Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Гострий гепатит SEN.

Етіологія: Відкрий вірус в 2000р. Серед штамів ідентифіковано 8 варіантів. Вірус віднесений до родини Цірковіріде.

Механізм та шляхи передачі: парентеральний.

Носійство – близько 12 років.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТІВ У ДІТЕЙ.

Жовтяниця (синдром) Жильбера-Мейлеграфта має спадкове походження (автосомно-домінантний тип передачі) та характеризується печінковою дисфункцією, невеликим зниженням кон’югації непрямого білірубіну. Тому гіпербілірубінемія буває незначна. Вона рідко виникає в період новонародженості, частіше – в пре- і пубертальному періодах при значних фізичних і харчових навантаженнях. Лікування, як правило, не потрібне. Іноді призначаються глюкоза, фототерапія, фенобарбітал. Прогноз завжди сприятливий.

Диференційна діагностика жовтяниць.

Лікування вірусних гепатитів.

Базисна терапія:

1)Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

2)Дієта.

Всім хворим показано дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби стіл № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені - стіл № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білків, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2800-3000 ккал. Дозволяються теплі варені та тушені страви, їжу рекомендується приймати 4-5 разів на добу, тому що дрібнопорційне харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об'єм випитої рідини збільшують до 1,5-2 л. У дієті № 5а страви перетерті, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі - до 10-15 г. На дієту № 5 хворих переводять після зменшення жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.

У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 місяців після виписки з лікарні.

Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами, решту - у вигляді м'яса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба в яких зростає при репаративних процесах у печінці. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і за кількістю білків, жирів, вуглеводів наближатись до фізіологічної норми. Однак треба всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву. Обов'язково виключають екстрактивні речовини (бульйони, рибна юшка), смажені та жирні страви, консерви, м'ясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.

Етіотропні засоби.

Найбільшої уваги заслуговують препарати альфа-інтерферону. Інші фракції інтерферону - бета-інтерферон і гамма-інтерферон володіють переважно імуномодулювальними та антипроліферативними властивостями і значно меншою, ніж альфа-інтерферон, противірусною активністю.

Найліпшим противірусним засобом вважаються рекомбінантні препарати, отримані методом генної інженерії: інтрон А-альфа2b, роферон-альфа2а, реаферон-альфа2b, віферон-альфа2b, лаферон-альфа2b. Менш популярні натуральні препарати інтерферону: велферон, людський лейкоцитарний інтерферон, лейкінферон. Із названих препаратів лаферон - українського виробництва, інші належать зарубіжним фірмам. Перевагою рекомбінантних інтерферонів є високий ступінь їх очистки, виключення контамінації будь-якими інфекційними агентами, недолік - потенційна вірогідність появи нейтралізуючих антитіл під час лікування. Натуральні інтерферони містять усі субтипи інтерферону, до них не утворюються антитіла.

Результати клінічних досліджень свідчать про позитивний ефект аміксину, амізону, циклоферону, мефенамінової кислоти, продигіозану, пірогеналу, ібупрофену.

Лікування гострого гепатиту С.

На сьогодні основним етіотропним засобом для лікування ХГС є інтерферон (ІФН). Як відомо, інтерферони володіють багатофункціональною біологічною активністю, охоплюючи спектр антипроліферативної, імуномодулюючої і противірусної дії. Антифібротичний і протипухлинний ефект ІФН-α не залежить від противірусного. Випускають три типи препаратів ІФН: лейкоцитарний, лімфобластоїдний і рекомбінантний.

Основні протипоказання до противірусної терапії – тяжкі супутні захворювання (серцево-судинної системи, легень, нирок, декомпенсований цукровий діабет, психічні розлади та ін.), аутоімунні захворювання, декомпенсований цироз печінки, цитопенічний синдром (тромбоцитів менше 100 тис. в 1 мл, лейкоцитів менше 3 тис. в 1 мл), наркоманія. Противірусна терапія споживачам наркотиків може бути проведена не раніше, ніж через півроку після відмови від їх вживання. Небезпечне лікування ІФН хворих з декомпенсованим цирозом печінки у зв’язку з частим розвитком цитологічного кризу (значно підвищується активність амінотрансфераз), в основі якого лежить загибель вірусовмісних гепатоцитів під впливом стимульованих інтерфероном цитотоксичних Т-лімфоцитів. Фактором ризику розвитку дисфункції щитоподібної залози є наявність антитіл до її мікросом перед початком терапії ІФН-α. Таким чином, до призначення інтерферонотерапії доцільний період спостереження, під час якого повторно досліджують маркери реплікації вірусу, оцінюють можливі протипоказанння до лікування, а також прогностичні фактори відповіді на нього.

Патогенетичні засоби.

У зв'язку з проявами інтоксикації при середньотяжких і тяжких формах ВГ застосовують інфузійну терапію, яка забезпечує виведення шкідливих метаболітів із крові, корекцію водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. Найчастіше для цього використовують розчини глюкози, солей, полідез і декстрани.

Глюкозу традиційно вважають одним з основних засобів у лікуванні тяжких, а частково - й середньотяжких форм ВГ. Причому доведено перевагу 5 % розчину перед висококонцентрованими, а крапельної інфузії - перед струменевою. Важливо й те, що глюкоза є цінним і легкозасвоюваним енергетичним матеріалом, її введення сприяє посиленню процесів глюкуронізації в гепатоцитах, екскреції органічних кислот і зв'язаного з ними аміаку з організму. Пероральний прийом розчинів глюкози вважається недоцільним, оскільки він погіршує збалансованість дієти, пригнічує жовчоутворення.

Фізіологічним і безпечним методом детоксикаційної терапії є ентеросорбція, яка не має побічних ефектів, властивих екстракорпоральним методам (травмування клітин крові, зниження імунного потенціалу). Відомо, що залози травної системи виділяють протягом доби до 9 л кишкових соків, 98 % яких потім реабсорбуються слизовою. Прості підрахунки показують, що прийом 30 г вугільного сорбенту тричі на день перорально дає ефект, рівний половині об'єму поглинача в стандартній колонці для гемосорбції. Тому дезінтоксикаційний вплив такої ентеросорбції за 2 доби дорівнює сеансу гемосорбції з таким самим об'ємом перфузії.

Із сорбентів найчастіше застосовуються препарати вуглецевого (різні марки СКН, СВГС, карбосфер, белосорб-П) та кремнійорганічного ряду (ентеросгель, силікагель, силлард П), дещо рідше - комбінованого типу (полі-карайя, карбосилан).

Перспективним вважається використання гепатопротекторів, основу яких складають аналоги амінокислот, здебільшого аргініну, орнітину та метионіну. Аргінін частіше входить до складу комбінованих препаратів поряд з холекінетиками чи холеретиками, нуклеотидами, вітамінними компонентами. Такі засоби покращують метаболічні процеси в печінці, утворення і виділення жовчі. Орнітин (орніцетил) сприяє зв'язуванню і виведенню з організму низькомолекулярних азотистих шлаків, покращує обмін білків, стимулює репаративні процеси, регулюючи синтез інсуліну, соматотропного гормону, інших біологічно активних сполук. Застосування орніцетилу ефективне при тяжкому перебігу ВГ, а особливо - при загрозі чи виникненні гострої енцефалопатії. Останнім часом увійшов у лікувальну практику новий амінокислотний гепатопротектор адеметионін (гептрал).

Призначення есенціальних фосфоліпідів сприяє нормалізації метаболічних процесів, покращанню суб'єктивного стану хворих, біохімічних показників, обмеженню дистрофічних і некротичних змін у печінці. Однак чимало авторів вважають ефективність есенціале недоведеною, а показання до призначення його в гострий період ВГ сумнівними.

Поліпшенню метаболічних процесів у печінці та її функції сприяють оротат калію, цитохром С, рибоксин. Розроблено методику внутрішньопечінкового рибоксинелектрофорезу у поєднанні з призначенням всередину калефлону, яка дає кращі результати, ніж пероральне призначення одного з цих препаратів.

Доцільність призначення регуляторів моторики травного каналу визначається наявністю дискінезій та їх суб'єктивних проявів, у першу чергу - нудоти. Найчастіше використовуються церукал (метоклопрамід), мотиліум, препульсид. Необхідно остерігатися, щоб штучне пригнічення нудоти, яка регулює харчові потреби і запобігає переїданню, не призводило до передчасного розширення дієти і вживання занадто великої кількості їжі, оскільки це є частою причиною загострення ВГ.

Добре зарекомендували себе ферментні препарати (панзинорм-форте, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин), які заміщують дефіцит власних ензимів, зменшують навантаження на травну систему, усувають відрижку, метеоризм, розлади випорожнення. Їх призначення особливо показане при супутніх ураженнях підшлункової залози, яка в більшості хворих на ВГ втягується у патологічний процес.

Препарати холекінетичної дії - сорбітол, сульфат магнію, мегабіл - досить часто призначаються у гострий період ВГ, оскільки не тільки усувають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи синтез жовчі, але й мають виражену послаблюючу дію. У результаті цього зменшуються прояви холестазу і кишкової автоінтоксикації.

Інше показання до призначення хіміотерапевтичних засобів - наявність запальних змін у жовчовивідних шляхах. При легкому перебігу холецистохолангіту можна обмежитися двотижневим курсом нікодину, в разі значних змін лікують антибіотиками або нітрофурановими препаратами. При виборі антибіотиків слід враховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, ступінь потенціювання активності конкретного антибіотика жовчю хворого, здатність препарату створювати у ній бактерицидну концентрацію і можливу гепатотоксичність.

Загальновживаними при ВГ є вітамінні препарати (переважно всередину), хоч ефективність їх дехто пов'язує лише з психотерапевтичним впливом. Потребу у вітамінах у більшості хворих можна компенсувати за рахунок збалансованої дієти. Обґрунтуванням до застосування вітамінів А, С і Е є їх виражені антиоксидні властивості та вплив на імунні процеси.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару при дотриманні таких умов:

¾ задовільне самопочуття і відсутність скарг,

¾ зникнення жовтяниці та нормальні або близькі до норми розміри печінки,

¾ рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує 35 мкмоль/л,

¾ активність АлАТ і Ac AT підвищена не більше як у 2-3 рази.

Легка форма: Базисна терапія.

Середньотяжка форма:Базисна терапія.

Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу.

Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).

У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):Базисна терапія.

Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін - 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;

Ентеросорбенти - 2-3 тижні;

Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;

При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

Свіжезаморожена плазма 10 мл Режим - суворий ліжковий;

Дієта - №5а з обмеженням білків до 40% на добу;

Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами безнічної перерви в/в;

Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;

Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;

Гіпербарична оксигенація;

При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

Калій-зберігаючі сечогінні /кг як джерело факторів згортання крові;

Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;

Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;

Промивання шлунка та висока очисна клізма;

Препарати лактулози.

Специфічна профілактика вірусних гепатитів.

У всьому світі вірус гепатиту В є основною причиною за­хворювання на гострий або хронічний гепатит, цирозу печінки та первинної гепатоцелюлярної карциноми. В крові та сироват­кових рідинах носіїв та осіб з гострим інфекційним захворюван­ням вірус гепатиту В знаходиться у високій концентрації. В ін­ших біологічних рідинах, таких, як слина та сперма, вірус гепа­титу В міститься в меншій кількості. Інфікована кров або інші біологічні рідини можуть потрапити до організму при народжен­ні, сексуальному контакті чи при використанні забруднених го­лок для ін'єкцій. Інфікування можливе також в місцях, де люди постійно знаходяться в тісному контакті (наприклад, в сімейно­му колі чи будинках інвалідів дитинства), вірогідно в результаті непомітного контакту інфікованих секретів з пошкодженнями на шкірі або із слизовими оболонками.

Згідно з стратегією ВООЗ щодо повної або часткової ліквіда­ції інфекцій, завдяки імунопрофілактиці заплановано знизити на 80 % носійство вірусу гепатиту В у дітей до 2000 року. З цією метою було рекомендоване введення в Розширену програму іму­нізації (РПІ) щеплення проти гепатиту В. У 90-ті роки у 85 кра­їнах введена планова імунізація проти гепатиту В. В Україні вакцинація проти гепатиту В також увійшла в календар щеплень.

Вакцина проти гепатиту В. Великим досягненням останніх років вважається рекомбінантна вакцина проти гепатиту В, яка отримується завдяки використанню звичайних хлібопекарських дріжджів (Saccharomyces cerevisiae) в результаті введення плазміди, що містить ген HBsAg.

Проведення щеплення. 1. Щеплення за віком

Первинний вакцинальний комплекс складають три дози вак­цини, які вводяться внутрішньом'язово. Дорослі та діти старшого віку отримують повну дозу (1,0 мл), діти, молодші 11 років, як правило, мають отримати половинну дозу (0,5 мл). Вакцину проти гепатиту В слід вводити дорос­лим і дітям тільки в дельтоподібний м'яз, новонародже­ним та дітям раннього віку можливо в латеральне черев­це чотириголовчастого м'яза стегна.

Вакцинація осіб, які мають антитіла проти вірусу гепатиту В в результаті перенесеної раніше інфекції, не є обов'язковою, але якщо вакцинація проведена таким особам, то вона є безпечною. Антитіла, що набуті пасивно, незалежно від того, чи набуті вони при введенні специфічного протигепатитного В імуноглобуліну чи нормального імуноглобуліну людини, або трансплацентарним шляхом, не перешкоджають активній імунізації.

Побічні ефекти та несприятливі реакції.

Найбільш час­то буває побічний ефект у вигляді болю в місці ін'єкції. Синдром Гієна-Барре (гострий полірадикулоневрит), який зустрічався дуже рідко (0,5 на 100 000 вакцинованих осіб) при призначенні вакцини, отриманої на основі плазми, при використанні рекомбінантної вакцини не зареєстровано в жодному випадку.

Ризик перинатального зараження та його профілактика.

Перинатальна передача дитині вірусу гепатиту В від мате­рі є одним із шляхів зараження вірусом гепатиту В й часто веде до хронізації інфекції. Усі вагітні жінки повинні в плановому порядку пройти об­стеження на HBsAg під час відвідування лікаря в ранніх строках вагітності. Якщо жінка не була обстежена під час вагітності чи перед пологами, тестування на HBsAg слід провести під час пологів або якомога скоріше після них. Немовлятам, які народили­ся від HBsAg-позитивних матерів, рекомендується ввести внутрішньом'язово імуноглобулін проти гепатиту В (0,5 мл), як тіль­ки стабілізується їх фізіологічний стан, краще в перші 12 годин після народження. Вакцину проти гепатиту В слід призначати внутрішньом'язово у відповідній для немовляти дозі (згідно з анотацією вакцини). Першу дозу звичайно вводять од­ночасно з імуноглобуліном проти гепатиту В, але в різні місця. У випадках, коли вакцина в даний час не є доступною, то першу дозу слід ввести, як тільки з'явиться можливість. Наступні дози слід вводити відповідно до рекомендацій, що стосуються конкре­тної вакцини. У віці 12-15 місяців рекомендується перевірка не­мовлят на HBsAg і наявність анти-HBs для того, щоб оцінити результативність профілактики. Якщо не виявлено HBsAg і на­явні анти-HBs антитіла, то можна вважати, що мету вакцинації досягнуто й дитина захищена від захворювання. В тестуванні наявності анти-НВс антитіл немає потреби, бо материнські анти-НВс можуть циркулювати більше 1 року. Введення імуноглобуліну проти гепатиту В і вакцинації проти гепатиту не є перешко­дою для проведення планових щеплень дитині. Годування груд­дю немовлят, котрі почали отримувати профілактику, не тягне за собою ризик зараження вірусом гепатитуВ.

Профілактика контактних.

Рішення про проведення профі­лактичних заходів у тому випадку, коли мав місце ризик черезшкірного зараження (укол голкою, рвана рана чи рана від укусу) або зараження через слизову оболонку (кон'юнктива очей, статевий контакт), слід приймати із урахуванням таких факторів: а) доступ­ність джерела ймовірного зараження; б) HBsAg-статус джерела та в) вакцинація проти гепатиту В і статус особи з ризиком інфікуван­ня стосовно реакції на вакцинацію. Після такого контакту особу, яка вважається джерелом зараження, слід протестувати на наяв­ність HbsAg в крові. Необхідно визначити статус особи, яка має ризик зараження, відповідно до вакцинації проти гепатиту В і наяв­ності анти-HBs. Якщо особа з ризиком зараження раніше не була провакцинована або вакцинація не завершена, слід розпочати вакцинацію проти гепатиту В. Необхідно ввести одну дозу імуноглобуліну проти гепатиту В (0,06 мл/кг) якомога швидше після контак­ту, якщо є можливим в перші ж 24 години.

При побутовому контакті з хворим на гостру форму гепати­ту В тільки дітям у віці до 12 місяців показана специфічна імуно­профілактика. Це пов'язано з тим, що діти, особливо в цьому віці, знаходяться в тісному контакті з особами, котрі доглядають за ними, і для них ризик стати носієм вірусу гепатиту В в ре­зультаті перенесеної гострої інфекції є надзвичайно великим. Рекомендується введення специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В (0,5 мл) і проведення щеплення.

У профілактиці HСV імуноглобуліни неефективні. Дійсно ефективної пасивної або активної імунізації не існує. Всі шанси первинної профілактики включають модифікацію факторів ризику, коли це можливо. На даний час на етапі розробок знаходяться вакцини, що мають як лікувальну, так і профілактичну спрямованість.

Профілактика та заходи в осередку при вірусних гепатитах.

Важливого значення надають ранньому виявленню та ізоляції хворих. Необхідно максимально враховувати початкові симптоми хвороби, наявність безжовтяничних, субклінічних та інапарантних форм, звертати особливу увагу на хворих із хронічним захворюванням печінки, обстежити їх на маркери вірусів гепатитів. Усіх хворих на ВГ реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу якої надсилають термінове повідомлення.

За особами, які були в контакті з хворими на гепатит А та Е, протягом 35 днів з дня роз'єднання ведуть систематичний медичний нагляд: щотижня опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки і селезінки, оцінка кольору склер, шкіри і сечі, визначення активності АлАТ, реакції сечі на білірубін.

За контактними щодо гепатитів В, С, D, G спостерігають протягом 6 місяців. Особливу увагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів крові, зокрема виявленню у них маркерів вірусних гепатитів. На жаль, висока вартість спеціальних досліджень спонукає в практичних умовах визначати тільки HBsAg і анти-HCV. До донорства не допускають:

¾ осіб, які в минулому перенесли вірусний гепатит, незалежно від давності хвороби,

¾ мають HBsAg і (або) анти-HCV у сироватці крові,

¾ захворювання печінки, в тому числі неясної етіології,

¾ контакт у сім'ї або в квартирі з хворим на ВГ протягом останніх 6 місяців,

¾ реципієнтів донорської крові, її препаратів та органів.

В епідемічному осередку гепатиту А дітям і вагітним вводять донорський імуноглобулін у перші 7-10 днів контакту або дають мефенамінову кислоту, яка є індуктором ендогенного інтерфероноутворення.

В епідеміологічних осередках гепатитів А та Е проводять поточну і заключну дезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм зараження, домагаються поліпшення благоустрою населених пунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і водопостачанням, боротьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.

Для запобігання парентеральному зараженню вірусами гепатитів необхідно ширше користуватись медичними і лабораторними інструментами одноразового застосування, суворо дотримуватись правил повноцінної передстерилізаційної обробки та стерилізації медичного колючого й ріжучого інструментарію, інфікованістю медичного персоналу, вагітних, здійснювати контроль за донорською кров'ю та її препаратами. Заслуговує більшої уваги пропаганда безпечного сексу, морально-етичних норм життя, уникання позашлюбних статевих контактів.

Розроблено високоефективні вакцини проти гепатиту А "Хаврикс-А" фірми "Сміт Кляйн Бічем" та "Аваксим" фірми "Пастер Мер'є Кеннот", а також рекомбінантну вакцину проти гепатиту Е.