­временного проговаривания (опора на сохранную мотор­ную афферентацию) и зрительной опоры на «оральный образ звука» (больной смотрит на губы говорящего и собственные губы в процессе проговаривания) и зри­тельной опоры на соответствующую звуку букву.

В этом случае у больного конструируется новая функциональная система на основе ее резервных аффе- рентаций, и она будет осуществлять процесс письма уже на новых основах, где ведущим будет уже не акустиче­ский, а кинестетический и зрительный анализаторы. В этом случае мы имеем дело с перестройкой ведущей афферентации. Такое создание новых ФС происходит путем внутрисистемной перестройки.

Второе направление использует также создание но­вых ФС, но на основе включения новых звеньев (аффе- рентаций), не принимавших ранее прямого участия в нарушенной функциональной системе. Включая новые анализаторные системы путем применения определен­ных методов, мы тем самым также заново проектируем и конструируем новую ФС, но уже с использованием новых афферентаций. Это путь межсистемной перестрой­ки пострадавшей функции.

Например, поражения затылочных отделов коры ле­вого полушария мозга нередко ведут к нарушениям чте­ния, к так называемой оптической алексии, главным механизмом которой являются дефекты оптического восприятия букв. Больные в этом случае путают внешне сходные буквы, т. к. они не могут вычленить их отличи­тельные признаки (о-а, н-п-т, к-х и др.). В этом случае применяют такие методы восстановительного обучения, которые могли бы обеспечить участие других областей мозга и афферентаций с них с целью обеспечения нару­шенного дифференцированного восприятия и узнавания букв, но на других мозговых основах. С этой целью при­меняются и соответствующие методы. Например, метод обведения пальцами объемных букв, который вводит кинестетическое ощущение, афферентацию с кинестети­ческого анализатора, не принимавшего ранее участия в процессе чтения. Метод написания букв рукой в воз­духе вводит моторный образ буквы в систему обеспече­ния чтения, а метод прослушивания звучания звука (или слова) с одновременной опорой на зрительное восприя­тие соответствующей буквы или написанного слова и их лроговаривания направлены на системное воздействие на дефект (слушает + видит+ проговаривает). Эти методы обеспечивают взаимодействие слухового, рече- двигательного и зрительного анализаторов.

Второе направление (межсистемная перестройка) и первое, использующее резервные афферентации, должны тесно переплетаться с межсистемной перестройкой, предусматривающей либо перевод функции на более низкий и менее произвольный уровень с целью дальней­шего восстановления более высокого уровня ее протека­ния, либо на более высокий уровень ее организации, требующий включения сознания, с целью преодоления дефектов более низкого уровня.

Приведем пример. В литературе давно известны факты, свидетельствующие об облегчении восстановле­ния функции при условии перевода ее на другой уровень и включения ее в ту или другую форму упроченной дея­тельности. Так, А. Н. Леонтьев и А. В. Запорожец (18) описывают значительный эффект восстановления движе­ния руки, поврежденной ранением, если внимание боль­ных отвлекалось от самого процесса движения, который включался в хорошо автоматизированные предметные действия. Если больных просили как можно выше под­нять руку, они с трудом могли ее поднять на 25—30°, а когда больных просили рукой достать яблоко или дру­гой предмет, то рука поднималась в 2 раза быстрее и выше. То же самое мы наблюдаем и при восстановлении речи. Так, известно, что при афазиях, как правило, оста­ется более сохранным уровень непроизвольной и хорошо автоматизированной в прошлом опыте речи — это поряд­ковый счет, названия дней недели, месяцев, стихотво­рения, пение; остается сохранной и ритмика устной речи. Из-за дефектов моторно-кинестетических основ речи у больных практически полностью нарушается способ­ность к устной речи (афферентная моторная афазия). Они не могут произнести ни слова, ни фразы, но вклю­чение речи на первых этапах обучения в ритмический узор (произнесение слова или фразы нараспев под от­стукивание ритма фразы) или пение создает у больных возможности для произнесения отдельных слов и фраз. Такие методы применяются не изолированно, а включа­ются в систему других методов и дают возможность вос­становить у больного умение говорить. В практике вос­становительного обучения перечисленные направления восстановления используются не изолированно, а в ком­плексе.

В последнее время в работах, посвященных реабили­тации больных с нарушением ВПФ, в частности с афа­зией, относительно малое внимание уделяется примене­нию лекарственной терапии. А между тем, в процессе восстановительного обучения как на стадии расторма- живания речевых процессов, так и на стадии создания новой функциональной системы речи или ее перестройки, фармакотерапия должна занять определенное место, — это четвертый путь восстановления ВПФ.

В 60—70-е годы в работах, посвященных лекарствен­ной терапии больных с афазией, основное внимание уде­лялось препаратам курареподобного типа с точкой при­ложения в области синапсов — мидекалму, элатину, мел- линтину (Н. А. Крымова, В. В. Алякринский, 1966).

Любая функция организма, как показал П. К- Ано­хин (1947, 1968, 1971 и др.), начинается с афферентного синтеза, и в этой стадии решающее значение принадле­жит эмоциональным, мотивационным состояниям и про­цессам памяти, которые наиболее чувствительны к фар­макологическим воздействиям. Автором этой книги — Л. С. Цветковой совместно с Л. Т. Поповой, Н. М. Пы- лаевой, Н. Ю. Шовской, Р. М. Ерпыловой был проведен; ряд экспериментов с применением 4-х препаратов—ин- стенона, компламина, энцефабола и гомолона, которые оказывают положительное влияние на церебральный кровоток и процессы метаболизма. Энцефабол и инсте- нон, кроме того, обладают определенным психотониче­ским эффектом, возбуждая нейроны ретикулярной фор­мации; компламин и инстенон улучшают мозговое кро­вообращение. Исследование эффективности этих препа­ратов для восстановления ВПФ было проведено на 70 больных.

Инстенон применялся и в ампулах для внутримышеч­ных инъекций по 2 мл. Препарат применялся в течение 1,5 мес. от 1—2 драже 3 раза в день в сочетании с внут­римышечными инъекциями по 2,0. Материал показал, что инстенон оказывал эффективное влияние на повы­шение общей речевой активности и на растормаживание автоматизированных, менее произвольных форм речи. У некоторых больных обнаружилось положительное влияние на повторную речь, процессы называния, письма и чтения. Таким образом, применение препарата инсте­нон в постинсультном состоянии, особенно у больных с моторными формами афазий, показало его терапевти­ческую эффективность, влияя на повышение общей рабо­тоспособности, общей речевой активности и особенно на повышение эмоционально-волевой сферы. Остальные 3 препарата^также оказывали эффективное влияние на восстановление общей и психической активности, на вос­становление речевой активности, улучшение восстанов­ления в основном непроизвольных форм речи. Наиболее эффективными были курсы восстановления у больных, шедших на фоне компламина и энцефабола (Л. Т. По­пова, Н. М. Пылаева, Л. С. Цветкова, Н. Ю. Шовская, 1978).

Широко обсуждается в литературе вопрос и о пятом пути — пути спонтанного восстановления ВПФ, в том числе и речи. Этот вопрос сложен и неоднозначен. Спон­танное восстановление функций, причем в прежнем их виде, наблюдается при определенном патогенезе — при торможении функций на фоне сохранных нервных эле­ментов мозга, далее оно имеет место частично и при сложном поражении мозга, когда очаговое поражение, нарушающее ВПФ, сочетается с торможением функций, тогда функция, подвергшаяся торможению, восстанавли­вается спонтанно, а функции, связанные с поврежденным участком мозга, требуют рационального восстановитель­ного обучения.

Спонтанное восстановление функций, и прежде всего речи при афазии, нарушающихся вследствие поврежде­ния морфологических образований мозга, как показы­вает наш опыт и литература вопроса, не происходит, в этих случаях необходимо обучение. Что касается са­мого понятия и термина «спонтанное восстановление» в случаях, когда поврежден мозг, то нам он представля­ется некорректным. Известно, что больной с первых дней заболевания (если он в сознании) находится в постоян­ном контакте с окружающими его людьми, сначала в больнице, затем в семье и среди друзей, позже — в профессиональной группе, на улице, в магазине и т. д. На него воздействуют все виды информации: телевиде­ние, радио, газеты, телефон и т. д. Поэтому термин «спонтанное восстановление» следует заменить терми­ном «спонтанное обучение» и обсуждать его позитивные и негативные стороны, эффективность и т. д. Вопрос этот важный, многозначный и сложный. Он нуждается в спе­циальном экспериментальном изучении (21, 22, 42).

Описание путей восстановления ВПФ было бы не* полным, если бы мы не указали на еще один путь — вос­становление заторможенных функций путем изменения установки личности.

Не всегда торможение функций носит простой ха­рактер и его можно снять путем лекарственных воздей­ствий. «В ряде случаев торможение функций является результатом своеобразной фиксации первоначального дефекта» (22, стр. 27) и устранить такой дефект можна только изменением психических установок личности. В наших собственных работах также была показана важность установки личности, мотивации в эффектив­ности восстановления ВПФ (36, 42).

Торможение функции в результате щадящей уста­новки личности было неоднократно описано (18 и др.)- Так, при контузии может нередко возникнуть психоген­ная реакция, в результате которой восстановление функ­ций затягивается. Чаще всего в этих случаях торможе­ние широко распространяется, захватывая целые функ­циональные системы. Лекарственная терапия, как пока­зала практика, в этих случаях не помогает. Здесь необходимо психическое воздействие, которое изменит психическую установку больного и тем самым включит заторможенную функцию в систему активно действую­щих психических процессов.

Таким образом, анализ литературы и наш собствен­ный опыт дают основание для важного практического вывода о необходимости одновременного применения не одного, а двух-трех путей восстановления. Так, путь перестройки ФС хорошо сочетается с медикаментозным влиянием и с элементами растормаживания функций психолого-педагогическими методами и т. д. И тем не менее на сегодняшний день в случаях повреждений морфологических образований мозга наиболее оптималь­ным и ведущим- путем остается путь рационального воздействия на дефект методом восстановительного обу­чения.,

Специальные исследования динамики восстановления речи у 384 больных с различными формами афазии и степенью выраженности подтвердили это положение (Л. С. Цветкова, 1972, 1985, 1989 и др.; Л. С. Цветкова, Н. М. Пылаева, Т. В. Ахутина, 1979).