|
Читайте также: |
Нині для виготовлення незнімних протезів широко застосовуються цільнолиті конструкції, на металевий каркас яких наноситься високоміцна пластмаса. Облицьований пластмасою литий мостоподібний протез має високі міцнісні та естетичні властивості.
Показання і протипоказання до застосування металопластмасових мостоподібних протезів.
Металопластмасові мостоподібні протези можуть виготовлятися у тому разі, коли після препарування зубів можна створити міжоклюзійний простір у 1,5-2,0 мм.
Абсолютно протипоказане застосування металопластмасових мостоподібних протезів у таких випадках: 1) протезування зубів із живою пульпою у дітей і підлітків; 2) пародонтит тяжкого ступеня.
До відносних протипоказань належать: 1) аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям; 2) парафункції жувальних м'язів (бруксизм); 3) недостатня висота коронок природних зубів; 4) патологічна стертість твердих тканин зубів зі значним зниженням міжоклюзійної висоти.
Позитивні результати спеціальної ортопедичної (ортодонтичної) підготовки зубощелепної системи пацієнтів, які мають відносні протипоказання, створюють сприятливі умови для протезування металопластмасовими мостоподібними протезами.
Клінічні етапи виготовлення металопластмасових мостоподібних протезів
1) препарування зубів;
2) отримання двошарового відтиску;
3) виготовлення й укріплення тимчасових коронок на препарованих зубах;
4) припасування цільнолитого металевого каркаса;
5) визначення кольору пластмасового облицювання;
6) припасування цільнолитого каркаса з пластмасовим облицюванням;
7) тимчасова фіксація;
8) фіксація на цемент.
Препарування зубів
Препарування зубів для виготовлення має деякі особливості, зумовлені необхідністю зішліфовування значної кількості твердих тканин (емалі та дентину). У зв'язку з цим виникає необхідність у повноцінній анестезії за живої (інтактної) пульпи. Препарування необхідно проводити високошвидкісною бормашиною (турбінною), добре центрованими абразивами, під повноцінним повітряним і водяним охолодженням. Глибоке препарування зубів пов’язане з небезпекою ушкодження пульпи (травматичний пульпіт), тому необхідно знати оптимальну глибину препарування і зони безпеки для кожної групи зубів.
Препарування зубів починають із сепарації проксимальних поверхонь алмазним диском або циліндричним бором, потім укорочують коронкову частину на 1/5 її висоти. Відступивши від ясенного краю на 0,5-1,0 мм, створюють уступ. Далі циліндричним грубозернистим бором зішліфовують тверді тканини на вестибулярній поверхні. Торцем бора при цьому створюють уступ не доходячи до ясенного краю 0,5-1,0 мм. На оральній поверхні також зрізають тверді тканини, використовуючи чечевицеподібний бор із створенням уступу. Потім циліндричним бором проводять ротаційне препарування, згладжуючи гострі кути і ділянки переходу вестибулярної й оральної поверхні на апроксимальну. Одночасно торцевою частиною бора згладжують уступ, роблячи його плавним і наближаючи до ясеневого краю. Препарування закінчують олівцеподібним бором, який повинний мати товщину, яка дорівнює або дещо менша глибини уступу, формуючи уступ на заданому рівні.
Запропоновані різні види уступів: під кутом 900, під кутом 1350, під кутом у 450, жолобоподібний і так званий „символ” уступу. Більшість спеціалістів рекомендують створювати циркулярний уступ у 1350. Він забезпечує високий естетичний ефект металопластмасової коронки і зменшує небезпеку негативного впливу краю коронки на тканини маргінального пародонта.
Ширина уступу в різних групах зубів може варіювати від 0,3 до 1,2 мм. Уступ найменшої ширини формують у нижніх різців, враховуючи близькість пульпи до поверхні зуба. У центральних різців верхньої щелепи та іклів обох щелеп уступ може бути шириною 1,0-1,2 мм, бокових різців верхньої щелепи – 0,7 мм. Ширина і форма уступу премолярів і молярів залежить від конструкції майбутньої коронки, але не повинна перевищувати 1,0 мм.
Уступ потрібно формувати на рівні ясенного краю. Тільки у виняткових випадках для високого естетичного ефекту край коронки може доходити до середини ясенної борозенки (підясенне розташування краю коронки може викликати запалення тканин крайового пародонта).
Деякі спеціалісти формують уступ тільки з вестибулярного боку, а з мезіодистального боку (в напрямку до орального) ширину уступу зменшують, і на оральній поверхні створюють тільки „символ” уступу (0,4 мм). Проте препарування зубів із формуванням уступу підвищує естетичні якості металопластмасових коронок: шар пластмасового облицювання у пришийковій зоні стає товщим і металічний каркас не просвічується. Крім того, край коронки, який знаходиться на уступі, не входить у м'які тканини крайового пародонта і не травмує їх.
Препаруючи зуби, необхідно за можливості зберігати анатомічну форму зубів у відповідно меншому розмірі. Бокові поверхні зуба повинні конвергувати до жувальної поверхні краю або до ріжучого краю під кутом 4-80.
У тому разі, коли пластмаса буде наноситися на цільнолитий каркас тільки з вестибулярного боку, об’єм зішліфованих твердих тканин з оральної поверхні повинний становити 0,3-0,5 мм, тобто на товщину цільнолитої коронки. З вестибулярної поверхні необхідно препарувати на глибину до 2,0 мм, тобто на товщину металічного каркаса (з ретенційними ділянками) і шару пластмаси.
Виготовлення і укріплення тимчасових коронок на препарованих зубах
Після отримання відтиску препарований зуб необхідно покрити тимчасовою пластмасовою коронкою. Це необхідно для запобігання можливості зміщення зубів, позбавлених контакту. Крім того, зуби з живою пульпою гостро реагують на термічні, хімічні подразники і можуть легко інфікуватися.
Для виготовлення тимчасових коронок можуть бути використані набори стандартних пластмасових коронок (ковпачків) різного кольору, розміру і фасону. Підібравши потрібну коронку, її коригують у порожнині рота за допомогою швидкотвердіючої пластмаси і укріплюють на зуб тимчасовим цементом чи репіном.
У разі відсутності готового набору тимчасових коронок їх можна виготовити заздалегідь в зуботехнічній лабораторії або одномоментно у лікувальному кабінеті. Для цього із відповідного гарнітурного пластмасового зуба виточують оральну поверхню, яку формують із швидкотвердіючої пластмаси у порожнині рота або на гіпсовій моделі. Підготовлену коронку фіксують на тимчасовий цемент або репін.
Припасовування цільнолитого металічного каркаса
Перед припасуванням цільнолитий металічний каркас ретельно оглядають на моделі. Він не повинен мати пор, раковин, тріщин і деформацій. Так само перевіряють точність припасування до гіпсової кукси зуба.
На гіпсових моделях щелеп, фіксованих в артикуляторі, перевіряють простір між каркасом і сусідніми зубами та антагоністами, який, зважаючи на товщину майбутнього пластмасового покриття, повинен коливатися від 0,5 до 1,7-2,0 мм. Якщо щілина між зубами (зокрема між антагоністами) недостатня для нанесення пластмасового покриття, необхідно з'ясувати причину. Вона може бути така: 1) недостатнє препарування зуба, коли шар тканин, які видаляються, не відповідає товщині металопластмасової коронки; 2) товстий литий ковпачок займає частину місця, призначеного для нанесення пластмаси; 3) неточне припасування литого ковпачка на гіпсовій куксі зуба. У разі виявлення якоїсь із вказаних причин необхідно вирішити питання про усунення дефекту. Ковпачок, який відповідає вимогам, дезінфікують і перевіряють на опорному зубі в порожнині рота.
Суцільнолитий металічний каркас повинен вільно накладатися на опорний зуб і зніматися. Для уточнення меж у пришийковій частині каркас злегка надавлюють пальцем і зондом (візуально) визначають глибину занурення його краю. При цьому побіління слизової оболонки ясен свідчить про подовжені межі. Ці ділянки окреслюють олівцем і коригують відповідними абразивами. Потім визначають міжоклюзійні відстані між каркасом і зубами-антагоністами; воно повинні відповідати товщині пластмасового облицювання.
У тих випадках, коли литий ковпачок не накладається відразу на підготовлений зуб, необхідно провести послідовну корекцію за допомогою вологого копіювального папера або внесенням невеликої порції коригувальної відтискної маси у ковпачок. Таким способом можна виявити недоліки препарування зубів або технічні огріхи литва. За достатньої товщини ковпачка допускається незначна корекція – зішліфовування металу чи тканин зуба. Якщо виявлені значні лікарські чи технічні огріхи, зуб потрібно допрепарувати, отримати новий двошаровий відтиск, а металічний ковпачок відлити заново.
У тому разі, коли на металопластмасовій конструкції облицьовують тільки вестибулярну поверхню, оклюзійна поверхня металічного ковпачка повинна бути в контакті з зубами-антагоністами.
Визначення кольору пластмасового облицювання
Колір пластмасового облицювання потрібно перевіряти разом із зубним техніком, за природного освітлення, шляхом порівняння кольору сусідніх зубів або антагоністів зі шкалою кольорів, враховуючи побажання пацієнта.
Припасування цільнолитого металічного каркаса із пластмасовим облицюванням
Це досить важливий клінічний етап виготовлення металопластмасового мостоподібного протеза. Тому особливо ретельно слід проводити необхідні корективи.
Насамперед протез повинен вільно надіватися на підготовлений зуб. При цьому виявляють (візуально, або за допомогою копіювального паперу) і зішліфовують надлишки пластмаси. Процедуру повторюють доти, доки ковпачок не буде безперешкодно надіватися на зуб.
Після накладання ковпачка потрібно перевірити колір і форму пластмасового покриття.
Завершується етап припасовування цільнолитого металічного каркаса із пластмасовим облицюванням визначенням і корекцією міжоклюзійних взаємовідношень з антагоністами.
Тимчасова фіксація готового металопластмасового мостоподібного протезу.
Готовий протез накладають на зуби, перевіряючи його відповідність усім необхідним вимогам, і потім фіксують на тимчасовий цемент (протягом одного місяця). Тимчасова фіксація дозволяє у разі виникнення яких-небудь ускладнень ліквідувати їх, не порушуючи цілісності металічного каркаса.
Для тимчасової фіксації металопластмасових конструкцій можна використовувати Temp bond (фірма “Kerr”), Рєпін (Словаччина).
Фіксація готового металопластмасового мостоподібного протезу на постійний цемент
Після закінчення терміну, необхідного для спостереження, металопластмасовий мостоподібний протез знімають, заздалегідь перевіривши її функціональну цінність і естетичну відповідність.
Укріплення на зуб цементом проводять традиційним методом, дотримуючись певних правил. Для цього протез спочатку дезінфікують, а потім висушують і знежирюють ефіром. Опорні зуби ізолюють від слини ватними тампонами, дезінфікують, знежирюють (не можна знежирювати препаровані зуби з живою пульпою ефіром через їхню підвищену чутливість) і висушують поверхню.
Пацієнту роз'яснюють необхідність щадного режиму у перші 2-3 години після цементування (не вживати їжі, тримати зуби зімкнутими і не здійснювати бокових рухів). Уникання надмірного навантаження сприяє високоякісній кристалізації цементу.
Металокерамічні мостоподібні протези.
Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мостоподібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити високу міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота.
Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мостоподібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мостоподібного протеза.
Для цього необхідно оцінити величину коміркового відростка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показаннями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або середні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із нержавіючої сталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної частини мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного перевантаження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями.
Детальна клінічна та рентгенологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резервних сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити можливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як у фронтальному, так і в бічному відділах зубних рядів.
Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обмежені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необхідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхідного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір у стані спокою перевищує 5 мм.
У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною ЇЇ сколювання. Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відомих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою.
Клініко-лабораторні етапи виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів у хворих з патологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. Перша особливість полягає у тому, що препарування опорних зубів під металокерамічні протези необхідно проводити за умови ефективного знеболювання та водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у зв'язку зі значною втратою твердих тканин коронок опорних зубів конусність їх бічних стінок у напрямку до різального краю або жувальної поверхні після препарування повинна бути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують круговий уступ, але, на думку деяких авторів, препарування можна проводити і без уступу.
Третя особливість: під'ясенне препарування та розміщення у подальшому металокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, адже існує небезпека вбиття опорних зубів у комірковий відросток або частину, що може призвести до травмування краями металокерамічних коронок тканин маргінального пародонта. Четвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування коронок зуби доцільно депульпувати, виготовити литі куксові вкладки і вже потім розпочати виготовлення металокерамічних коронок або мостоподібних протезів.
П'ята особливість у разі виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів за наявності патологічної стертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні відбитки, можна не проводити ретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за даної патології протези не заводять у ясенну борозну (кишеню). Виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після обстеження хворого та вибору конструкції.
Препарування опорних зубів проводять з урахуванням шляху введення протеза. Зняття подвійних відбитків силіконовими матеріалами є найдоцільнішим. Робочу модель готує зубний технік за описаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. На час виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів на відпрепаровані опорні зуби фіксують тимчасові (провізорні) протези, які захищають опорні зуби від дії зовнішніх подразників та запобігають зміщенню опорних зубів у медіо-дистальному напрямку.
У зуботехнічній лабораторії за виготовленою розбірною або комбінованою моделлю, яку загіпсовують в артикулятор після фіксації центрального співвідношення щелеп, починають моделювання металевого каркаса майбутнього протеза. Добрі результати дає використання полімерних плівок "Адапта", а для проміжної частини використовують інзоми, стандартні порожнисті заготовки. За наявності низьких клінічних коронок опорного зуба моделюють на жувальній поверхні ковпачка розділові валики, або, як їх ще називають, вестибулярні захисні пластинки. Вони необхідні переважно для запобігання сколам керамічного облицювання. У тому разі, коли препарування проводять без уступу, моделюють пришийкову гірлянду.
Гірлянда забезпечує терморегуляцію, запобігає розтріскуванню керамічної маси під час спікання, а також захищає ясенну борозну від потрапляння у неї залишків їжі. Моделюючи каркас металокерамічного мостоподібного протеза, необхідно дотримувати таких принципів:
— ураховувати, що товщина керамічного облицювання різна з усіх боків, металевий ковпачок повинен точно повторювати форму горбків зуба;
— переходи від коронки до коронки або до проміжної частини повинні бути плавними, оскільки опакер має рідку консистенцію і, якщо перехід має вигляд прямого кута, буде затікати у підпоясний простір, а після спікання опакер дасть усадку, в результаті чого утвориться пора; після нанесення дентинного шару бульбашка з пори вийде на поверхню;
— міцне з'єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та різальним краєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення керамічної маси;
— щоб зробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина переходів від коронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша ніж 2,5 мм;
— каркас треба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кераміка не витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.
Нині існують два види проміжної частини — з промивним простором та без нього. У фронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну частину, яка дотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно застосовується промивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може використовуватися і дотична. Моделюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно добиватися максимального відновлення анатомічної форми втрачених зубів з характерними для кожного хворого оклюзійними співвідношеннями. Перешкодою цьому часто є деформації зубних рядів, ортодонтичне виправлення яких дозволяє підвищити якість та естетичний ефект протезування. У деяких випадках проміжну частину мостоподібного протеза, яка контактує зі слизовою оболонкою, можна не покривати керамікою, а залишати металевою. Таке моделювання дозволяє зробити її
товстішою, що забезпечить протезу необхідну жорсткість. У разі моделювання з орального боку гірлянди вона може бути продовженням подібної гірлянди на опорних коронках. Особливості моделювання її розміри і розміщення планують заздапришийковоі гірлянди.
Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском 5 атм з використанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати 200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за складом до керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як стороннє тіло. Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, доводячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз'єднують з антагоністами не менше ніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані більше ніж на 2 мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені дефекти литва в каркасі стають причиною переробки останнього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса краще проводити твердосплавними борами, віддаючи їм перевагу перед вулканітовим та алмазним інструментами. Останні під час обробки металу можуть забивати мікропори, а потім переходити у керамічну масу, що є небажаним моментом. Оброблений та припасований суцільнолитий каркас на моделі передається у клініку для перевірки точності його відлиття. Робота з каркасом у клініці передбачає насамперед перевірку точності прилягання опорних коронок до тканин маргінального пародонта. Каркас мостоподібного протеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відношенню до шийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення уступу, то глибина занурення краю коронки в ясенну борозну не повинна перебільшувати 0,5 мм.
Там, де опорний зуб препарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до нього. Перешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох причин, головними з яких є: помилки у виготовленні розбірних гіпсових моделей, деформація воскової репродукції каркаса, усадка сплаву під час відливання каркаса, неточне обмазування воскового каркаса з утворенням повітряних кульок, неправильне та неточне препарування опорних зубів. Виключаючи одну за одною причини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах. Необхідно детально оцінити товщину каркаса та місце керамічного покриття після перевірки точності прилягання та накладання його на опорні зуби.
Особливо детально під час перевірки каркаса готового мостоподібного протеза необхідно оцінити оклюзійні співвідношення. Загальна вимога передбачає створення проміжку між антагоністами в 1,5-2 мм у положенні центрального співвідношення щелеп. Необхідно пам'ятати, що у разі бічних та передньої оклюзій можлива поява попередніх контактів каркаса із зубами-антагоністами. Виявивши такі контакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано повторно провести фіксацію центрального співвідношення щелеп за допомогою розігрітої воскової пластинки. Адже, як свідчить практика, нерідко положення каркаса на опорних зубах після примірки відрізняється від його положення на моделі.
Покриття суцільнолитого каркаса мостоподібного протеза керамічною масою проводиться у послідовності, описаній у підрозділі технології виготовлення одиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної частини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні проміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. Для їх формування після нанесення дентинного та емалевого шарів моделювальною голкою проводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують спеціальний лак - сепаратор, який наносять на кожний другий зуб.
Під час наступних спікань лак наносять у зворотному порядку. Необхідно приділяти значну увагу під час моделювання пришийкової зони штучних зубів, які прилягають до слизової оболонки коміркових відростка та частини. Ця частина штучного зуба має велике значення як для загального вигляду всього протеза, так і для самого зуба. Моделювання жувальної поверхні проводиться насамперед для відновлення функції, але не менше значення має і якість відновлення анатомічної форми.
Готовий металокерамічний мостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його керамічне покриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на опорні зуби необхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок. Виявивши на внутрішній поверхні залишки керамічної маси, необхідно фасонною головкою невеликого діаметра на малих обертах бормашини їх зішліфувати. Так само роблять і з оксидною плівкою. Тільки після такої детальної підготовки протеза його можна обережно припасувати на опорні зуби, не докладаючи значних зусиль, які можуть стати причиною відколів керамічної маси.
Перевірки потребують звичайно і контактні пункти, їх можна виявити за допомогою копіювального паперу, накладаючи його оберненою робочою поверхнею на керамічну масу протеза. У разі виявлення суперконтактів їх необхідно зішліфу вати. Виготовлення протеза закінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та глазуруванням, після чого протез фіксують на опорних зубах. Фіксацію металокерамічного протеза краще спочатку провести тимчасово, водним дентином або репіном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. Хворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким перед протезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, — до 3 міс. Після закінчення терміну, необхідного для тимчасового спостереження, металокерамічний мостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно оглядають його і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, завершальну фіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як фіксувальний матеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи. Усі хворі, яким виготовлені металокерамічні мостоподібні протези, повинні знаходитися на диспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких були відносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попередня підготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 240 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |