Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Ут ш 1лава з 5 страница

Особенно предрасположены к развитию рахита недоношенные дети вслед­ствие следующих факторов:

1. Недостаточные запасы витамина D, Са и Р.

2. Ускорение роста и повышенная потребность недоношенного в Са и Р.

3. Незрелость ферментных систем, принимающих участие в активации ви­тамина D.

154 ■ Глава б _

Рахит ■ 155

4. Сниженная минерализация скелета.

5. Несовершенная резорбция жиров и как следствие — витамина D.

6. Доза витамина D не удовлетворяется материнским молоком.

7. Частые заболевания желудочно-кишечного тракта и инфекции у ново­рожденных недоношенных детей.

Клиника

На VI Всесоюзном съезде детских врачей в 1947 г. была принята следую­щая классификация рахита (табл. 3).

Таблица 3

Классификация рахита

Клиника рахита характеризуется в начальный период выраженными симп­томами со стороны нервной системы, особенно вегетативного отдела. Появляется повышенная нервная возбудимость: нарушение сна, беспокойство, пугливость, раздражительность. Характерны повышенная потливость, стойкий красный дер­мографизм. Особенно сильно потеет волосистая часть головы, в результате тре­ния потной головкой о подушку появляется характерный ранний симптом — об­лысение затылка. Это начальный период рахита. В этот период в крови отмечается снижение фосфора (гипофосфатемия), повышение активности щелочной фосфа-тазы, ацидоз. К концу начального периода (через 2-4 нед) появляется податли­вость костей черепа, образующих края большого родничка, и по ходу стреловид­ного и ламбд овидного швов.

Следующий период в клинике — это период разгара, характеризующийся нарастанием симптомов со стороны ЦНС, костной ткани, мышечной гипото­нии, появлением симптомов нарушений деятельности внутренних органов, сис­темы кроветворения, запаздыванием прорезывания зубов и психомоторного развития.

При рахите I степени (легкой) кроме указанных выше симптомов в пери­од разгара появляются 2-3 симптома со стороны костной системы. При рахи­те у детей 2-3 мес жизни — это симптомы со стороны головы, так как при

156 ■ Глава 6

рахите наибольшее число костных симптомов проявляется в костной систе­ме с преобладающим ростом: в возрасте до 3-4 мес — со стороны головы; 4-6 мес — грудной клетки, во втором полугодии в костях конечностей, позвоноч­ника.

При рахите I степени у ребенка 3-4 мес на голове при остром течении рахита появляется симптом «краниотабес». Он обусловлен истончением внут­ренней поверхности костей и размягчением участков теменных или затылоч­ных костей, при подостром течении рахита — лобных и теменных бугров. При рахите I степени, начавшемся у ребенка в возрасте 4-6 мес, преобладают сим­птомы со стороны грудной клетки — это «реберные четки» (утолщение в месте перехода хрящевой части ребра в костную). Расширение нижней апертуры и сужение верхней; сдавление грудной клетки с боков; «гаррисонова борозда» (втяжение грудной клетки в месте прикрепления диафрагмы). При рахите I степени выражена мышечная гипотония. Психомоторное развитие не нару­шено.

При рахите II степени (средней тяжести) выражены изменения ВНС, на­растают симптомы со стороны костной системы, выражена мышечная гипото­ния, наблюдается увеличение печени, изменения со стороны других внутрен­них органов.

Кроме описанных выше симптомов наблюдаются следующие: деформа­ция грудины — «куриная грудь» (килеобразное выступание грудины) или «грудь сапожника» (вдавление грудины вовнутрь). При подостром течении искривление костей предплечья, «браслеты» (утолщения в области лучезапя-стных суставов), «нити жемчуга» (утолщения в области диафизов фаланг паль­цев); кифоз в нижнем грудном отделе позвоночника. У ребенка значительно выражены мышечная гипотония и слабость связочного аппарата суставов; живот большой, «лягушачий», расхождение прямых мышц живота, симптом «складного ножа» (ноги легко прижимаются к голове, при этом ребенок не испытывает беспокойства); поздно развиваются двигательные навыки. Со сто­роны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение сердечных то­нов, может выслушиваться функционального характера систолический шум на верхушке. Увеличение частоты дыхания. Увеличение размеров печени, мо­жет быть и увеличение селезенки. Выражена гипохромная анемия, в генезе которой играет роль дефицит железа и аминокислот. Наблюдается задержка становления статических функций, снижение двигательной активности и воз­растная задержка психологического развития. В крови снижено содержание фосфора и кальция, повышена щелочная фосфатаза.

При рахите III степени (тяжелая) — нарастание симптомов со стороны нервной системы (заторможенность, вялость, резкое отставание психики), вы­раженные деформации почти всех отделов костной системы, в том числе со стороны нижних конечностей («саблевидное» искривление бедер вперед и кна­

Рахит ■ 157

ружи, О- или Х-образное искривление голеней; деформации в области суста­вов); плоский таз. Походка становится «утиной», развивается плоскостопие, резкая гипотония мышц (утрата двигательных умений). Увеличение печени и селезенки, симптомы нарушений функций сердечно-сосудистой, пищеваритель­ной, дыхательной систем. Выраженная гипохромная анемия.

Клиника рахита определяется не только тяжестью, но и характером те­чения. Различают острое течение с быстрым развитием симптомов заболева­ния, с преобладанием признаков размягчения костей (краниотабес, сплющен­ная с боков голова, уплощение затылка, сдавленная в боковых отделах грудная клетка, искривление костей голеней). При остром течении начальный период быстро переходит в период разгара. Острое течение наблюдается у детей недо­ношенных и родившихся с крупной массой тела, у детей первого полугодия жизни, в период инфекционного заболевания, у детей, быстро набирающих массу тела.

Подострое течение характеризуется постепенным и медленным нараста­нием симптомов заболевания с преобладанием избыточного образования ос-теоидной ткани (выступание лобных и теменных бугров, «квадратная» форма головы, реберные четки, «рахитические браслеты» и «нити жемчуга» на руках. При подостром течении переход от начального периода к периоду разгара за­тягивается во времени. Подострое течение чаще наблюдается у детей с гипот­рофией и второго полугодия жизни; оно может быть и у детей первого полуго­дия, если им применялась профилактика рахита, но недостаточно.

Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов улучшения пе­риодами обострения рахитического процесса, что связано с присоединением Инфекционных заболеваний, с неправильным и недостаточным лечением рахи­та; с прекращением лечения и отсутствием противорецидивной профилактики рахита.

После периода разгара при I, II и III степени наступает периодреконва-лесценции, который характеризуется обратным развитием симптомов рахита, исчезновением симптомов со стороны нервной системы, прорезыванием зубов, восстановлением моторных функций, исчезновением или уменьше­нием клинических проявлений нарушенных функций различных органов и систем.

В случаях тяжелого рахита у детей после 2-3 лет может наблюдаться четвертый период — остаточные явления рахита. В этом периоде отмечают Деформации костей: «квадратная голова», вдавление или выступание груди­ны («грудь сапожника» или «куриная грудь»), сдавление грудной клетки с боков, плоский таз, искривление конечностей, дефекты зубов и челюстей.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клинических симпто­мах поражения костной, мышечной и нервной систем, состояния психомотор­ного развития и функционального состояния органов и систем организма. Для

158 ■ Глава 6

постановки диагноза I степени рахита обязательно наличие изменений со сто­роны костной системы ребенка. Выявление только симптомов нарушения ве­гетативной нервной системы не является основанием для установления ра­хита. Для диагностики периода рахита используют и лабораторные методы исследования: содержание кальция и фосфора, активность щелочной фосфа­тазы в крови, содержание метаболитов витамина D. В начальный период по­вышается активность щелочной фосфатазы, содержание фосфора значитель­но снижено, умеренно снижается содержание кальция в крови. В период ре-конвалесценции показатели щелочной фосфатазы и фосфора постепенно повышаются и возвращаются к нормальным, содержание кальция в начале этого периода еще больше снижается (кальций поступает в костную ткань), а затем, к концу периода реконвалесценции, количество кальция в крови нор­мализуется.

В период обострения рахитического процесса при рецидивирующем тече­нии наблюдается динамика содержания кальция, фосфора и щелочной фосфа­тазы, характерная для периода разгара (табл. 4,5).

Таблица 4

Лабораторная диагностика рахита

О количестве рецидивов рахита можно судить по данным рентгеноло­гического исследования эпифизов трубчатых костей: соответственно количе­ству рецидивов на рентгенограмме определяется число темных поперечных полосок, отделенных одна от другой светлыми промежутками. В период раз­гара отмечают выраженные изменения в ростковой зоне трубчатых костей на рентгенограммах: остеопороз, неровная бахромчатая расширенная зона предварительного обызвествления, бокаловидные расширения концов длин­ных трубчатых костей. При тяжелом рахите могут быть выявлены поднадкос-тничные переломы по типу «зеленой веточки» — надломы коркового слоя с небольшим продольным смещением на вогнутой стороне искривленной кости.

Рахит ■ 159

Таблица 5

Содержание метаболитов витамина D в сыворотке крови

Дифференциальный диагноз

Рахит степени иногда приходится дифференцировать с витамин

D-зависимым рахитом I и II типа.

Витамин D-зависимый рахит I типа — аутосомно-рецессивное заболева­ние с дефектом превращения метаболита витамина D в кальцитриол. В результате имеется дефицит образования l,25(OH)₂D₃. Основные признаки заболевания: 1. Ранняя манифестация (в первые месяцы жизни) на фоне обычной вита­минной профилактики). ' 2. Множественные рахитические деформации скелета. Выраженная мы­шечная гипотония.

3. Стойкая и выраженная гипокальциемии (повышенная возбудимость, тремор, могут быть судороги).

4. Нормальный уровень фосфора в крови.

5. Нормальный уровень 25(OH)-D₃ в крови и значительно снижен l,25(OH)₂D₃.

6. Повышенное содержание паратгормона и кальцитонина в крови.

7. Повышенная активность щелочной фосфатазы сыворотки крови.

8. Гиперфосфатурия; гипераминоацидурия; гиперхлоремический ацидоз. Витамин D-зависимый рахит II типа — аутосомно-рецессивный тип ис­следования. Имеет место нарушение реакции тканей на кальцитриол (пато­логия рецепторов) в сочетании с повышением концентрации кальцитриола. Уровень l,25(OH)₂D₃ в крови нормален или повышен, но выражены гипокаль-Циемия и гипофосфатемия даже при лечении большими дозами витамина D₃ (1-3 мг/сут). Резко замедлен рост ребенка. Отмечается тотальная алопеция у большинства больных.

Рахит иногда приходится дифференцировать с такими заболеваниями, Как хондродистрофия, гипотиреоз, врожденная ломкость костей, тубулопатин.

160 ■ Глава б

Хондродистрофия — врожденное заболевание, при котором отсутству­ет зона разрастания хряща. У детей отмечаются резко выраженный пояснич­ный лордоз, большая голова, позднее закрытие большого родничка, выражен­ные лобные и теменные бугры, вдавленная переносица, выпяченный живот (из-за лордоза), отставание в психомоторном развитии, то есть симптомы, ха­рактерные и для рахита. В отличие от рахита у детей с хондродистрофией наблюдается диспропорция в телосложении: при нормально развитом туло­вище (за исключением лордоза) отмечаются короткие верхние и нижние ко­нечности, укороченные фаланги кисти (вид «трезубца») с нависающими склад­ками над суставами.

Большое значение для постановки диагноза имеют рентгенограмма труб­чатых костей и исследование фосфорно-кальциевого обмена. При хондродист-рофии на рентгенограммах видны укороченные кости и не обнаруживают осте-опороза, увеличения зон роста и других изменений в эпифизах и метафизах труб­чатых костей, характерных для рахита. При хондродистрофии нет сдвигов в содержании фосфора и кальция в крови, их показатели нормальные.

При гипотиреозе сходство с рахитом проявляется в отставании психомо­торного развития, выраженной гипотонии мышц, особенно живота, в запазды­вании прорезывания зубов, приглушенности сердечных тонов. В отличие от рахита наблюдаются выраженная бледность и сухость кожи, «слизистый отек» (пастозность подкожной клетчатки на спине в верхних отделах), большой язык, отсутствие реберных четок, утолщений эпифизов, размягчений костей черепа. На рентгенограмме костей голеней нет изменений, характерных для рахита, отмечается отставание в появлении точек окостенения. Показатели содержания неорганического фосфора — нормальные.

Врожденная ломкость костей (несовершенный остеогенез, osteogenesis imperfecta) характеризуется возникновением переломов без видимой причины или при пеленании ребенка, в результате чего кости укорачиваются и появля­ются деформации. Помимо ломкости костей у детей наблюдаются голубые скле­ры и синеватая кайма на зубах. На рентгенограмме костей видны места перело­мов, смещений отломков, выражен остеопороз, однако, в отличие от рахита, зоны роста хорошо очерчены, с четкой границей между эпифизом и диафизом. При рахите возникающие переломы являются неполными — по типу «зеленой вет­ки». При несовершенном остеогенезе содержание неорганического фосфора нор­мальное.

Тубулопатии — заболевания врожденного характера с наследственным избирательным дефектом функции канальцев почек. С рахитом приходится иногда проводить дифференциальный диагноз с семейным гипофосфатеми-ческим витамин D-резистентным рахитом (фосфат-диабет) и синдромом де Тони—Дебре—Фанкони (глюкоаминофосфатдиабет).

Рахит ■ 161

Семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит (фос­фат-диабет) — наследственное заболевание, врожденный дефект затрагивает не обмен витамина D, а белковую систему, участвующую в ресорбции фосфата в почечных канальцах [Спиричев В. Б., 1978].

Заболевание обусловлено избирательным дефектом реабсорбции неор­ганического фосфата в проксимальных отделах канальцев почек, в результате чего происходят повышенные потери фосфатов с мочой и развивается гипо­фосфатемия (отсюда и название — фосфат-диабет). Концентрация кальция в сыворотке крови нормальная. В отличие от рахита деформации конечностей проявляются чаще на 2-м году жизни и резко выражены, искривление костей нижних конечностей «саблевидное», значительные утолщения в области эпи­физов костей. Отмечается отставание в росте и психологическом развитии. На рентгенограмме костей — типичные изменения, свойственные рахиту. Эффект от лечения можно получить при назначении водорастворимого витамина D 30 ООО ME в сутки.

Синдром де Тони—Дебре—Фанкони (глюкоаминофосфатдиабет) раз­вивается в результате нарушения функции проксимального отдела канальцев почек, в связи с чем появляются гиперглюкозурия, гипераминоацидурия и ги­пофосфатемия. Клинические проявления на 1-м году выражаются в виде ано-рексии, рвоты, полиурии, запоров, необъяснимых повышений температуры тела и обезвоживания (дегидратации). Развиваются признаки рахита, кото­рые на 2-м году выступают в клинической картине на первый план. На рентге­нограмме костей отмечают остеопороз, размытость эпифизарной линии, за­держку появления ядер окостенения. В отличие от рахита при синдроме де Тони—Дебре—Фанкони обнаруживают глюкозурию, протеинурию, снижение относительной плотности мочи и выраженную гипераминоацидурию. В кро­ви отмечается гипофосфатемия, содержание кальция может быть в норме.

Лечение рахита

Режим назначают соответственно возрасту ребенка с обеспечением макси­мального пребывания на свежем воздухе. Во время прогулки личико ребенка дол­жно быть открытым для воздействия ультрафиолетовых лучей и образования в коже витамина D₃ из его провитамина 7-дегидрохолестерина. Большое значение в режиме имеет организация бодрствования ребенка, больного рахитом. Для обес­печения нагрузки на кости и для профилактики костных деформаций в период бодрствования ребенка надо выкладывать на манеж (это может быть и лист фане­ры размером площади кроватки). С учетом возраста ребенка нужно побуждать его к двигательной активности, используя игрушки. Если ребенок самостоятель­но не сидит, то не надо его сажать, так же как и ставить на ножки, если он не умеет

162 ш Глава б

стоять. Детям, имеющим указанные навыки, не следует долго сидеть и стоять (про­филактика костных деформаций).

Большое значение имеют мероприятия по стимуляции психомоторного развития и стимуляции положительных эмоций с учетом основных возрастных линий развития. Одежда ребенка не должна стеснять его движений. Купать ре­бенка необходимо ежедневно.

Диета. Оптимальным является грудное вскармливание, так как в груд­ном молоке имеется наилучшее соотношение между кальцием и фосфором, со­держатся все необходимые макро- и микроэлементы. Ребенку с проявления­ми рахита с целью уменьшения ацидоза назначают диету с преобладанием щелочных валентностей: преимущественно овощные и фруктовые блюда. Прикорм в виде овощного пюре вводят с 5 мес; кашу готовят на овощном отваре или используют каши быстрого приготовления, не требующие варки, содержащие микроэлементы; витамины, обогащенные железом. Рекомендуют­ся гречневая, рисовая, овсяная каши. В овощном пюре использовать кабачки, цветную и белокачанную капусту, тыкву, морковь, репу и в меньшем объеме картофель.

С овощами ребенок кроме солей дополнительно получает тирозин и ци-стин, необходимые для правильного развития. Особое место в питании отво­дится продуктам, содержащим полноценные белки, незаменимые аминокис­лоты (мясо, рыба, яичный желток, творог, зеленый горошек). Яичный жел­ток ребенку, больному рахитом, можно назначить с 5 мес по '/₄, с 7 мес по '/ крутовареный, растертый. Прикорм мясным фаршем назначается на 1-1,5 мес раньше, чем здоровому ребенку. При искусственном вскармливании исполь­зовать современные адаптированные смеси.

Медикаментозная терапия. Назначаются препараты витамина D или его метаболиты с учетом тяжести и характера течения рахита у ребенка. В табл. 6 представлены препараты витамина D и его метаболитов. В соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (М., 1990), ис­пользование лечебных доз витамина D 2000-5000 ME в сутки в течение 30-45 дней способствует хорошему терапевтическому эффекту при рахите. Пос­ле достижения терапевтического эффекта лечебную дозу витамина D заме­няют профилактической (400-500 ME в сутки), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет и в зимний период на третьем году жизни. В отдельных случаях детям из социальных групп риска, часто бо­леющим, проводят противорецидивные курсы специфического лечения ра­хита, которые назначают спустя 3 мес по окончании основного курса. Противорецидивное лечение рахита витамином D проводится в тех же дозах (2000-5000 ME в сутки) в течение 3-4 нед. По усмотрению врача таких кур­сов может быть от 1 до 2. В последние годы появилась водная форма витами­на D₃ (терпол).

Рахит ■ 163

Таблица 6

Препараты витамина D

*РДПВ—раствор для приема внутрь.

Лечебная доза холекальциферола в период разгара рахита при I степени тяжести ежедневно 1000 ME, при II степени — 2000-3000 ME, при III степени тяжести — 3000-5000 ME. Суточная доза кальцифедиола 10 мкг, кальцитрио-ла 1 мкг, оксидевита 1,5-4 мкг. Помимо витамина D назначают витамины С, В₂, В₆, непосредственно участвующие в образовании активных метаболитов D₃, а также витамины А и Е, как антиоксиданты. Для коррекции нарушений межуточного обмена — карнитииа хлорид 50 мг/кг массы, 20% водный раствор по 8-10 капель ребенку до 1 года и по 15 капель старше года, Зраза в день за 30 мин до еды. Курс в течение 1 мес. При выраженной гипотонии назначают оро-тат калия по 20 мг/кг массы в 2 приема за 1 час до кормления. Курс 3-4 нед. Для уменьшения вегетативных нарушений назначают препараты магния (ас-паркам, панангин или 1 % раствор сернокислой магнезии из расчета 10 мг магния/кг в сутки в течение 3 нед). Можно использовать нитратную смесь:

Acidi citrici 2,1

Natrii citrici 3,5

Aqua destillatae ad 100,0

По 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10-12 дней.

164 ш Глава б

Цитраты способствуют всасыванию солей кальция и фосфора из ЖКТ, влияют на процессы отложения фосфорно-кальциевых солей в костной ткани, повышают реабсорбцию фосфатов в почках. Увеличение концентрации цитра­та на границе кость-кровь облегчает транспорт кальция в кость и из кости. Целесообразно назначение препаратов, содержащих фосфор. Это фитин — де­тям до 1 года 0,05-0,1 г; до 2 лет —0,1 г на прием 2-3 раза в день; кальция глице­рофосфат — разовая доза 0,1-0,2 г по 2-3 раза в день.

При тахикардии и повышенной потливости, которая способствует выделе­нию солей калия, рекомендуется аспаркам как комбинированный препарат солей магния и калия. Проводится лечебный массаж и ЛФК. Назначение детям с повы­шенной нервной возбудимостью хвойных ванн — 5 мл хвойного экстракта на 10 л воды. Можно использовать ванны с морской солью по 2 столовых ложки на 10 л воды. Ванны назначаются через день, на курс 12-15.

Лечение рахита витамином D можно контролировать пробой Сулковича. Исследование проводят до начала назначения ребенку витамина D в лечебной дозе и через каждые 7-10 дней в процессе терапии. При нормальном содержа­нии кальция через несколько секунд легкое молочноподобное помутнение мочи.

Для разгара рахита характерна отрицательная проба Сулковича.

В периодереконвалесценции усиливается объем ЛФК, используют упраж­нения, направленные на развитие задержанных функций и коррекцию возник­ших ранее деформаций. В летнее время можно проводить и солнечные ванны, играющие роль поддерживающей терапии.

Диспансерное наблюдение проводят в течение 3 лет с систематическим вы­полнением комплекса лечебных и профилактических мероприятий с учетом тя­жести рахита, индивидуальных особенностей и условий жизни ребенка. Необ­ходимо следить за четким исполнением плана мероприятий по лечению и пре­дупреждению рахита.

Профилактика рахита

Различают специфическую и неспецифическую профилактику, антена­тальную (в период внутриутробного развития ребенка) и постнатальную (пос­ле его рождения). Антенатальная неспецифическая профилактика предусмат­ривает назначение рационального питания беременной женщине (полноцен­ные белки, жиры, минеральные соли, витамины), максимальное пребывание на свежем воздухе, пользование световоздушными ваннами, проведение мас­сажа и гимнастики для беременных. В питании необходимо иметь такие про­дукты, как творог, кисломолочные, молоко, яйца, сыр, мясо, рыбу (150-200 г в день), растительное и сливочное масло, сметану. Пища должна содержать боль­шое количество овощей и фруктов, быть богатой витаминами. Беременная

Рахит ■ 165

женщина должна иметь достаточный сон (8-9 ч), находясь в помещении, ле­том открывать окна, зимой — форточку. Необходимы утренняя гимнастика, выполнение посильной и привычной физической работы с исключением боль­ших физических нагрузок и стрессовых ситуаций. Надо выяснить вопрос о вредных привычках беременной (курение, алкоголь, наркотики и др.) и в соот­ветствующих случаях методом убеждения запретить беременным женщинам курение, прием алкогольных напитков, указав на пагубное влияние никотина, наркотиков и алкоголя на внутриутробное развитие плода, особенно на его центральную нервную систему.

Специфическая профилактика рахита состоит из назначения женщинам с 28-32-й недели беременности витамина D в дозе 400-500 ME в день, исключая летние месяцы. Рекомендуются поливитаминный препарат «Гендевит» по 1 дра­же 2 раза в день (1 драже содержит 250 ME витамина D). В северных регионах в осенне-зимний период вместо витамина D беременным можно провести ультра­фиолетовое облучение кожного покрова (УФО). Курс состоит из 15-20 сеансов, проводимых через день. Начинают облучение с У₄ биодозы, через каждый сеанс дозу увеличивают на'/₄ биодозы. Нельзя одновременно назначать УФО и вита­мин D.

Постнаталъная неспецифическая профилактика прежде всего предусмат­ривает необходимость естественного вскармливания ребенка со своевременным введением овощных и фруктовых соков, прикормов. При отсутствии молока у матери — назначение адаптированных молочных смесей. В грудном молоке со­держатся в оптимальном, сбалансированном для усвоения организмом ребенка все необходимые пищевые вещества, соли кальция и фосфора, макро- и микро­элементы, витамины. Однако грудное молоко является полноценным, если кор­мящая мать имеет рациональное питание с употреблением необходимых коли­честв белка (животного) и жира (в том числе растительного), углеводов, вита­минов, макро- и микроэлементов. Кормящая мать должна продолжить прием поливитаминных препаратов «Гендевит», «Ундевит».

Важнейшим мероприятием в неспецифической профилактике является максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе: в осенне-зимний период прогулки не менее 3 ч в день, в летний период — 5-6 ч и более. Личико ребенка во время прогулок должно быть открытым (воздействие УФ-лучей). С 1,5 мес ежед­невно ребенок должен получать массаж и гимнастику. Свободное пеленание с первых месяцев жизни. Возрастной режим с совершенствованием двигатель­ных умений и развития психических функций.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится назна­чением витамина D. Для здоровых доношенных детей с 3-4-недельного возрас­та витамин D назначается по 400-500 ME в сутки осенью, зимой и весной на первом и втором годах жизни ребенка. Лучше использовать водорастворимый витамин D₃.

166 ■ Глава б

Дети с малыми размерами родничка имеют относительные противопока­зания к назначению витамина D. Специфическая профилактика им проводит­ся, начиная с 3-4 мес жизни при нормальных темпах роста головы.

С профилактической целью детям 1-2 раза в год можно назначать УФО, курс 10-12 сеансов через день, начиная с '/₈ биодозы с постепенным повышени­ем к концу курса до 1,5-2 биодоз. После УФО делается перерыв в 1 мес, после чего снова назначается витамин D в профилактической дозе. Дис­пансерное наблюдение проводит педиатр.

jfHHHF

l.iana

ГИПЕРВИТАМИН03 D. СПАЗМОФИЛИЯ

Гипервитаминоз D. Этиология. Патогенез

Гипервитаминоз D связан с токсическим действием витамина в случаях его передозировки или повышенной чувствительности организма ребенка к обыч­но используемым дозировкам.

Этиология. Передозировка витамина D; одновременное назначение вита­мина D и рыбьего жира, витамина D и УФО, лечение рахита при повторных курсах без учета стадии рахитического процесса. Повышают чувствительность Организма к токсическим воздействиям витамина D гиповитаминозы Е, А, В, С и недостаток белков в питании ребенка. Дети с фактором риска к токсическому дей­ствию витамина D: недоношенные с врожденной и приобретенной гипотрофией, гипотиреозом, с внутричерепной родовой травмой, с острыми и хроническими гипоксическими поражениями головного мозга. Гипервитаминоз может развить­ся при назначении лечебной дозы ребенку с генетически обусловленной чувстви­тельностью организма к витамину D.