Читайте также:
|
На протяжении всей истории человечества известен такой недуг, как паралич. Но лишь в прошлом столетии медики начали изучать причины этого заболевания. Прогресс, достигнутый в этой области, привел к значительным трудностям, возникающим при взгляде (оценке) на парализованного ребенка или человека как на цельную личность; но, возможно, именно такой взгляд позволил бы лучше понять аспекты и проблемы такой личности, обусловленные так называемым церебральным параличом. Здесь нам в известной степени поможет первая глава данной книги.
Хотя причину церебрального паралича в большинстве случаев следует искать в повреждении головного мозга при рождении, это заболевание не распознается непосредственно при рождении или сразу после него. Некоторые симптомы церебрального паралича - движения конечностей, напоминающие движение ножниц, совершаемые ногами при спастическом параличе, непроизвольные движения у детей при атетозе - это нормальные рефлекторные движения на втором и третьем месяце развития ребенка.
Ниже мы попытаемся объяснить свой взгляд на церебральный паралич не с анатомической точки зрения, т.е. с точки зрения мозговой травмы, а в связи с нарушением развития в раннем детском возрасте. Подобное нарушение внешне выглядит как патологическое развитие моторики и движения конечностей; менее очевидно, но более глубоко оно проявляется в "бытии ребенка в мире".
Прежде всего, необходимо сказать об основных симптомах церебрального паралича. Их можно рассматривать с двух точек зрения: во-первых, в пространственном аспекте, т.е. с точки зрения тех или иных частей тела, конечностей, пораженных параличом; во-вторых, в плане качественного различия видов паралича.
Параличи делятся на тетраплегию, параплегию и гемиплегию. В последнем случае парализована либо левая, либо правая сторона тела, причем пораженными оказывается рука и нога или только одна их двух конечностей. При параплегии одинаково или в разной степени парализованы обе ноги или обе руки. При тетраплегии поражены руки и ноги, причем одни из конечностей парализованы значительно сильнее, но в сущности, параличом охвачены все четыре конечности.
При каждой из трех форм паралича наиболее серьезно нарушается переживание пространства и его восприятие ребенком. При гемиплегии нарушается боковая ориентация, при параплегии - ориентация по вертикали, а при тетраплегии - саггитальная ориентация в направлении сзади вперед.
Последняя форма нарушения потрясает больше всего. Искажение достоверного самовоплощения при ориентации в направлении сзади вперед у детей, страдающих тетраплегией, выражается в глазах, полных страха, поскольку фронтальное направление для ребенка как бы закрыто.
Далее, остановимся на четырех качественно отличающихся друг от друга формах паралича. В том окончательном виде, который принимает паралич, по большей части, если не всегда, речь идет о комбинированных формах паралича. Несмотря на это, все формы паралича можно и нужно различать. Поговорим вначале о спастическом состоянии, когда члены тела или суставы становятся неподвижными, а мышцы сведены судорогой. При этом в большинстве случаев все же можно очень медленно и осторожно добиться их подвижности. Если ускорить темп движения или произвести внезапное надавливание, то судорога мышц и их уплотнение усилятся. Спастическое состояние можно охарактеризовать как постоянную и сильную судорогу и сокращение мышц. Собственно говоря, речь идет уже о состоянии, противоположном параличу, т.к. имеет место не недостаток мышечной деятельности, а, скорее, состояние окоченелости при продолжительном сверхсокращении.
Мы должны понять, что контроль за движением заключается не только в способности сокращать мышцы, но и в способности их вновь расслаблять. Кроме того, мы должны иметь в виду, что намеренное и координируемое движение возможно лишь тогда, когда группа мышц в состоянии гармонично сокращаться и расслабляться, повинуясь при этом более высокой "теме". Эту "тему" можно было бы назвать "мелодией" движения. При спастическом состоянии как раз такая ритмическая координация напряжения и расслабления невозможна, поскольку мышцы находятся в состоянии постоянного сокращения.
Вторая форма паралича - атетоз - выражается в непроизвольных, часто вращательных или спиралевидных движениях, напоминающих движения червей или движения роста растений. Атаксия, третья форма паралича, характеризуется внезапными, неловкими движениями. Цель движения сама по себе вызывает правильное мышечное сокращение, но это движение недостаточно уравновешивается противодействующими мышцами, так что оно оканчивается значительно позже. Наконец, при ригидной форме паралича наблюдаются в значительной степени замедленные движения: когда конечности совершают движение, кажется, что это происходит вопреки сильному сопротивлению. Примечательно, что ни один из четырех перечисленных симптомов не соответствуют тому, что собственно принято подразумевать под "параличом": невозможность какого бы то ни было движения.
Церебральный паралич в соответствии с симптомами заключается, скорее всего, в патологической реализации движений, причем эти движения за счет сверхинтенсивной мышечной работы кажутся бесформенными и искаженными в противоположность состоянию полной неподвижности.
Полная вялость, т.е. неспособность совершать какие-либо движения - так называемый вялый паралич - типична, скорее, для периферических повреждений нервов сшитого мозга или конечностей; при церебральном параличе она не возникает.
При оценке церебрального паралича необходимо иметь в виду следующее важное обстоятельство: параличи влияют на развитие движения; они приводят к тому, что ребенок позже начинает сидеть, ходить и совершать другие свободные, координируемые движения; но может случиться и так, что все эти движения у ребенка вообще будут отсутствовать; параличи вследствие продолжительного сокращения мышц вызывают искажение человеческой внешности.
Учителя часто не могут поверить в то, что согнувшийся ребенок с измененной осанкой, с расположенными под значительным углом луче- запястными суставами и кистями рук, с перекрещенными ногами, с расставленными в стороны стопами и пальцами ног при засыпании и полном расслаблении приобретает гармонический и нормальный для человека внешний вид, свидетелями чего становятся матери таких детей и больничные сестры. Но утром, при пробуждении, вновь возникают сокращения мышц и движения искажаются. В том возрасте, когда сокращения мышц вследствие своего непродолжительного действия еще не успели исказить внешность ребенка, даже тяжело парализованный малыш во сне кажется поверхностному наблюдателю нормальным и совершенно здоровым. Таким образом, церебральный паралич ни в коем случае не является лишь нарушением подвижности. Он имеет значительную сенсорную составляющую, которая бросается в глаза, проявляясь в сверхчувствительности ребенка.
Можно видеть, как такой ребенок усиленным мышечным сокращением реагирует на внезапный шум или на неожиданное и неосторожное приближение человека, оказавшегося в поле его зрения. У совсем маленьких детей я наблюдал усиление спазма, когда через стекло на лицо ребенка падал солнечный луч. Совершенно удивительно, что малейшее сенсорное возбуждение, если оно внезапно, может вызвать усиление спазма.
Сказанное относится и к детям, страдающим атетозом. Правда, у таких детей непроизвольные движения, вероятнее всего, вызываются эмоциональным раздражителем. Когда ребенок чувствует к какому- либо человеку симпатию и расположению, его руки и голова начинают совершать буйные вращательные движения. Атетозные движения вызываются скорее жизненными чувствами ребенка, чем его намерениями.
При атаксии намеренные движения, происходящие сами по себе, настолько неуклюжи, что чувство равновесия у ребенка может оказаться полностью спутанным.
Если мы еще раз вспомним, что говорилось в предыдущей главе о развитии движений, т.е. о том, как движения, начинаясь с головы, спускаются вниз к конечностям, то будет легче понять феномен спастического состояния. Кажется, что голова и тело парализованного ребенка дифференцированы не в той достаточной степени, которая необходима для нормального развития движений. Человек устроен так, что его голова представляет собой полюс неподвижности, спокойствия. С самого начала ее роль заключалась не в исполнении движений, а в восприятии сенсорных впечатлений. Область головы сохранила за собой только такие движения, как речь и мышление.
Голове не свойственны такие размашистые движения, как конечностям. Фактически, голова есть полюс неподвижности, с которым связаны все значительные, координируемые ею движения. У ребенка, имеющего спастическое состояние, эта первичная дифференциация происходит недостаточно полно. Кажется, что повышенная чувствительность, локализующаяся и концентрирующаяся обычно в голове, у этих детей распространяется по всему организму. Все тело становится сверхчувствительным, так сказать, "подобным голове". Что касается движения, то голова, напротив, недостаточно изолирована или отделена от тела, так что она одновременно с мышцами оказывается охваченной импульсивными формами движения. Особенно это заметно при атетозе, но то же можно сказать и о других формах церебрального паралича.
Учтя все сказанное выше, мы сможем понять, как следует вести себя с детьми, страдающими церебральным параличом и - как нужно держаться с ними в рамках лечебной педагогики. При общении с такими детьми мы постоянно должны помнить об их повышенной чувствительности и избегать внезапных, резких, сильных сенсорных, а для детей с атетозом - еще и сверхэмоциональных раздражителей. Для парализованных детей разработано много лечебно- педагогических упражнений и физиотерапевтических процедур. Некоторые из них строятся на том, чтобы путем упражнения научиться устранять голову от участия в процессах движения тела, что особенно эффективно для маленьких детей.
Физиотерапевтические упражнения и правильный лечебный ритм (лечебная эвритмия) - очень важные терапевтические методы, требующие совета и участия врача, поэтому они остаются за рамками данной книги.
Общение с парализованным ребенком станет существенно легче, если мы сможем представить себе ситуацию, в которой он находится - то, как он переживает сам себя, и если мы сможем почувствовать, как ребенок оказывается в плену своего сенсорного опыта. Равным образом помощь в процессе лечения окажут сведения о том, что чувствительность по отношению к тем или иным сенсорным впечатлениям, которая обычно локализуется только в лице и голове, у таких детей распространяется на все тело. Зная это, мы сможем понять, что прикасаться к конечностям больных детей надо с той же сдержанностью и осторожностью, как к лицу другого человека. Так, например, подвинуть кресло, в котором сидит ребенок, можно лишь в том случае, если вы окажетесь в поле его зрения и предупредите его об этом. Такому ребенку всегда необходимо говорить заранее о том, что вы уже здесь и что вы намерены сделать.
К этим детям можно приближаться только тихими шагами, легко и постепенно, избегая их неожиданной реакции в связи с сверхповышенной чувствительностью всего тела и конечностей. Напротив, каждый раз нужно пытаться переадресовать эту повышенную чувствительность к восприятию, голове, где она и должна быть локализована, чего можно добиться, если предложить ребенку смотреть в зеркало на свои движения. Таким образом, постепенно сенсорная сверхчувствительность и движения разъединяются и дифференцируются. Если мы в общении с парализованным ребенком усвоим манеру вживания в его сущность, о чем говорилось выше, нам станет станет понятно, что у него в значительной степени отсутствует опыт своего "Я", опыт стереотипов поведения тела, которые развиваются у здорового человека на основе опыта прикосновений, движений, хорошего физического самочувствия и равновесия. Этот опыт, наполненный различными чувствами, в большинстве своем бессознателен либо находится на пороге сознания, но он является предварительным условием физической уверенности, сноровки и хорошего самочувствия. У парализованного ребенка этот главный телесный опыт отсутствует.
При недостаточном разделении функций головы, функций восприятия, с одной стороны, и телесных, физических функций - с другой, для парализованного ребенка очень типична ходьба, напоминающая движения ножниц. Эта ходьба отличается перекрестным движением ног, когда ребенок идет или пытается идти. При этом мы можем легко понять, что с ним происходит, по глазам самого ребенка. Когда мы смотрим, оси обоих глаз должны перекрещиваться или пересекаться, благодаря чему все, что воспринимается каждым глазом порознь, должно сливаться в единую картину. При церебральном параличе эта тенденция, по-видимому, охватывает только нижние конечности, как это бывает при так называемом синдроме Литтля, который сравнивает движение ног при ходьбе с движением ножниц.
Обычно ходьба в силу необходимости совершается в виде параллельных, а не пересекающихся движений. Если преобладают симптомы атаксии, то иногда можно наблюдать, что ноги при ходьбе широко расставлены - движение, противоположное перекрещиванию. У такого ребенка движения по большей части совершаются рывком и производят впечатление утрированных. При ходьбе ребенок выбрасывает стопы вперед и кнаружи. Кажется, что он не идет, а сидит верхом на чем-то и его движения представляют собой полную противоположность движениями при скрещивании ног. Таким детям нередко бывает очень трудно фиксировать взгляд на одной точке, у них отмечается склонность к косоглазию в наружном направлении; кажется, как будто зрительные оси не могут пересечься или не могут в течение длительного времени фиксироваться в состоянии пересечения. (Здесь, разумеется, мы имеем ввиду не причинную, а только симптоматическую связь).
При атетозе, когда часто и в большей степени, чем ноги, повреждаются лицо, затылок и руки, обнаруживается еще одна форма дисгармонии между головой и телом. Атетозные движения, как мы уже говорили, вызываются скорее эмоциональными, чем сенсорными раздражителями. Таким образом, здесь речь идет о нарушении дифференциации между головой и расположенной посередине тела системой дыхания и биения сердца, а также рук и кистей рук. Получается так, будто функции "средней" системы начинают преобладать настолько, что эмоциональные реакции находят свое выражение в формах движения, распространяющегося кверху и охватывающего голову.
Из характера наших предшествующих рассуждений можно понять, что при различных формах церебрального паралича имеет место нарушение естественного функционального дифференцирования человеческого организма в трех его областях: голове, теле и конечностях.
При атетозном параличе необходимость помощи ребенку в восстановлении гармонии между тремя этими областями наиболее очевидна, чем при других формах паралича. Ребенку, страдающему атетозом, можно помочь добиться эмоционального контроля в сфере движений, если делать вместе с ним упражнения, обучающие движениям, на фоне очень мягкой ритмической музыки. Простые, напеваемые вполголоса ритмические мелодии особенно пригодны для упражнений на движения, сначала пассивных, а впоследствии уже активных. Вообще, на парализованного ребенка наиболее успокаивающее и гармонизирующее воздействие оказывает прежде всего комбинированное использование цвета и музыки. Для этого мы разработали такую терапию, при которой движения эвритмиста в такт соответствующей музыке проецируются на экран в виде цветных теней. Если в это время понаблюдать за детьми, то можно увидеть признаки расслабления и гармонизации.
Как при обычном общении с ребенком, страдающим параличом, так и в процессе воспитания никогда нельзя забывать, что такому ребенку каждый раз необходимо подтверждать его пространственную ориентацию и помогать при этом пережить образ своего тела, используя для этих целей различные приемы.
Еще одно нарушение может серьезным образом, но уже иначе, чем при церебральном параличе, ограничивать развитие движений ребенка - гипотония. Ее причины до сих пор точно неизвестны, но нередко это заболевание, по-видимому, локализуется.в области мозга. Ребенок не может держать головку и пользоваться руками в том возрасте, когда это делают здоровые дети; он лежит, вытянувшись. Иногда такие дети, находясь уде в школьном возрасте, все еще не в состоянии двигаться. Гипотония может быть связана с общей задержкой развития и представлять собой очень тяжелое нарушение. Иногда в таких случаях появляются незначительные спазмы, но основной симптом указывает на обратное: слабый, вялый мышечный тонус, общая вялость и бессилие. В остальном такой ребенок выглядит сравнительно нормальным, хотя и несколько апатичным, сонным.
Обращение с детьми, страдающими гипотонией, должно отличаться от обращения с теми, кто поражен церебральным параличом. С детьми, имеющими гипотонию, следует заниматься постоянно и весьма интенсивно, чтобы добиться какого-либо прогресса в развитии движений и в общем развитии. Вновь и вновь, как можно чаще нужно стимулировать первичный хватательный и подошвенный рефлексы. Тренировка последнего дает лучшие результаты, если ребенок будет стоять босиком на круглом куске дерева. Таким детям необходимо помогать, настойчиво и своевременно стимулируя их движения, постоянно разговаривая с ними. Но еще раз следует обратить внимание на то, что лечение движением должно проводиться под наблюдением врача.
Еще одной причиной тяжелого нарушения в движениях ребенка может стать то или иное последствие полиомиелита, которое само по себе не является нарушением развития. Полиомиелит обуславливает прерывание функций нервов, результатом чего могут стать тяжелые явления вялого паралича. Часто ребенок с тяжелым параличом одной из конечностей в период своего развития страдает тяжелыми эмоциональными нарушениями. Психологические последствия этого заболевания можно выявить в том случае, если врач способен понять качественные различия между правой и левой стороной, верхом и низом. Иногда в тяжелой форме полиомиелита парализованная конечность отстает в росте и постепенно превращается в безжизненный пассивный придаток тела. Если заболевание охватывает только левую сторону, сторону защиты и терпения, ребенок будет компенсировать этот недостаток очень агрессивным поведением. Тяжелыми последствиями левостороннего вялого паралича могут стать нетерпимость, агрессивность и враждебность.
Напротив, реакции ребенка с правосторонним параличом могут отличаться преувеличенной пассивностью и уступчивостью. Часто ребенок не способен к концентрации или не проявляет достаточной инициативы. У детей с обоими парализованными ногами нередко можно наблюдать развитие силы в плечах, руках и кистях рук, им свойственны также сила воли и выдержка. Кажется, что волевые усилия и физическая крепость, в обычном состоянии присущие именно нижними конечностям, переместились в верхнюю часть тела, проявившись здесь в физическом развитии, а также в развитии личности.
Намного чаще, чем нарушения движений после тяжелых последствий, встречаются незначительные, часто едва заметные двигательные нарушения, причина которых кроется в так называемых "минимальных" повреждениях мозга. При более или менее нормальном развитии движений эти нарушения остаются незаметными. Иногда вообще развитие моторики происходит несколько медленнее, настолько, что может не привлечь к себе внимания. И только путем тщательного обследования можно определить, что координация движений снижена и в известном смысле нарушена. В отдельных случаях это нарушение можно установить лишь тогда, когда ребенок пытается копировать кистями или пальцами рук быстро меняющиеся движения. Он не может выполнять дифференцированные движения со свойственной своему возрасту быстротой и ловкостью. Некоторым детям при совершении таких движений становится дурно, либо они теряют сознание.
Такие небольшие нарушения движений не только влияют на способность овладения письмом или выполнения задач, требующих более тонкой координации движений, но и различным образом нарушают общее развитие. Часто бывает недостаточно ясно, насколько полная реализация собственной личности и внутренняя уверенность человека зависят от работы его тела и координации движений. Так, в одной из предыдущих глав мы говорили от том, что формирование речи и умственной деятельности зависит от развития координации дифференцированных движений.
Большие, но не пропадающие зря усилия, терпение и проницательность необходимы для того, чтобы помочь ребенку преодолеть трудности, связанные с координацией движений, улучшить контроль за ними и приобрести ловкость, что необходимо для формирования личности.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 37 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |