Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с:

Острым холециститом: много общего в клинических проявлениях между этими заболеваниями.

Анамнестическое указания на острый холецистит, острое начало заболевания после погрешности в диете, повторная рвота. Отличительной особенностью острого панкреатита являются сильная резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная болезненность в правом подреберье. Отсутствие увеличения желчного пузыря, амилазурии, тяжесть общего состояния больного – всё это характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром панкреатите наблюдается повторная рвота, а также нередко имеются явления пареза кишечника со вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую кишечную непроходимость. Последнюю отличают схваткообразный характер боли с нехарактерной для острого панкреатита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», Положительный симптом Валя. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель, уровень жидкости.

Также надо диагностировать с острым аппендицитом, так как клиническая картина начала заболеваний в том и другом случае боль может возникнуть внезапно в эпигастральной области. Отличительном признаком является то, что при остром аппендиците боль из эпигастральной области смещается в правую подвздошную область через 2 – 12 часов (симптом Кохера – Волковича), а при остром панкреатите боль локализуется только в эпигастральной области. Следующим сходным признаком является повторная рвота. При остром аппендиците рвота не приносит облегчение, так как она носит рефлекторный характер. А при остром панкреатите рвота приносит больному значительное облегчение, так как устраняется временная причина интоксикации организма. Острый аппендицит и острый панкреатит отличают по следующим клиническим симптомам. Для острого аппендицита: sp Кохера, Кохера – Волковича, Образцова, Долина, Раздольского и др. Для острого панкреатита: Болезненность в точке Мейо – Робсона 1, 2, sp Керте, Воскресенского.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основное заболевание: острый панкреатит. Осложнения:парапанкреотический инфильтрат, калькулёзный холицестит. Сопутствующее заболевание: С.Д. – 1 типа, АГ – 1 степени, ФК- 1.Анемия легкой степени. Ишемические изменения миокарда перегородочноверхушечной области.

Обоснование. 1) На основании жалоб: больная жалуется на боли в эпигастральной области. Боли тупые, постоянные, ноющие, без иррадиации, не купирующиеся ненаркотическими анальгетиками, а так же на тошноту, которая сопровождалась постоянной рвотой темно – зеленого цвета с остатками пищи, приносящая временное облегчение. Больная отмечала вздутие живота, повышение температуры тела до 37 – 38 градусов, слабость, недомогание, холодный липкий пот и снижение аппетита.

2) Вывод из данных развития болезни: считает себя больной с 30сентября 2005г. когда впервые после приема копчёной пищи возникли через 3 часа постоянные тупые ноющие боли в эпигастральной области. Они не иррадиировали и не снимались приёмом ненаркотических анальгетиков. Боли нарастали постепенно и с каждым часом становились более сильными. Одновременно с болями появилось чувство тошноты сопровождающаяся рвотой темно – зелёного цвета с остатками пищи. Рвота приносила временное облегчение. Через час после продолжающихся болей появилось чувство вздутие живота. Больная также отмечала повышение температуры до 38 градусов, слабость, недомогание, холодный липкий пот.

3)Факты из анамнеза жизни: жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питания нерегулярное, неполноценное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь почти не употребляет.

Семейное положение: не замужем, детей нет, абортов в анамнезе нет.

Перенесённые заболевания: В детстве часто болела ОРЗ.

Туберкулёз, ВИЧ и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии: с 1968-1969 года 18 раз.

Наследственность: артериальная гипертензия по материнской линии

Алергологический анамнез: непереносимость пенициллина, витаминов B1, B6, B12, проявляется в виде тошноты.

Травмы и операции: ампутация левой ноги в 1971 г. по поводу остеомиелита.

Перенесённые ранее заболевания: сахарный диабет 1 типа с 1994 г.

4) Данные объективного обследования: ориентировочная поверхностная пальпации: присутствует напряжения брюшной стенки в эпигастральной области. При пальпации брюшная стенка болезненна. Пальпируются разной формы небольшие уплотнения размером 1 – 2 см. площадью 11 х 6 см² малоподвижные, болезненные. Расхождение мышц живота, грыж не выявлено. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя – отрицательны.

5) Данные, полученные специальными методами: Общий анализ крови:

гемоглобин 105 г\л

количество лейкоцитов 7,2*10⁹ /литр

СОЭ 65 мм\ч

Заключение: анемия лёгкой степени, лейкоцитоз.

Анализ мочи

белок 1,9, сахар-0

Заключение: протеинурия.

Биохимический анализ крови.

Мочевна-6.55 ммоль\ л

Общий билирубин: 35,5 ммоль\ л

Прямой билирубин: 11,9 ммоль\ л

Креатинин: 67 мкмоль\ л

Амилаза: 364,5 ммоль\ л

Глюкоза: 4,74 ммоль\ л

Заключение: повышение прямого билирубина, амилаза в крови.

УЗИ брюшной полости от 20.10.05:

Поджелудочная железа визиализируется с трудом, головка 48 мм., хвост 35 мм., тело 21мм., контуры размытые, структура неоднородная, эхогенность снижена. В сальниковой сумке видна нечёткая жидкость до 7мл., инфильтрат выделяется нечётко 122 х 60 мм., свободная жидкость брюшной полости не выделяется.

Желчный пузырь: размер 97 х 35 мм., толщина стенки 2 мм., содержимое – на задней стенке густая желчь. Конкременты: мелкие до 3 мм. Холедох: 6мм. Поджелудочная: 47 х 30 х 30 мм., контур неровный, нечеткий, структура неоднородна, визиализируется с трудом. Селезёнка: размер 111 х 38 мм.

Заключение: острый панкреатит, калькулёзный холецистит. Парапанкреотический инфильтрат.

Этиология и патогенез: этиологическим фактором развитием острого панкреатита у данной больной является нарушение оттока панкреатического сока вследствие блокады, в которую открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Причиной блокады является стойкий спазм сфинктера Одди вследствие желчекаменной болезни. Развивается внутрипротоковая гипертензия, которая ведет к повреждению мелких протоков, отводящих панкреатический сок из ацинусов. В результате секрет поджелудочной железы попадает в интерстициальную ткань. Под влиянием липолитических ферментов (фосфолипазы А, липазы) наступает некроз экзокринных панкреоцитов и жировой клетчатки окружающей дольки поджелудочной железы. В результате чего появляются очаги некроза паренхемы поджелудочной железы по периферии очага некроза развивается воспалительная реакция с участием медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, калликреин – кининовой системы. В зоне воспаления резко нарушается микроциркуляция, возникает отёк вследствие резкой проницаемости сосудов. Под влиянием медиаторов происходит отложение нитей фибрина на поверхности поджелудочной железы. Нити фибрина начинают ограничивать соседние органы, образуя спайки. Через некоторое время образуется выраженный инфильтрат.

При массивном разрушении клеток поджелудочной железы, вырабатывающих панкреатические ферменты происходит развитие сахарного диабета 1 типа.