|
Читайте также: |
История болезни
Ерошкин Михаил Андреевич,45лет
Клинический диагноз: Открытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением костных отломков.
Краснодар 2003г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I. Паспортные данные
1. Ф.И.О.: Ерошкин Михаил Андреевич
2. Пол: мужской
3. Дата рождения: 20.08.58
4. Профессия, место работы: слесарь
5. Место постоянного жительства: г. Краснодар, ул. Колхозная, 63-25
6. Семейное положение: женат, проживает с женой и сыном
7. Дата поступления в клинику: 26.03.2003г.
8. Время курации: с 7.04.03 по 21.04.03г.
П. Жалобы на момент обследования больного
1. Основные жалобы, обусловленные местным проявлением заболевания: в данный момент больной жалуется на ноющие боли в костях левой голени в местах проведения спиц аппарата Илизарова, ограничение движений в коленном и голеностопном суставах.
2. Основные жалобы общего характера, являющиеся следствием основного заболевания:больной жалуется на потерю аппетита,похудание,плохой сон,
головную боль, головокружения.
Ш. Анамнез развития данного заболевания (anamnesis morbi)
Травма получена в результате ДТП. В ККБ больной был доставлен бригадой скорой помощи. Транспортная иммобилизация была осуществлена шиной Крамера с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. На передней поверхности левой голени в нижней трети ее была видна открытая рана и осколок кости в ней. Дежурным врачом был диагностирован открытый перелом костей левой голени в нижней трети. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области левого бедра и голени, свода черепа и в эпигастральной области. Больному была проведена первичная хирургическая обработка раны и наложен аппарат Илизарова на левую голень.
IV. Общий анамнез (ANAMNESIS COMMUNIS)
А) со стороны сердечно-сосудистой системы у больного жалоб нет. Он никогда не испытывал болей в области сердца, сердцебиений; отрицает наличие одышки в покое и при незначительной физической нагрузке;
Б) жалоб со стороны дыхательной системы больной не предъявляет. Болей в грудной клетке не возникало; одышка, кашель и выделение мокроты больного не беспокоили;
В) со стороны пищеварительной системы больной жалуется на потерю аппетита и веса с момента получения травмы, за время пребывания в стационаре;
Г) больной не предъявляет никаких жалоб на состояние мочеполовой системы. Частота и характер мочеиспускания в норме, болей в животе и поясничной области нет. Половая функция сохранена;
Д) со стороны нервной системы у больного жалобы на повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение сна;
Е) жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата до получения травмы у больного не было.
Дата добавления: 2015-04-20; просмотров: 53 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |