Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Открытый банк заданий ГИА-9 Лексика. Выразительность речи

ФИО: Саргсян Эльмира Сейрановна.

Возраст: 25 лет.

Клинический диагноз:

Роды I, срочные.

Преждевременное излитие околоплодных вод

Головное предлежание плода.

Угрожающий разрыв промежности.

Перинеотомия.

Перинеоррафия №2.

Срок курации: 11/IV-13/IV.

Место курации: Клиника акушерства и

гинекологии СПбГМУ им. ак. Павлова.

ФИО куратора: Чертищева А.А.

Номер группы: 401.

ФИО преподавателя: Чистякова Т.Н.

Санкт-Петербург.

2013год.

ФИО: Саргсян Эльмира Сейрановна

Возраст: 25 лет (26.05.1987)

Дата поступления: 10 апреля 2013 года, 20 часов 33 минуты.

Кем направлена: саматёк.

Жалобы при поступлении: на регулярные схватки, начавшиеся с 1⁰⁰ , 11.04.13, по 40 сек, через 4 минут. Околоплодные воды излились 19.30 10.04. Патологических выделений из влагалища не наблюдалось. Голова не болит, зрение ясное, болей в эпигастральной области нет.

Анамнез жизни:

Дата рождения: 26.05.1987

Место рождения: г. Санкт-Петербург.

Развитие в детстве: нормальное, без особенностей.

Образование высшее

Работа: экономист ООО «Перспектива СПб», профессиональных вредностей не отмечает.

Перенесенные заболевания: в детстве – ветряная оспа, краснуха.

Заболевания взрослого: ВСД по гипотоническому типу

Туберкулез, малярия, венерические заболевания, вирусный гепатит, СПИД в анамнезе отсутствуют.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на духи.

Гемотрансфузии: не производились.

Наследственность: не отягощена.

Гинекологический анамнез:

Менструальная функция: начало месячных в 14 лет, месячные по 4, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 24 лет. Состоит в браке.

Средства контрацепции: отрицает

Акушерский анамнез:

В прошлом беременностей не было.

I беременность- настоящая (2013).

Течение настоящей беременности:

Последние менструации: 7.07.12.

В женской консультации наблюдается с 15/16 недели (с 15.10.12). I половина беременности протекала без осложнений.

II половина беременности: анемия, эктопия шейки матки.

АД до беременности: 110/70 мм рт.ст.

Динамика АД во время беременности: 110/70-115/65-120/80мм рт.ст.

ОПВ: 12 кг, неравномерная.

Анализы мочи: без патологии

Клинический анализ: анемия легкой степени (Hb 104)

Срок настоящей беременности: 39-40 недель.

ОРЗ, инфекционные заболевания во время беременности: отрицает.

Уточнение срока беременности:

По дате последней менструации: 7.07.12.– 39/40 недель.

По первой явке в женскую консультацию: 15.10.12-15/16 неделя 39-40 недель.

По дате первого шевеления плода: дату первого шевеления плода не помнит.

По дородовому отпуску: 21.05.13 – 39-40 недель.

По данным УЗИ: 07.11.12- 21 недель-38-39 недель.

Объективное исследование:

Общее состояние беременной удовлетворительное, положение в постели активное. Сознание ясное в контакт вступает легко. Память не снижена, выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

Телосложение правильное гиперстеническая конституция. Живот овоидной формы, увеличенный за счет беременной матки.

Рост 169 см, вес 84 кг.

Общая окраска кожи и видимых слизистых оболочек нормальная, высыпаний, расчесов, рубцов не наблюдаю. Эластичность, влажность кожи в норме. Волосяные покровы развиты по женскому типу, ногтевые пластины ровные, трофических изменений стоп, язв не наблюдаю.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатические узлы подчелюстные, затылочные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечный тонус в норме, локальных атрофий болезненности нет. Возбудимость мышц не изменена.

Костная система. Пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей безболезненна. Видимых деформаций костей не наблюдаю.

Суставы не деформированы, болезненности, отечности гиперемии не наблюдаю. Активные, пассивные движения осуществляются в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины не измененной формы, стенка a.radialis вне пульсовой волны мягкая.

Пульсация на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior сохранена с обеих сторон, ослаблена.

Патологических периферических пульсаций нет, при осмотре сердечного горба, видимых сердечного и верхушечного толчков нет.

Верхушечный толчок не пальпируется.

Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсации отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости, границы абсолютной сердечной тупости: соответствуют сроку беременности

При аускультации тоны сердца громкие, ясные. АД 120/80 мм. рт. ст.

Дыхательная система: одышки нет.

Частота дыхательных движений -17 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое, грудная клетка правильной формы, симметричная.

Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено, симптомы Штернберга и Потенджера отрицательные с обеих сторон. При перкуссии определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, локальных изменений нет. При перкуссии пространства Траубе выслушивается тимпанический звук.

Нижние границы легких: соответствует сроку беременности.

Высота стояния верхушек легкого

Подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 4 см.

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, локальных изменений нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выслушивается.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости-зубы санированы.

Язык влажный, чистый. Сосочки умеренно выражены. Небные миндалины не увеличены.

При осмотре -участвует в дыхании, безболезненный, овоидной формы

Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных, подвздошных и бедренных артерий не выслушиваю.

Сигмовидная кишка,слепая кишка не пальпируются.

Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Граница относительной печеночной тупости в V межреберье по l.mediоclavicularis dex. При пальпации печень не выступаеи из под реберной дуги. Пальпация в области желчного пузыря безболезненная.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Щитовидная железа. Не увеличена, при пальпации безболезненна, сосудистая пульсация не наблюдается.

Нервная система. Зрачки симметричные, их реакция на свет содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Глоточный, конъюктивальный, коленный рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отрицательные. Тремора, повышения потливости не наблюдаю. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Акушерское исследование:

-живот увеличен в объеме соответственно сроку доношенной беременности.

- окружность живота 96 см.

- высота стояния дна матки 35 см.

-полуокружность матки 26 см

- предполагаемый вес плода по индексу Рудакова 3000г.

- матка в обычном тонусе.

- наружные размеры таза

Distantia spinarum – 25 см.

Distantia cristarum – 27 см.

Distantia trochanterica – 31 см.

Cojgata externa – 20 см.

- Ромб Михаэлиса

Вертикальная диагональ – 11 см.

Горизонтальная диагональ – 11 см.

- Индекс Соловьева 14 см

- Схватки: регулярные, интенсивные по 40 сек, через 4 минуты.

-Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

I прием – определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. У роженицы Гречишкиной дно матки находится под мечевидным отростком, в дне матки определяется тазовый конец (мягковатая небаллотирующая часть).

II прием – определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки. Ладонными поверхностями рук производят пальпацию боковых отделов матки. У роженицы Гречишкиной II приемом Леопольда-Левицкого определяется продольное положение плода, 1 позиция, передний вид.

III прием – определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. У роженицы III приемом Леопольда-Левицкого определяется головной предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.

IV прием – определяют характер предлежащей части и ее отношение к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. У роженицы Гречишкиной III приемом Леопольда-Левицкого определяется головной предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.

- данные аускультации серцебиения плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин

- данные КТГ (11.04.13). На левом боку.

Базальная ЧСС 120 уд/мин.

Амплитуда осцилляций сердечного ритма 5-7-9 уд.

МКР-15-20 уд.

Дециляций нет

Регистрируются регулярные маточные сокращения

Заключение: Признаков нарушения жизнедеятельности плода нет

- Осмотр наружных половых органов: наружные половые органы без патологии.

11.04.13 12 часов 00 минут.Состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов/мин. АД 115/70. Регулярные схватки. Учитывая излитие околоплодных вод показано влагалищное исследование.

влагалищное исследование (11.03.13 12 часов 05 мин). Вход во влагалище нерожавшей. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена. Раскрытие маточного зева 5 см, края мягкие, податливы. Плодный пузырь вскрыт. Голова прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, деформаций костей таза нет.

Клинический диагноз: Роды I, срочные. I период родов.

Обоснование диагноза: Роды I срочные – При влагалищном исследовании определяется размягченная шейка матки, укорочена, сглажена. Раскрытие маточного зева 6см. Регулярные схватки каждые 3 мин по 40 секунд, средней силы.Ранние излитие околоплодных вод - данные влагалищного исследования(плодный пузырь вскрыт)

План ведения родов:

Роды продолжить вести через естественные родовые пути под контролем КТГ, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода, с профилактикой кровотечения в III и раннем послеродовом периодах.

Заключение: следить за развитием родовой деятельности.

Прогноз родов для матери и плода: благоприятный.

Клиническое течение и ведение родов:

I период родов.

Он является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11ч,а у повторнородящих 6-7 ч.Меньшая продолжительность 1 периода объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в дновременном открытии наружного и внутреннего зева. Признаками начала 1 периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»),который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования не нарушен.При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистерографии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращения нижнего сегмента. Указанные параметры характерны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в 1 период родов, у других- спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими(через 15 мин),слабыми и короткими(15-20 по пальпаторной оценке).Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало 1 периода от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во врем 1го периода выделяют три фазы.

1 фаза(латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Оно длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

2 фаза(активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5- 3 ч.Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см.Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

3 фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1-1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в 1 периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях -полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно. При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается. Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода. Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в 1 периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8-9 см она составляет 1 см\ч. Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное кольцо-граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а контракционное кольцо -на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, а раскрытие составляет 2-3 см.По мере прогрессирования родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8-10 см.При полном раскрытии(10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целостности слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи.Причиной этих скудных сукровичных может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки. Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100-200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитие околоплодных вод: преждевременное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности. Изитие считается ранним, если оно происходит в 1 периоде до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым, то излитие околоплодных вод окажется запоздалым.

Ведение. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта бе­ременной женщины, в которой отражены показатели диспан­серного наблюдения в течение всей беременности. После тщательного сбора общего и акушерско-гинекологического анамнеза производится осмотр, общеклиническое и специальное акушерское исследование. С учетом сведений, по­черпнутых из обменной карты, на основании осмотра и обсле­дования оценивается состояние здоровья роженицы (функцио­нальное состояние органов и систем),выявляются сопутст­вующие экстрагенитальные заболевания. Здесь же, в приемном покое, оцениваются состояние плода и акушерский статус с определением состояния родовых путей и родовой деятельно­сти, выполняются необходимые лабораторные исследования. При оформлении истории родов все данные обследования запи­сываются, выставляется диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые ис­следования. Акушерка принимает рожениц (которые оставляют верхнюю одежду в вестибюле),оценивает их общее состояние, выявляет контакты с инфицированными, измеряет пульс, температуру, давление, производит первичный осмотр и исследование, выяв­ление заболеваний кожи, педикулеза, острых респираторных за­болеваний, инфекций половых органов. Это необходимо для распределения потоков здоровых и больных рожениц соответ­ственно в первое и второе акушерские отделения. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступле­ния женщины в периоде изгнания),принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, с наружных половых органов и обработке их дезинфицирующим раствором, смене нательного белья (сорочка) и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или сани­таркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в ро­дильный зал. В приемном покое должно находиться все необхо­димое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже, чем через каждые 2 ч. В динамике определяются характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, контракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сег­мент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отро­стку, как в 39 недель беременности. Производится подсчет схва­ток и их оценка по параметрам, устанавливается характер и продолжительность расслабления матки между схватками. Влагалищное

исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвиже­ния по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мышц тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщи­на, податливость, наличие рубцовых изменений),шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податли­вости, консистенции, толщине, наличию ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузы­ре оцениваются плотность его оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степе­ни они заняты головкой плода. Уточняются характер стояния в тазу головки (предлежащей части),направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плот­ности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании опреде­ляется размер диагональной конъюгаты. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена, соблюдены правила асептики и антисептики. Оценка состояния плода производится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), а также специальными методами исследования (амниоскопии, по­казатели КОС из предлежащей части плода,кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.)При должной технической оснащенности пе­ринатальная технология предусматривает мониторинговое на­блюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех пока­зателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).В любых условиях всегда доступно прослушивание сердце­биения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяются частота (120- 160 ударов в 1 мин в норме), ритм (ритмичное в норме),ясность тонов (ясные в норме) сердца. При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание об­ращается на функцию органов выделения; мочеиспуска­ние и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным ро­дам. Поэтому мочеиспускание (или катетеризация) должно иметь место каждые 2 - 3 ч и очистительная клизма каждые 10 -12 ч (при отсутствии спонтанного акта дефекации).После каж­дого акта мочеиспускания и дефекации обязателен гигиениче­ский туалет наружных половых органов и промежности. На­блюдение за состоянием плодного пузыря и излитием околоплодной жидкости является весь­ма существенным при ведении первого периода родов. Оно пре­дусматривает регулярный контроль выделений из влагалища при наружных осмотрах и оценку плодного пузыря при влага­лищных исследованиях. Контроль характера родовой деятельности осу­ществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки),с помощью наружной гистерографии, внутренней токографии, ведения партограммы. Относительно приема пищи -в первом периоде родов роженица может принимать легкоусваиваемую пищу небольшими порциями (сладкий чай, соки, бульон, фрук­ты).Не следует есть в конце первого периода родов. Обезболивание родов в первом периоде направле­но на оптимальное течение родового процесса и осуществляется с использованием немедикаментозных и медикаментозных ме­тодов. Отношение к медикаментозному обезболиванию измени­лось. Считается, что в большинстве случаев психопрофилакти­ческая подготовка к родам определяет их правильное течение и роженицы в медикаментозных средствах не нуждаются. Лекар­ственные препараты используются лишь по особым показаниям.

Продолжительность I периода у данной роженицы 7 часов 15 минут.

II период родов:

начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.

На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок).В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезанием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние называется прорезыванием предлежащей части плода, оно завершается рождением всей головки.

Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода.

Одновременно с рождением плода изливаются задние воды. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых путей.

Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мышечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг.

Период изгнания у первородящих продолжается от 1 до 2 ч, у повторнородящих -от 15 мин до 1 ч.

В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка (медицинская сестра).В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли. Расстройства зрения и др.Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность),высоту стояния контракционного кольца. Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выраженностью родовой деятельности, продвижением плода по родовому каналу, необходим контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм. Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод,окрашенных меконием,указывает на гипоксию плода,примесь к околоплодным водам гноя – на инфицирование родовых путей и т. д.Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженному перерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со стороны родового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка осуществляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.

Акушерское пособие в родах заключается в следующем:

1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головкиакушерка, стоя справа от роженицы, располагает левкою руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.Правую руку акушерка располагает на промежности таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальных пальца располагались по сторонам от вульварного кольца – большой палец на правой большой половой губе, 4 – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1 – 2 потуг Рождается плечевой пояс и весь плод.Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с неменьшей тщателностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.4. Выведение туловища. После рождения плечевогоо пояса обеими руками осторожно захватывают груд ную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмьппечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.

Первый туалет новорожденного.

Акушерка моет руки, обрабатывает их спиртом и после этого приступает к туалету новорожденного. Полость рта и нос новорожденного освобождает от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера,соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по Матвееву. Способ заключается в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюктиву) век 1 – 2 капли стерильного свежеприготовленного 2% Раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида, а девочкам в наружные половые органы. Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2 – 3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50 – 100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповины ее протирают спиртом на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8 – 10 см от пупочного кольца, второй – на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного. В комнате новорожденного ребенка укладывают на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Она состоит в следующем: акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их спиртом. Плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывает спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным инструментом – зажимом накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5% раствором перманганата калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповины с наложенной на него скобой на 5 – 6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают, и остаток пуповины остается открытым; его тщательно ежедневно осматривает врач отделения новорожденных. После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза дважды с интервалом в 3 – 5 мин обрабатывают 96% раствором спирта. После обработки пуповины акушерка заканчивает туалет новорожденного. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или под солнечным маслом, Удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявления врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности. На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло, оставляют на 2 ч на специальном столике, после чего переводят в отделение новорожденных.

11.04.13 09 часов 10 минут. Состояние удовлетворительное. Пульс 85 уд/мин

АД 110/80 мм рт. ст. Головка фиксирована большим сегментом во входе в малый таз, схватки приобрели потужной характер. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 120 уд/мин.

Назначение: Sol. NaCl 0,9%-200,0

Sol. Oxytocyni 1,0

Внутривенно для профилактики слабости родовых сил.

11.04.13 09 часов 15 минут. Состояние удовлетворительное. Пульс 85 уд/мин

АД 110/80 мм рт. ст. Головка плода опустились на тазовое дно. Потуги достаточные по силе, по 50 сек, через 2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 120 уд/мин.

11.04.13 09 часов 25 минут. Состояние удовлетворительное. Пульс 85 уд/мин

АД 110/80 мм рт. ст. Головка плода врезалась. Проведена перинеотомия для укорочения II периода.

11.04.13 09 часов 30 минут. Состояние удовлетворительное. Пульс 85 уд/мин

АД 110/80 мм рт. ст. Головка плода прорезалась. Потуги достаточные по силе, по 50 сек, через 1,5 минуты. Родилась живая, доношенная девочка, без ВПР, крик сразу. Передана педиатрам. Оценка по шкале Апгар 8 (0+0) 9 баллов. Моча по катетеру светлая, 50 мл.

.

11.04.13 09 час 35 минут

Родилась живой, доношенный мальчик, весом 3200 длиной 51 см. Крик сразу. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Профилактика офтальмобленнореи. Первый туалет новорожденного. Обработка пуповины.

Продолжительность II периода у данной роженицы 60 минут

III период родов.

Третий период родов – последовый – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг.

После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 – 100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свыше 400мл – патологической.

С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильницей. Продолжительность последового периода колеблется от 5 – 10 мин до 2 ч. Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 – 12 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Ведение. В третьем (последовом) периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы всегда сопровождаются кровопотерей,не превышающей обычно 250 мл (0,5% массы тела) и считающейся физиологической. При нарушении физиологического течения последового периода может возникнуть патологическое кровотечение,в связи с чем роженица в последовом периоде должна находиться под постоянным наблюдением врача и акушерки (медицинской сестры).Последовый период проводится активно – выжидательно.

Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.

При ведении последового периода необходимо знать признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера. Сразу после рождения плода матка имеет округлую форму дно ее находится на уровне пупка. Если наступило полное отделение плаценты, матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка,матка уплощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10 – 12 см.

3. Признак Кюстнера – Чукалова. Если наступило полное отделение плаценты, то при надавливании ребром ладони на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище. При не отделившейся или не полностью отделившейся плаценте пуповина, напротив, втягивается во влагалище.

В ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют ручные приемы для его выделения.

1. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку,в продольную складку. После этого предлагают роженице потужиться, полностью отделившийся послед обычно без затруднений рождается.

Способ Креде – Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное положение, осторожно проводят наружный массаж матки, чтобы усилить ее сокращение. Акушер встает слева от роженицы лицом к ее ногам, правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь – на дне, а большой палец – на передней стенке матки. Затем производят выжимание последа, направляя усилия правой руки вниз и кпереди. Отделившийся полностью послед легко рождается.

15.03.13. 21 час 30 минут.

Состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Оболочки все, дефектов плацентарной ткани нет. Кровопотеря 100 мл.

Продолжительность III периода родов у данной родильницы 5 минут

Общая продолжительность родов 8 ч 20 мин.

I период – 7 ч 00 мин, II период – 25 мин, III период – 5 мин.

С целью осмотра родовых путей родильницу перевозят на каталке в малую операционную. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, под ягодицы родильницы подкладывают стерильную пеленку. Врач и акушерка (медицинская сестра) моют руки, как перед хирургической операцией. Вначале осматривают промежность, малые половые губы и клитор, затем приступают к осмотру влагалища и шейки матки. С этой целью обнажают шейку матки при помощи зеркал, фиксируют шейку матки окончательными зажимами и последовательно осматривают матку по всей окружности. При обнаружении разрывов шейки матки или влагалища их зашивают. Затем зеркало удаляют и осуществляют восстановление нарушенных тканей промежности и малых половых губ. Линию швов смазывают 5% спиртовым раствором йода. С целью обезболивания при зашивании разрывов шейки матки, влагалища, промежности и малых половых губ может быть использована местная инфильтрационная анестезия, пудендальная анестезия, ингаляция закисно-кислородной смеси, а так же внутривенное введение сомбревина. Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Все сведения заносятся в историю родов.

11.04.13. 09 часа 40 минут. Осмотр мягких тканей родовых путей.

В асептических условиях под местной анестезией (S.Lidocaini 2% 6 ml) шейка матки осмотрена в зеркалах- цела, стенки и своды влагалища целы, промежность после перинеотомии восстановлена послойно кетгутовыми швами,на кожу шелк N 2. Моча по катетеру светлая. Туалет влагалища. Общая кровопотеря – 200мл

Дневник наблюдения за родильницей:

12.04.13 Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Пульс -76 уд в 1 мин, ритмичный.T-36,8 АД 110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Матка плотная, дно ее на уровне пупка. Выделения кровянистые, умеренные. Швы состоятельные.

Назначения:

1.Режим 2—3

2. Диета 15

3.Оxytocini 1,0 2р в/м

12.04.13 Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Т- 36,7. Пульс 78 уд в 1 мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на уровне пупка. Молочные железы мягкие. Лохии незначительные, кровянистые. Мочеиспускание свободное безболезненное. Швы состоятельные.

Назначения:

1.Режим 2—3

2. Диета 15

13.04.13 Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычной влажности. Температура 36.8 Пульс 76 уд/мин, АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная. Молочные железы мягкие. Лохии незначительные. Мочеиспускание свободное безболезненное. Швы состоятельные

Назначения

1.Режим 3

2. Диета 15

3. клинический анализ крови(эритроциты, гемоглобин, гематокрит)

4. общий анализ мочи

Открытый банк заданий ГИА-9 Лексика. Выразительность речи

В каком варианте ответа средством выразительности речи является просторечная лексика?

1) – Ты бы, Лёня, рассказал чего-нибудь повеселей.

2) Встревает тут Федосья, баба из П ý стыни…

3) Эти доски и пригодятся.

4) Особенно портрет Пугачёва – глядеть долго нельзя: кажется, с ним самим разговариваешь.

Укажите, какое средство речевой выразительности используется в предложении 6: «Он не умел играть в волейбол, плавать диковинным стилем баттерфляй и бегать на лыжах так хорошо, как умела мама».