Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Ошибки при протезировании искусственными коронками

І. На клинических этапах
1. Неправильный план лечения, неадекватная оценка состояния опорных зубов.
2. Ошибки при протезировании:
а) несоблюдение общих правил препарирования (без охлаждения, без провизорных
коронок);
б) чрезмерное протезирование;
в) недостаточное;
г) неправильное определение края препарирования.
3. Ошибки при получении оттисков.
4. Ошибки при проверке конструкции искусственных коронок (окклюзия).
5. Ошибки при цементировании.

II. На лабораторных этапах:
1. Штампованные коронки:
а) при изготовлении и подготовки столбиков, моделировании формы зуба;
б) при подборе и подгонке гильз;
в) при штамповке;
г) при укорочении, отбеливании, полировке.
2. Пластмассовые коронки:
а) нарушение технологии работы с пластмассой (пропорции, стадии);
б) нарушение режима полимеризации.
3. Цельнолитые:
а) при изготовлении, обработке разборных моделей, нанесение компенсационного

лака;
б) при моделировании репродукции каркасов;
в) при литье и обработке каркасов;
г) при изготовлении облицовочного слоя.

Ошибки, которые допускают при ортопедическом лечении генерализованного пародонтита и пародонтоза, можно разделить на три категории:

- ошибки при планировании лечения;

- ошибки при подготовке зубочелюстной системы к протезированию;

- ошибки и осложнения на этапах зубного протезирования.

План ортопедического лечения не обходимо составлять на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и других (специальных) методов исследования.

Для лечения заболеваний тканей пародонта в ортопедической стоматологи разработаны специальные методы, которые делятся на 4 главные группы:

1. Временное шинирование

2. Непосредственное протезирование и шинирование

3. Ортопедическое лечение

4. Постоянное шинирование.

Пренебрежение показаниями к использованию шин-протезов, неоправданное расширение показаний к использованию несъемных шин, ведет к усугублению течения генерализованного пародонтита и пародонтоза.

Временные шины используют во время всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего устройства. Временное шинирование показано в месте локализации воспалительно-дистрофического процесса, особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов разных степней. В качестве времен­ных могут быть использованы проволочные шины и различные конструкции их из быстротвердеющих пластмасс. Современные методики шинирования подвижных зубов проводят с использованием светоотвердеющих материалов, адгезивных систем с высокой прочностью соединения с тканями зубов:

- на основе неорганической матрицы: стекловолокна;

- на основе органической матрицы: полиэтилена.

Таким путем дости­гается иммобилизация подвижных зубов и равномерное рас­пределение жевательного давления на оставшиеся зубы. Вре­менное шинирование и протезирование (иммедиат-протезы) улучшают условия для проведения терапевтического и хирур­гического лечения и закрепления результатов такого лече­ния. При помощи шинирования сохраняются оставшиеся во рту подвижные зубы в период подготовки больного к протезиро­ванию.

Однако многие врачи не проводят временного шинирования и протезирования. Это серьезная врачебная ошибка, приводя­щая к усилению травматической перегрузки оставшихся зубов, наклону и смещению их в сторону дефекта, что усугубляет те­чение пародонтоза и ускоряет расшатывание и потерю зубов. Кроме того, множественное удаление зубов нередко наносит пациентам тяжелую психическую травму, мешающую выпол­нять их профессиональные обязанности. Наконец, отсутствие надежной иммобилизации подвижных зубов затрудняет прове­дение терапевтического и хирургического лечения и значитель­но снижает его эффективность.

Поэтому мы считаем, что временное шинирование и протези­рование является очень важным и обязательным звеном в комплексном лечении патологии пародонта. При множе­ственном удалении зубов наилучшим видом временного шини­рования являются иммедиат-протезы с вестибулярными про­волочными дугами и другими шинирующими элементами, кото­рые обеспечивают иммобилизацию подвижных зубов. Такие протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки (перегрузки), передавая часть давления на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Это способствует лучшему заживле­нию раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерыв­ность зубного ряда, иммедиат-протезы предотвращают смеще­ние и наклон соседних с дефектом зубов и зубоальвеолярное удлинение антагонистов.

В процессе изготовления таких протезов наиболее серьез­ным осложнением является удаление подвижных зубов при получении слепков. Эту манипуляцию следует выполнять с большой осторожностью, с соблюдением всех правил. Кроме того, после наложения иммедиат-протезов нередко наблюдает­ся болезненность в участках, где остались острые края лунок после множественного удаления зубов. Для предотвращения подобных осложнений после удаления зубов необходимо загладить острые края лунок. Соответствующим образом нужно также подготовить гипсовую модель челюсти.

Постоянное шинирование и протезирование применяется для длительной иммобилизации подвижных зубов, равномерного распределения жевательного давления на оставшиеся зубы, восстановления единства и целостности зубных рядов, устране­ния эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

В качестве постоянных шин и шин-протезов могут быть использованы как съемные, так и несъемные конструкции. К несъемным относятся: интрадентальные, штифтовые (парапульпарные), колпачковые шины, спаянные экваторные коронки, спаянные полные коронки, балочные шины, вкладочные шины в сочетании с экваторными коронками (по И. М. Оксману), шинирующие мостовидные протезы.

При применении этих шин и шин-протезов возможны раз­личные осложнения. Наиболее серьезным является обострение воспаления тканей маргинального пародонта, которое наблю­дается при глубоком продвижении краев коронок под десну. При появлении подобного осложнения можно попытаться выле­чить десну терапевтическими средствами. Гипертрофированную слизистую оболочку десны можно иссечь хирургическим путем или при помощи термо- и электрокоагуляции. Но в тяжелых случаях воспалительные изменения десны такими методами устранить не удается и тогда приходится снимать шину или мостовидный протез, что сопряжено с большими трудностями и очень болезненно.

Чтобы такие осложнения не возникали, необходимо огра­ничить применение полных коронок, а в тех случаях, когда почему-либо ничего другого нельзя сделать, коронки нужно доводить только до десны. При этом они не должны быть ши­рокими. В противном случае у краев коронок скапливаются остатки пищи и микроорганизмы, которые раздражают ткани десны и способствуют хроническому их воспалению. Возможно и возникновение пришеечного циркулярного кариеса.

Осложнения нередко возникают при применении колпачковых и балочных шин. При неплотном прилегании, недостаточ­ном перекрытии и охвате режущего края передних зубов воз­можна расцементировка колпачковой шины, вестибулярное смещение подвижных зубов или размягчение их твердых тка­ней. Аналогичные осложнения, а также кариес зубов наблюда­ются при применении балочных шин. Поэтому такие шины должны изготавливаться с особой тщательностью.

Для иммобилизации передних зубов наиболее целесообраз­ными и эффективными являются интрадентальные и парапульпарные шины. Но для изготовления первых зубы нужно де пульпировать, а для вторых необходим внутриротовой параллелометр. Боковые зубы лучше шинировать спаянными экваторными коронками.

Грубой врачебной ошибкой является применение консоль­ных несъемных протезов для замещения дефекта зубного ряда в области боковых зубов (премоляров и моляров) при патоло­гии пародонта. Такие протезы очень быстро приводят к гори­зонтальной перегрузке (вывихиванию) опорных зубов и окончательному расшатыванию и потере. Поэтому консольные протезы в области боковых зубов при пародонтозе противопо­казаны. Они должны быть ограничены и в области передних зубов.

При заболеваниях пародонта должно быть ограничено также применение больших цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых конструкций, так как при обострении пато­логического процесса в области одного из опорных зубов неред­ко возникает необходимость снятия протеза, что сопряжено с большими трудностями. При этом не исключено расшатывание и других опорных зубов цельнолитого несъемного протеза. Кроме того, в процессе изготовления такого протеза при полу­чении двухслойного оттиска и ретракции десны возможно раздра­жение мягких тканей краевого пародонта и обострение патоло­гического процесса. В подобных случаях лучше применять съемные конструкции шин-протезов. Наиболее эффективны цельнолитые бюгельные протезы, отлитые на огнеупорных моделях. В конструкцию таких протезов при необходимости можно включить многозвеньевой кламмер, когтевидные и дру­гие фиксирующие элементы. У пациентов с заболеваниями па­родонта расширяются показания к включению в бюгельные протезы как фиксирующих элементов, так и окклюзионных накладок для распределения жевательного давления на воз­можно большее число оставшихся зубов и уменьшение их пе­регрузки в центральной, передней и боковых окклюзиях.

Бюгельные протезы имеют еще одно очень существенное преимущество — при их применении десневой край как с вести­булярной, так и с оральной стороны остается свободным, что позволяет беспрепятственно проводить терапевтическое и хи­рургическое лечение. Если возникает необходимость удаления отдельных подвижных зубов, то можно приварить к протезу дополнительно искусственный зуб, не переделывая протез. Лишь при удалении зубов, на которых располагались опорноудерживающие кламмеры (опорные зубы), протез приходится переде­лывать, но при снятии его не возникает таких трудностей, как при снятии цельнолитых мостовидных протезов.

Однако при шинировании и протезировании дефектов зуб­ных рядов этими наиболее рациональными конструкциями воз­можны врачебные ошибки и связанные с ними осложнения. Одной из наиболее частых и серьезных врачебных ошибок является применение обычного опорно-удерживающего кламмера Аккера на подвижные зубы, ограничивающие концевые дефек­ты верхней или нижней челюстей. Расположение окклюзион-ной накладки на жевательной поверхности с дистальной сто­роны этих зубов приводит к травматической горизонтальной перегрузке пародонта и наклону зуба в сторону дефекта, т. е. кзади. Такое опрокидывающее действие кламмера объясняется погружением базиса протеза в подлежащие мягкие ткани про­тезного ложа. Степень погружения, а следовательно и перегруз­ки опорного зуба, зависит от податливости слизистой оболочки десны. В результате перегрузки дистальной стенки лунки кост­ная ткань рассасывается, разрушается также периодонт. В конечном счете это приводит к еще большему расшатыванию и потере опорных зубов, и тогда протез приходится переде­лывать.

Для предупреждения подобных осложнений при конструи­ровании бюгельных протезов целесообразно предусмотреть мно­гозвеньевой (непрерывный) кламмер, который располагается на экваторе или над экватором всех передних зубов с язычной стороны и передает давление на эти зубы. Для шинирования подвижных зубов могут быть использованы также кламмеры Фера, Бонвиля, амбразурные кламмеры.

Шинирование оставшихся зубов и протезирование дефектов зубных рядов при пародонтозе возможно также комбинацией несъемных и съемных шин-протезов. При шинировании перед­них зубов какой-либо несъемной конструкцией расположение окклюзионной накладки с дистальной стороны не вызывает пе­регрузки пародонта, жевательная нагрузка передается на все эти зубы.

Многие молодые специалисты допускают диагностические ошибки и, следовательно, намечают нерациональный план ле­чения, который приводит к различным осложнениям. Поэтому целесообразно усвоить основные отличительные особенности течения первичной и вторичной травматической пе­регрузки пародонта.

При дифференциальной диагностике этих двух видов трав­матической перегрузки пародонта (первичной и вторичной) следует принимать во внимание распространенность патологи­ческого процесса.

Для первичной травматической окклюзии характерна стро­гая локализация патологических изменений в области одного или нескольких зубов, испытывающих повышенную функцио­нальную нагрузку под влиянием каких-либо травмирующих факторов (зубо-челюстные аномалии, повышающая прикус ко­ронка, пломба, мостовидный протез, потеря многих зубов, вто­ричные деформации зубных рядов и др.), которые легко выяв­ляются при тщательном клиническом обследовании. В тканях пародонта остальных (неперегруженных) зубов таких измене­ний нет.

При вторичной же травматической окклюзии поражается пародонт всех зубов, хотя степень выраженности патологиче­ских изменений может быть различной в отдельных участках зубных рядов.

Из субъективных ощущений дифференциально-диагностиче­ское значение имеют такие симптомы, как зуд в деснах, не­приятный запах изо рта, неприятный вкус, кровоточивость де­сен, которые имеют место у больных пародонтозом и не наблю­даются при первичной травматической перегрузке зубов.

Отличительные особенности выявляются при обследовании слизистой оболочки десен. При первичной травматической ок­клюзии воспалительные изменения локализуются только в об­ласти перегруженных зубов и только на стороне давления. В этих участках гиперемия имеется лишь по краю десны в виде полумесяца, отделенного от остальной части узкой полоской анемичной слизистой оболочки. При пародонтозе и других сис­темных поражениях воспалительные изменения десны отмеча­ются у всех зубов со всех сторон. Они сильнее выражены, сли­зистая оболочка десны отечна, набухшая и нередко отстает от

зубов.

У больных, страдающих пародонтозом и вторичной травма­тической окклюзией, как правило, наблюдается задержка стираемости бугров на зубах. В то время как при первичной травматической окклюзии очень часто отмечается патологическая стираемость эмали и дентина, а также внедрение перегружен­ных зубов.

Патологическая подвижность зубов, зубо-десневые карманы и расширение периодонтальной щели при первичной травма­тической окклюзии наблюдаются лишь в области перегружен­ных зубов, а при пародонтозе имеют место на протяжении все­го зубного ряда.

На рентгенограммах при первичной травматической окклю­зии выявляется резорбция костной ткани альвеолярного от­ростка лишь в области перегруженных зубов, главным образом на стороне давления. Иногда наблюдается резорбция в виде чаши. Расширение периодонтальной щели, как правило, также несимметрично. Оно больше выражено с какой-либо одной сто­роны, соответственно направлению действующей перегружаю­щей силы. Для первичной травматической окклюзии характер­ны очаги разрежения костной ткани в околоверхушечной об­ласти перегруженных зубов. При пародонтозе резорбция костной ткани альвеолярного отростка имеет место на всем протяжении зубных рядов. Характерным является остеопороз и просветление структуры костной ткани.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике сочетанных (комбинированных) форм перегрузки зубов, когда имеются признаки и первичной, и вторичной трав­матической окклюзии. В этих случаях выявление факторов пе­регрузки (зубо-челюстные аномалии и др.), действующих на фоне пародонтоза, имеет решающее значение для составления рационального плана комплексного (терапевтического, хирур­гического и ортопедического) лечения.

Ортопедическое лечение пародонтоза и других заболеваний пародонта предусматривает устранение или ослабление трав­матической перегрузки пародонта, которая на определенных стадиях развития пародонтоза играет ведущую роль в патоге­незе этих заболеваний и определяет их течение. Нормализация окклюзионной нагрузки создает более благоприятные условия для функционирования пародонта, способствует стабилизации патологического процесса и повышает эффективность терапев­тического и хирургического лечения. Устранение или значительное уменьшение функциональной травматической перегрузки зубов практически достигается тре­мя видами ортопедических вмешательств: 1) избирательной пришлифовкой зубов; 2) ортодонтическим исправлением при­куса и положения зубов; 3) шинированием и рациональным протезированием.

При планировании и проведении ортопедического лечения пародонтоза нередко допускаются врачебные ошибки, которые в дальнейшем приводят к различным осложнениям. Одной из таких ошибок является недооценка значения избирательной пришлифовки зубов. До настоящего времени многие специа­листы не знают, для чего нужна такая пришлифовка, как ее проводить. И в процессе комплексного лечения обычно ограни­чиваются лишь шинированием подвижных зубов и протезиро­ванием дефектов зубных рядов. При этом нередко сохраняются преждевременные контакты, которые приводят к парафункциональным смещениям нижней челюсти, осложняющим ортопеди­ческое лечение. У таких пациентов остаются мышечные и ли­цевые боли, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, и часто приходится неоднократно переделывать сложные шинирующие конструкции зубных протезов.

В специальной литературе избирательной пришлифовке зубов уделено недостаточное внимание — опубликованы лишь единичные статьи. Многие вопросы избирательной пришлифов­ки зубов остаются неясными и спорными. Одни авторы реко­мендуют проводить профилактическое выравнивание окклюзии еще до появления клинических признаков поражения пародонта, другие считают, что избирательное пришлифовывание зубов следует начинать в начальной и первой стадии пародонтоза, но лишь при появлении первых признаков повреждения пародонта или парафункции.

До настоящего времени еще нет четкого, ясного описания методики избирательной пришлифовки зубов в учебниках и руководствах по ортопедической стоматологии. И, видимо, по этой причине еще допускаются грубые врачебные ошибки, при­носящие непоправимый вред. Так, например, нередко произ­вольно сошлифовываются премоляры и моляры, укорачиваются резцы и выводятся из окклюзионного контакта отдельные зубы. Такое сошлифовывание зубов не соответствует индивидуаль­ным особенностям движения нижней челюсти у данного пациен­та и поэтому не может принести пользы. Выведение зубов из окклюзии дает лишь кратковременный лечебный эффект. Эти зубы через некоторое время выдвигаются из лунок и вскоре вновь вступают в окклюзионный контакт и тогда производится повторное, болезненное, укорочение их. В результате увеличи­вается экстраальвеолярная часть зуба. В альвеолярном же от­ростке остается еще меньшая (интраальвеолярная) часть корня зуба. Это приводит к усилению травматической перегрузки.

Принципиальной основой ортопедического лечения болезней пародонта является нормализация окклюзионной нагрузки на пародонт пораженных зубов. Именно это имеет решающее зна­чение в комплексном лечении пародонтоза и других патологи­ческих процессов в краевом пародонте, обусловленных наруше­ниями окклюзии зубных рядов. Другими словами, ортопедиче­ские методы лечения патологии пародонта направлены на устранение функциональной травматической перегрузки и не­догрузки зубов.

Доказано, что оба эти состояния, особенно функциональная травматическая перегрузка зубов, играют большую роль в этиологии и патогенезе болезней пародонта (Н. А. Астахов, 1938; X. А. Каламкаров, 1956, 1958, 1963; Е. И. Гаврилов, 1966; А. С. Щербаков, 1966; М. Г. Бушан, 1967; Nadler, 1968; и др.).

Как показали клинические и экспериментально-мор­фологические исследования, функциональная травматическая перегрузка зубов может вызвать патологические изменения в тканях интактного (непораженного) пародонта или осложнить течение пародонтоза и других заболеваний краевого пародон­та. В первом случае возникает патологическое состояние, по своему симптомокомплексу сходное с локальным пародонтозом, но отличающееся характером тканевых изменений. Это так на­зываемые сходные с пародонтозом формы.

При пародонтозе и других патологических процессах в па­родонте, обусловленных общими причинами (авитаминоз, диа­бет и другие нарушения эндокринной регуляции, коллагенозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной системы и др.), резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его струк­тур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий фактор, нарушающий трофику пародонта и разрушающий его ткани. Возникает так называемая травмати­ческая окклюзия, которая в дальнейшем течении данного забо­левания играет ведущую роль.

Термин травматическая окклюзия предложил Stillman в 1919 г. Он различал два вида травматической окклюзии: по­тенциальную и актуальную. Под первой автор понимал такое смыкание зубных рядов, при котором имеются условия для функциональной перегрузки зубов и развития деструктивных изменений в тканях пародонта, но самих изменений может и не быть. При второй форме травматической окклюзии (акту­альной) патологические изменения в пародонте уже имеются. Для характеристики и определения перегрузки пародонта были предложены и другие термины: травматическая артику­ляция, функциональный травматизм, патологическая окклюзия, функциональная травматическая перегрузка зубов и др.

Травматическую окклюзию невозможно устранить терапев­тическими или хирургическими методами лечения. Именно поэтому на определенных стадиях развития болезней пародон­та только терапевтическое или только хирургическое лечение не дает и не может дать желаемых результатов. Для достиже­ния этих целей необходимо комплексное (терапевтическое, хи­рургическое и ортопедическое) лечение.

По механизму развития различают три вида травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки. Под влиянием такой нагрузки нару­шается кровообращение (трофика) пародонта и возникают па­тологические изменения в его тканях: рассасывание костной ткани лунок перегруженных зубов, разрушение периодонта, деструктивные изменения в нервных волокнах. Повреждением рецепторов периодонта и пульпы можно объяснить бессимптомность течения перегрузки, несмотря на тяжелые патологические изменения в тканях па­родонта. Длительная и значительная травматическая перегруз­ка пародонта может привести к резорбции твердых тканей корней перегруженных зубов, гибели пульпы и поражению вер­хушечного пародонта.

Отличительная особенность первичной травматической пере­грузки пародонта — локальность поражения. Патологические изменения выявляются только в области зубов, которые пере­гружаются в центральной, передней и трансверзальных окклюзиях. В области неперегруженных зубов этих изменений нет.

Второй особенностью течения этих процессов является их об­ратимость при своевременном устранении функциональной травматической перегрузки пародонта. После устранения пе­регрузки зубов наступают репаративные процессы, стимулируе­мые шинированием ранее перегруженных зубов. Этот факт имеет исключительное зна­чение для планирования комплексного лечения заболеваний пародонта. Он подтверждает возможность успешного лечения подобной патологии у детей и предупреждения развития тяже­лых деструктивных изменений в тканях пародонта у взрослых.

Причинами первичной травматической окклюзии могут быть: 1) повышение прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах; 2) неправильное конст­руирование протеза и выбор количества опорных зубов в не­съемных протезах; 3) нерациональные конструкции съемных пластиночных и бюгельных протезов; 4) форсированное и не­рациональное ортодонтическое лечение; 5) зубо-челюстные ано­малии; 6) потеря многих зубов; 7) патологическая стираемость зубов; 8) парафункции жевательных и мимических мышц. Ука­занные причины вызывают функциональную травматическую перегрузку пародонта в результате чрезмерной по величине или необычной (ненормальной) по направлению и продолжитель­ности окклюзионной нагрузки.

Одной из наиболее частых причин перегрузки пародонта являются зубо-челюстные аномалии (Г. Ю. Пакалнс, 1970; X. А. Каламкаров и соавт., 1972; и др.).

Как показали клинические исследования, у детей и подростков с зубо-челюстными аномалиями заболевания крае­вого пародонта встречаются в два раза чаще, чем у детей с нормальным (ортогнатическим) прикусом.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта при каждом виде аномалий прикуса и положения зубов имеет свой механизм развития и характеризуется определенным симптомо-комплексом. Однако при всем многообразии клинической карти­ны можно выделить признаки травмы пародонта, общие для всех видов зубо-челюстных аномалий: воспалительные и застой­ные изменения десны, ретракция десневого края, кровоточи­вость десен, углубление десневого кармана, патологическая подвижность зубов, смещение их в различном направлении, поворот по оси или внедрение в альвеолярный отросток, ре­зорбция костной ткани перегруженной стенки лунок, которая выявляется при рентгенологическом исследовании.

Степень выраженности этих клинических признаков, часто­та поражения пародонта при аномалиях прикуса и положение зубов зависят от возраста пациента, тяжести аномалий, общего состояния и реактивности организма. Установлено, что чем старше возраст больного, тем больше выражены патологиче­ские изменения в краевом пародонте, и наоборот. У пациентов старшего возраста перегрузка усугубляется потерей зубов, па­тологической стираемостью твердых тканей (эмали и дентина), снижением прикуса, поражением жевательных мышц и дис­функцией височно-нижнечелюстных суставов.

При глубоком прикусе патологические изменения локализу­ются в области передних зубов, которые перегружаются при передней и боковой окклюзии. Редко поражается пародонт верхних зубов, чаще — пародонт нижних резцов. Слизистая оболочка десны около этих зубов воспаляется, появляются глу­бокие десневые карманы, происходит ретракция десны и обна­жаются шейки нижних резцов. В результате перегрузки нару­шается кровообращение (трофика) периодонта и костная ткань альвеолярного отростка в переднем отделе нижней челюсти подвергается резорбции. Зубы приобретают патологическую подвижность. На рентгенограммах в области передних зубов (чаще всего нижних резцов) определяется расширение периодонтальной щели, резорбция межзубных перегородок и пере­груженных стенок лунок.

Иногда патологические изменения возникают и в области верхних передних зубов. При некоторых формах глубокого прикуса наблюдается травма слизистой оболочки нёба режу­щими краями нижних резцов (глубокий травмирующий при­кус). Длительная постоянная травма вызывает патологические (воспалительные) изменения, а у отдельных пациентов — ги­пертрофию и даже малигнизацию слизистой оболочки нёба.

Серьезной врачебной ошибкой является лечение поражения пародонта у этих пациентов только терапевтическими средст­вами. Такое лечение может дать лишь временный эффект. Че­рез некоторое время воспалительные изменения десны (гингивит, пародонтит) появляются вновь, поскольку не устранена травматическая окклюзионная перегрузка пародонта. По этой же причине невозможно повлиять на прогрессирующую резорб­цию костной ткани лунок перегруженных зубов.

Грубой врачебной ошибкой является исправление глубокого прикуса с помощью пластинок на верхнюю челюсть с наклон­ной плоскостью или накусочной площадкой для нижних рез­цов и клыков, если в тканях пародонта этих зубов имеются патологические изменения. После наложения такого аппарата все боковые зубы (премоляры и моляры) выключаются из окклюзионного контакта, так как прикус повышается только на нижних передних зубах, соприкасающихся с наклонной плоскостью или накусочной площадкой. В результате этого вся окклюзионная нагрузка падает на ослабленный пародонт нижних резцов и клыков, усиливая функциональную травмати­ческую перегрузку и усугубляя течение патологического про­цесса. Перегруженные зубы еще больше расшатываются, обост­ряются воспалительные изменения десны, резко ускоряется рассасывание костной ткани альвеолярного отростка и разру­шение пародонта. Патологические процессы нарастают с ка­тастрофической быстротой, приводя к гибели зубов.

Для предупреждения тяжелых осложнений лечение глубо­кого прикуса при наличии патологических изменений в пародонте передних зубов следует проводить методом последова­тельной дезокклюзии. Последний заключается в наложении пластмассовой каппы или пластинки на весь зубной ряд с выключением из окклюзии 2—3 боковых зубов с какой-либо одной стороны. В результате глубина резцового перекрытия умень­шается, что существенно разгружает передние зубы, уменьшает или полностью устраняет их функциональную травматическую перегрузку, способствуя стабилизации патологического процес­са. Обязательным условием успешного лечения является протезирование дефектов зубных рядов в боковых отделах соот­ветствующей конструкцией несъемных или съемных протезов (по показанию) и шинирование подвижных передних зубов одновременно с нормализацией высоты прикуса.

После завершения ортодонтического лечения можно при­ступить ко второму этапу лечения — зубному протезированию.

Выбор конструкции протезов имеет решающее значение. При наличии больших дефектов зубных рядов и малом количестве естественных пар антагонистов не следует применять мостовидные протезы, так как опорные зубы могут внедряться, что вызовет снижение прикуса, перегрузку передних зубов, дис­функцию височно-нижнечелюстного сустава с мышечными и лицевыми болями. В подобных случаях лучше применять бюгельные протезы, которые часть жевательного давления пере­дают на слизистую оболочку протезного ложа и тем самым разгружают естественные зубы и в известной мере предупреж­дают снижение прикуса.

Обострение пародонтоза при форсированном ортодонтическом лечении

Вторая врачебная ошибка — форсированное лечение с применением чрезмерных сил — может привести к усугублению патологического процесса в тканях пародонта.

Под влиянием чрезмерного давления ускоряется про­цесс рассасывания костной ткани лунок и без того перегружен­ных зубов, а также нарушается кровообращение в периодонте и пульпе. Периодонт в участке наибольшего давления подвер­гается ишемии и некрозу, в остальных же участках пародонта возникает застойная гиперемия, обостряются воспалительные изменения в тканях десны. В нервных волокнах периодонта и пульпы происходят дегенеративные изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается рассасывание цемента и дентина корней перемещаемых зубов.

Наиболее ценным диагностическим признаком первич­ной травматической перегрузки пародонта, позволяющим отли­чить ее от истинного пародонтоза, является ограниченность процесса и наличие травмирующего фактора (аномалии при­куса).

Грубой врачебной ошибкой является применение аппаратов с наклонной плоскостью, передающих повышенную силовую нагрузку на нижние передние зубы. Такие аппараты (каппа Шварца, направляющая коронка Катца и др.) могут вызвать обострение патологического процесса, ускорение резорбции костной ткани лунок и еще большее расшатывание перегружен­ных нижних резцов. Перемещение верхних резцов в вестибу­лярную сторону лучше осуществлять при помощи пластинки на верхнюю челюсть с протрагирующей пружиной или сектораль­ным распилом и винтом. Прикус можно разобщить на той же пластинке, перекрыв жевательные поверхности боковых зубов (премоляров и моляров). После нормализации положения верхних передних зубов нижние резцы устанавливаются в пра­вильное положение давлением антагонистов, стремящихся за­нять исходное положение. При соответствующих показаниях нижние резцы можно переместить в оральном направлении при помощи пластинки с вестибулярной проволочной ретракционной дугой, которую следует активировать не чаще одного раза в неделю.

Значительно реже функциональная травматическая пере­грузка пародонта передних зубов наблюдается при прогениче­ском соотношении челюстей, интактности зубных рядов без глубокого резцового перекрытия. Боковые зубы удерживают высоту прикуса и поэтому резцы и клыки обеих челюстей не испытывают чрезмерной по величине окклюзионной нагрузки. Картина резко меняется после потери многих премоляров и моляров. Оставшиеся боковые зубы перегружаются и прикус снижается. В результате вся окклюзионная нагрузка передает­ся на передние зубы, вызывая в тканях пародонта патологиче­ские изменения.

При ортопедическом лечении больных с функциональной травматической перегрузкой нередко допускаются врачебные ошибки при планировании и проведении такого лечения.

Основная ошибка состоит в том, что резко выраженную челюстную форму прогенического прикуса у взрослых некото­рые неопытные врачи пытаются вылечить ортодонтическими методами. С этой целью они перемещают верхние передние зубы вперед, а их антагонисты — в оральную сторону. И по­скольку в этом возрасте уже невозможно влиять на рост че­люсти, происходит лишь наклон верхних зубов в сторону губы, а нижних — в сторону языка. При таком наклоне и верхние, и нижние зубы еще больше перегружаются и окончательно рас­шатываются. Следует иметь в виду, что у взрослых ортодонтическим путем можно вылечить прогеническое соотношение пе­редних зубов и принужденную прогению, которая обусловлена смещением нижней челюсти вперед. Генетически обусловлен­ные или тяжелые приобретенные (скелетные) формы прогени­ческого прикуса, связанные с чрезмерным ростом нижней или недоразвитием верхней челюсти, подлежат хирургическому или комплексному (ортодонтическому и хирургическому) лечению, так как только ортодонтическими методами их вылечить не­возможно.

Если пациент отказывается от хирургического вмешательст­ва, то следует провести рациональное протезирование дефектов зубных рядов с восстановлением высоты прикуса и сохранени­ем прогенического соотношения зубов. Восстановление высоты прикуса на съемных или несъемных протезах способствует уменьшению окклюзионной нагрузки (перегрузки) пародонта этих зубов и стабилизации патологического процес­са. Весьма целесообразно одновременно с этим шинирование подвижных зубов.

Типичная картина функциональной травматической пере­грузки пародонта возникает при сужении зубных рядов и ску­ченности передних зубов. В связи с недостаточностью места для их размещения в правильной зубной дуге передние зубы располагаются аномалийно, часто налегая друг на друга с по­воротами по оси или наклоном в какую-либо сторону. Поэтому они воспринимают чрезмерную по величине или необычную (ненормальную) по направлению окклюзионную нагрузку в различных фазах артикуляции. Перегружаются как верхние, так и нижние передние зубы. Однако патологические измене­ния возникают чаще у нижних резцов, которые перегружаются в центральной передней или боковой окклюзиях. Нередко при данной аномалии наблюдается кариес зубов, а также хрониче­ский катаральный или гипертрофический гингивит. Последний обусловлен не только функциональной травматической пере­грузкой зубов, но и раздражением десневого края задержива­ющимися остатками пищи. Воспалительные изменения десны особенно ярко выражены при сочетании скученности зубов с глубоким резцовым перекрытием.

При рентгенологическом исследовании альвеолярного от­ростка в переднем отделе отмечается нечеткость кортикальной, пластинки на вершинах межзубных перегородок или пониже­ние их уровня. В области премоляров и моляров этих изменений не наблюдается.

Наиболее частая врачебная ошибка—лечение гипертрофи­ческого и катарального гингивита при скученности зубов, суже­нии зубных рядов, сочетающихся с сагиттальными и вертикаль­ными аномалиями прикуса (прогнатический, прогенический, глубокий прикус) только терапевтическими методами. Такие формы гингивита и пародонтоза часто обостряются, так как при терапевтическом лечении не устраняется основное патоге­нетическое звено в данной патологии.

При длительном безуспешном терапевтическом лечении не­редко упускается наиболее благоприятное время для исправ­ления данной аномалии. Дело в том, что при раннем ортодонтическом лечении чаще удается исправить прикус и положение резцов и клыков без удаления зубов. В период же постоянного прикуса, когда рост челюстных костей уже закончен, нередко приходится прибегать к удалению первых премоляров и ди­стальному перемещению клыков с целью освобождения места для размещения резцов. Попытка ортодонтического лечения пациентов с постоянным прикусом без удаления зубов при не­доразвитии челюстей у подростков и взрослых еще более неже­лательна и может привести к тяжелым осложнениям.

В процессе расширения зубных рядов верхней и нижней челюсти зубы приобретают выраженный вестибулярный наклон. В таком положении они воспринимают окклюзионную нагрузку не по оси зуба, а под некоторым углом к ней. При этом гори­зонтальный компонент силы вызывает наиболее опасную трав­матическую перегрузку пародонта. Последняя приводит к нару­шению кровообращения в пародонте, резорбции костной ткани вестибулярных стенок лунок, разрушению периодонта, расши­рению периодонтальной щели и, наконец; к расшатыванию и потере зубов. Особенно опасна такая перегрузка при наличии признаков пародонтоза.

Для предупреждения подобных осложнений ортопедическое лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе осу­ществляется предварительное лечение, которое включает ис­правление вторичных деформаций, аномалий прикуса, смещений нижней челюсти, устранение парафункций путем соответствую­щих миогимнастических упражнений, лечебно-накусочных пла­стинок, ортодонтических аппаратов, пластмассовых капп и т. п. При наличии заболеваний краевого пародонта проводит­ся также терапевтическое лечение.

Второй этап лечения — рациональное протезирование.

Вторичная травматическая окклюзия при заболеваниях па­родонта (пародонтоз и др.) возникает в результате ослабления тканей пародонта. В таких условиях даже обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность окружающих зуб тканей и превращается в травмирующий фактор.

В основе патогенеза вторичной травматической окклюзии лежат дистрофические изменения в тканях пародонта. Как известно, при пародонтозе в опорных тканях зубов на протяже­нии всего зубного ряда развиваются дегенеративные и воспа­лительные процессы, которые сопровождаются резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, гингивитом, разруше­нием периодонта с образованием патологического десневого кармана, гноетечением из него.

Резорбция костной ткани лунок приводит к нарушению нор­мальных биологических закономерностей строения и функции пародонта. Происходит коренное изменение силовых (биомеха­нических) взаимоотношений между перегруженными зубами и окружающими тканями. В процессе резорбции альвеолярного отростка нарушаются нормальные соотношения вне- и внутри-альвеолярной частей зуба. Обнажается шейка и увеличивается внеальвеолярная часть зуба (наружный рычаг). В связи с этим на оставшейся пародонт падает еще большая нагрузка, что усугубляет травму и ускоряет резорбцию костной ткани лунок. Одновременно расширяется периодонтальная щель и разруша­ется периодонт, особенно межзубные связки, что способствует появлению патологической подвижности зубов, которая в свою очередь также ускоряет резорбцию костной ткани альвеолярного отростка.

Под действием сил окклюзии патологически подвижные зубы часто смещаются в вестибулярную или оральную сторону, на­клоняются мезиально или дистально, поворачиваются по оси или выдвигаются из лунок. Вследствие чего они оказываются в еще более неблагоприятных для восприятия жевательной нагруз­ки условиях. Приобретая наклон в какую-либо сторону, они воспринимают окклюзионную нагрузку под углом к длинной оси зуба.

Горизонтальный компонент силы оказывает особенно вредное и опасное перегружающее воздействие на пародонт. Боковые усилия приводят к наклону зуба, который совершает вращатель­ное движение вокруг горизонтальной оси, расположенной на границе между верхушечной и средней третью корня. При этом в растяжении и амортизации давления участвует лишь неболь­шая часть волокон периодонта в зонах тяги, а остальные во­локна оказываются сдавленными. Поэтому на ограниченный участок лунки в пришеечной ее области на стороне давления падает огромная силовая нагрузка, значительно превышающая нормальную, что приводит к ускорению рассасывания костной ткани лунок и большему отклонению зубов в соответствующую сторону.

Вторичные перемещения зубов при пародонтозе сопровож­даются потерей межзубных контактов и нарушением единства зубных рядов. С этого момента зубы начинают воспринимать окклюзионную нагрузку изолированно, а зубные ряды в окклю­зии перестают действовать как единая система. Они теряют свои приспособительные механизмы для амортизации и транс­формирования жевательной нагрузки, падающей на какую-либо группу зубов.

Таким образом, описанные выше изменения (резорбция костной ткани альвеолярного отростка, разрушение периодон­та, увеличение внеальвеолярной части зубов, патологическая подвижность и вторичное перемещение зубов, потеря межзуб­ных контактов и единства зубного ряда, которые возникают при пародонтозе, являются патогенетическими механизмами в развитии вторичной травматической окклюзии. Эти изменения, последовательно и закономерно нарастая, неизбежно приводят к функциональной травматической перегрузке зубов, которая в свою очередь усугубляет течение патологического процесса и способствует разрушению тканей пародонта. Следовательно, возникает порочный круг: дистрофия пародонта приводит к функциональной травматической перегрузке, а последняя усу­губляет и ускоряет разрушение пародонта.

Необходимо отметить, что в клинике очень редко встреча­ется первичная или вторичная травматическая окклюзия. Зна­чительно чаще наблюдаются сочетанные (комбинированные) формы, когда в клинической картине имеются и пародонтоз, и осложняющие его травматические факторы: зубо-челюстные аномалии, частичная потеря зубов, нерациональные зубные протезы, вторичное перемещение зубов (вертикальное и гори­зонтальное), парафункций и др.

Травматическую окклюзию, возникающую при пародонтозе вторично, следует отличать от первичной функциональной пе­регрузки пародонта, имеющей с ней большое внешнее клиническое сходство. Этиология, патогенез и лечение их совершенно различны. Если при первичной травматической окклюзии доста­точно ортопедического лечения, то при пародонтозе требуется комплексное терапевтическое (местное и общее), хирургическое и ортопедическое лечение.

Прогноз лечения также различен. При первичной травмати­ческой окклюзии после устранения перегрузки зубов наступают репаративные процессы во всех тканях пародонта. В детском возрасте, когда еще не закончены рост и развитие зубо-челюстной системы, возможно восстановление костной ткани лунок перегруженных зубов. У взрослых как при первичной, так и при вторичной травматической окклюзии можно рассчитывать лишь на стабилизацию патологического процесса, т. е. на пре­кращение дальнейшего разрушения тканей пародонта, в том числе и костной ткани альвеолярного отростка.

План и организационная структура занятия.