Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Сбор анамнеза.

Диагностический процесс, начинается со сбора анамнеза, что является очень сложной задачей. Для того чтобы получить всесторонние сведение о ребенке, важна, целенаправленная, последовательная методика расспроса родителей, или родствен­ников, которые воспитывают ребенка. В отличие от взрослых анамнез, особенно у детей раннего возраста, как правило собирается у его родителей, от наблюдательности которых зависит полнота и достоверность сведений, их ценность для диагностики. При сборе анамнеза детей раннего возраста расспрос лучше вести в присутствии ребёнка, чтобы малыш мог привыкнуть к Вам, окружающей обстановке, а Вы не­заметно наблюдать за ним. Что касается старших детей, то анамнез чаще собирается в их отсутствии. Расспрос должен носить характер беседы.

Сбор анамнеза необходимо проводить, терпеливо, спокойно, предупредительно относиться к беспокойству, тревоге, неуравновешенному поведению родителей. Тактичный расспрос способствует созданию атмосферы откровенности и взаимопонимания между Вами и семьей ребенка.

I. Анамнез состоитиз следующих основных частей.

1. Общие сведения о ребенке (паспортная часть).

2. Жалобы.

3. Анамнез данного заболевания.

4. Анамнез жизни.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

— фамилия, имя ребенка.

— возраст (дата рождения),

— посещает ли детское учреждение, если да —то какое, дата последнего посещения,

— откуда и кем направлен,

— домашний адрес, фамилиям имя, отчество, место работы, профессия отца и матери;

ЖАЛОБЫ:

— характеризующие общие проявления заболевания: на­рушение общего состояния, повышение температуры и ее ха­рактер, быстрая утомляемость, раздражительность, изменение настроения, сна, аппетита,

— связанные с изменениями в пораженном органе, — отражающие проявления основного заболевания со сто­роны других органов и систем дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, костно-суставной, мочевыделительной, кожного покрова.

Анамнез заболевания.

— когда заболел ребенок,

— первые признаки заболевания и характер начала болез­ни (острое, постепенное),

— дальнейшее течение заболевания,

— с чём связывают, родители развитие заболевания,

— состояние, здоровья до данного обращения,

— заболевание первичное или обострение хронического,

— лечение, которое проводилось до данного обращения, его результат.

АНАМНЕЗ РАЗВИТИЯ-РЕБЕНКА.

Сбор анамнеза у детей следует проводить по той cxeмe применительно к основным биологическим периодам развития, а именно: период прогенеза, анте-, интра-, неонатальный, грудной, преддошкольный и школьный.

Для характеристики периода прогенеза уточняется возраст родителей, род занятий, состояние, их здоровья, наличие у них хронических заболеваний профессиональных вредностей, особенно в периоде, непосредственно предшествующим зачатию ребенка.

Характеристикой антенатального периода является течение настоящей беременности, проводимой терапии, наличие очагов инфекции (зубы, носоглотка, жёлудочно-кишечный тракт, мочеполовая система), своевременность взятия женщины на учёт в женской консультации, регулярность наблюдения.

Необходимо выяснить условия жизни и питания беременной женщины режим труда и отдыха, физические и психические травмы во время беременности; уточнить, проводилась ли подготовка молочных желез к лактации, дача препаратов железа с профилактической целью, проводимые обследования во время беременности. И их результаты.

В интранатальном периоде важно знать: длительность ро­дового акта, время отхождения околоплодных вод, наличие слабости родовой деятельности. акушерских вмешательств; закричал ли ребенок сразу после рождения, характер крика, показатели физического развития (длинна тела, масса, окружности груди и головы) при рождении.

Для оценки неонатального периода служат следующие по­казатели: время первого прикладывания, к груди, характер сосания, убыль массы тела и время ее восстановления, время появления и исчезновения желтухи, когда отпал пуповинный остаток и характер заживления пупочной ранки. На какие сут­ки выписан ребенок домой, масса тела при выписке.

— состояние ребенка после выписки из родильного дома,

В оценке грудного периода важно выяснить:

— характер, вскармливания ребенка (грудное, смешанное, искусственное), возраст и причины перевода на смешанное или искусственное вскармливание, какие, смеси получал. Коррекция питания (соки, фруктовое пюре, яичный желток), время введения блюд прикорма, когда отнят от груди.

Мероприятия по профилактике рахита (УФО, витамин «Д»—дозировка, курсы, в каком возрасте).

— физическое развитие динамика нарастания массы тела; длины тела, окружностей груди и головы. Время и порядок прорезывания зубов;

— показатели нервно-психического развития по ведущим линиям

В преддошкольном и школьном периодах: обращают вниманне на соблюдение режима дня, характер питания, темпы физического, и, нервно-психического, развития. Посещает ребенок дошкольное учреждение или воспитывается дома.

В школьном возрасте выясняют условия и образ, жизни ре­бенка, поведение в школе и в домашних условиях, успеваемость, какие предметы предпочитает, чем увлекается, дополнительные нагрузки, регулярность питания. Впре- и пубертатном периодах обращается внимание на своевременность развития половых признаков.

Затем в анамнезе жизни: независимо от возраста должны быть отражены следующие данные:

— перенесенные заболевания – в каком возрасте и какие, их характер, тяжесть течения,

— отмечались ли на первом году жизни проявления рахита, гипотрофии, анемии, диатеза и проводилось ли их лечение,

— частота острых заболеваний за последний год,

— состоит ли на учете по поводу хронических заболеваний,

Отдельно выясняется:

Генетический анамнез—наследственность по трем поколениям родственников

Ниже или на отдельном листе пишут легенду к родословной, в которой соответственно шифром дается краткая характеристика каждого индивидуума с указанием возраста.

Аллергологический анамнез — возникали ли аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, физические и химические факторы.

Эпидемиологический и иммунологический анамнез — кон­такт с инфекционными больными; профилактические прививки.

Социальный анамнез — численность, общий заработок се­мьи, жилишьные условия, психологический климат в cемье, регулярность наблюдения ребенка в детской поликлинике.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

После сбора анамнеза проводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При проведении общего осмотра оценивается тяжесть со­стояния, сознание настроение, положение ребенка.

Прежде чем приступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную ра­боту. Осмотр лучше проводить при дневном освещении, по­местив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей до 3—4-х лет необходимо раздеть полностью до начала осмотра, старших раздевать постепенно, по мере обследования.

Осмотр начинается с оценки общего состояния. При острых заболеваниях оно определяется по степени выраженности токсикоза- Различают:

Хорошее состояние — только в отношении здоровых детей.

Удовлетворительное состояние — отсутствие симптомов токсикоза — ясное сознание, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных пoкpoвoв розовый или умеренно бледен, частота дыхания, пульс в норме.

Состояние средней тяжести — умеренно выраженный токсикоз—сознание сохранено, но ребёнок вялый, капризный, или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, темпе­ратура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные или гипермированы; цианоз, отдышка после физиче­ской нагрузки или умеренно выражены в покое, тахикардия.

Состояние тяжелое—отмечается выраженный токсикоз—ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть различные степени нарушения сознания, судороги, стойкая гипертермия выраженная бледность кожных покровов или диффузный цианоз, “Мpaмоpноcть” кoжи, одышка в покое, резкая тахикардия.

При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той пли иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций. Окончательно сделать заключе­ние об общем состояний ребенка, чаще всего можно только после полного обследования.

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА:

— ясное;

— помраченное — равнодушие больного к своему состоя­нию, правильные, но запоздалые ответы, на вопросы:

— ступор — оцепенение: больной находится в глубоком сне, при, выведении из этого состояния», отвечает на вопросы вяло, медленно, ответы неосмысленные;

— сопор—отупение: бессознательное состояние с сохра­нением реакции на болевые раздражители;

— кома — глубокая спячка: полное; отсутствие сознания, рефлексов; нет. реакции на внешние раздражители.

Параллельно оценивается настроение ребенка (ройное, спо­койное; приподнятое, неустойчивое, подавленное).

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

— АКТИВНОЕ: ребенок может принять в постели любую позу, совершать активные движения.

— ПАССИВНОЕ; ребенок лежит неподвижно и без помощи не может изменить своего положения.

— ВЫНУЖДЕННОЕ: ребенок для. облегчения своего со­стояния принимает какое-то особое положение.

После проведения общего осмотра переходят к обследованию по системам.

Кожа, подкожная клетчатка и слизистые оболочки.

Обследование кожи начинается с тщательного осмотра, особое внимание следует обратить па кожные складки.

Прежде всего оценивают окраску кожи и видимых cлизистых. Цвет кожи здорового ребенка ровных бледно-розовый. Под влиянием патологических состояний, окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи можно выявить гиперемию (покраснение), желтушность, ци­аноз (синюшность).

При осмотре определяется также чистота кожи— на­личие на ней каких-либо элементов сыпи (пятно, розеола, па­пула, пустула др.), рубцов, кровоизлияний, расчетов, прояв­лений экссудатпвно-катарального диатеза и т. д. Указывается их распространенность, локализация, размеры.

ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ: с ее помощью определяется:

— ВЛАЖНОСТЬ —путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью Вашей руки на симметричных уча­стках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, паховых областях, в том числе ладонях и подошвах. У здоровых детей кожа умеренно влажная, при патологии могут быть сухость или повышенная влажность.

— ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ — для ее определения необ­ходимо большим и указательными пальцами правой руки за­хватить кожу (без подкожно-жирового слоя); и затем отпус­тить. Если складка расправляется, сразу, как только отняли пальцы, эластичность кожи считается нормальной, если посте­пенно — сниженной. Эластичность: кожи лучше определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или на животе.

Представление о количестве и распределении и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при осмотре по выраженности костного рельефа плечевого пояса, сглаженности контуров.

Среднее (нормальное) развитие— костный рельеф слегка сглажен. Недостаточное развитие—ясно контурируются кос­ти плечевого пояса. Избыточное развитие - костный рельеф сглажен, контуры округлены. При осмотре также обращается внимание на рав­номерность распределения подкожно жирового, слоя. Но окончательное суждение о нем возможно только после пальпации. Для этого большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клет­чатку п. определяют толщину полученпой складки. В норме она равна:

—на животе, на уровне пупка 2,0-2,5 см.

—на груди 1,5—2,0 см.

—на спине под лопатками — 1,5—2.0 см.

— на внутренней поверхности бедра — 3.0—4,0 см,

— на внутренней поверхности плеча— не менее 1,5 см.

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНИЙ — проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правок руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления и упругости, называемое тургором. Если тургор мягких тканей снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости.

ОСМОТР ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

При осмотре нижнего века необходимо, оттянуть его паль­цами книзу, отметить окраску и наличие., патологических из­менений (отек, гиперемия, отделяемое).

При осмотре ПОЛОСТИ'РТА следует обратить внимание па состояние слизистой губ и полости pтa, зубов, миндалин.

Для тщательного осмотра полости рта ребенка, раннего возраста иногда, необходимо, его фиксировать. Для этого по­мощник или мать берут ребенка на колени, сажают спиной к себе, а ноги ребенка зажимают между своими ногами; правой рукой удерживают руки и туловище ребенка, а левой — его половину. Обследующий должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, и не поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева:

Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, афт, молочницы. Обращают внимание на состояние языка (цвет, влажность, налеты) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса). Осмотр полости рта заканчивается осмотром зева, обращая внимание на состояние мин­далин (гиперемия, налеты).

Осмотр полости рта и зева, как неприятную процедуру для ребенка раннего возраста следует отнести на самый конец обследования.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Обследование периферических лимфатических, узлов проводится путем осмотра и пальпации, которую проводят ука­зательным и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани. При этом прощупываются лимфоузлы, расположенные под­кожной клетчатке.

Пальпация проводится в следующей последовательности:

—затылочные,

—заушные (на сосцевидном отростке),

— подчелюстные (под углом нижней челюсти),

— подбородочные (в подбородочной области),

—передние шейные (по ходу переднего края, грудиноключично-сосцевидной мышцы),

— задние шейные (сзади этой же мышцы),

— надключичные (в надключичных ямках),

— подключичные (в подключичных ямках),

— подмышечные (в подмышечных впадинах),

— паховые (в паховых областях).

Если лимфатические узлы удалось прощупать, то необхо­димо отметить следующие их особенности:

— количество (единичные, множественные),

— величину:

(I размер — 1—2 мм — просяное зерно,

II размер—до 5 мм—чечевица,

IП размер —5 – 7 мм горошина,

IV размер— 1 см боб,

V размер — 1,5 см — лесной орех.

VI размер — 2 см —голубиное яйцо,

— отношение к окружающим тканям (спаяны или нет),

—цвет кожи над ними,

чувствительность при пальпации (наличие болезненности).

Нормальной величиной является 1 - 2 размер, консистенция лимфоузлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненная, пальпируются не более, чем в 2—3-х группах, единичные.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

При оценке состояния мышечной системы у детей.необхо­димо провести осмотр, при котором обратить внимание на степень развития мышц, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого сравнивают симметричные мышцы лица, туловища, конечностей.

Методом ПАЛЬПАЦИИ уточняются и дополняются данные осмотра, определяется тонус мышц о котором можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается.нормальным, если мыш­цы при пальпации достаточно упругие; сниженным — мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышенным — мышцы тверды на ощупь. Кроме того мышечный тонус оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, напри­мер, при сгибании и разгибании верхних и нижних конечно­стей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движении в суставах может быть увеличенным. При повышении тонуса движения ограничены или невозможны.

Помимо тонуса определяется СИЛА МЫШЦ. У детей ран­него возраста о силе мышц судят по сопротивлению или сте­пени усилия, которое оказывает ребенок при активных движе­ниях, например, при отнятии игрушки: Силу мышц у детей старшего возраста (дошкольного и школьного) можно опре­делить при помощи следующих приёмов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по спо­собности к сопротивлению, которое ребенок оказывает при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного воз­раста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

При обследовании костной системы необходимо провести досмотр всех частей скелета (черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. За­тем в той же последовательности провести пальпацию.

При пальпации головы, положив большие пальцы: обеих рук на лоб, ладони на височные области, средним и указательными пальцами обследовать теменные кости, затылочную область, швы и роднички.

Пальпируя большой родничок, необходимо определить его величину — расстояние между двумя противоположными сто­ронами, обратить внимание на состояние, его краёв, выбухание или западение. При пальпации позвоночника определяют нет ли его искривления — для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед, а за­тем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя откло­нения от срединной линии.

СУСТАВЫ: Необходимо пронести их осмотр и пальпацию, при этом обращают внимание на их размеры, объем движений в данном суставе; местную температуру, окраску кожи, отеч­ность мягких тканей:

В конце исследования костной системы измеряют окруж­ность головы и грудной клетки с помощью сантиметровой лен­ты (см. тему «Оценка физического развития»).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При обследовании органов дыхания проводится осмотр, перкуссия, аускультация.

ОСМОТР: При общем осмотре обращают внимание на по­ложение больного, окраску кожи и слизистых.

При осмотре лица уточните: свободное или затруднено дыхание через нос, есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носо­вых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выра­женности (умеренный — резкий, постоянный — временный, появляется при перемене положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что цианоз у ребенка раньше появляется в области носогубного треугольника — пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивание головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие одышки, участия в акте дыхательных, вспомогательных мышц.

ПРОВОДЯТ ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ.

Для этого положите Вашу руку на грудь или живот ребенку н под­считайте число дыхательных движений за I мин. При этом ребенок должен находится в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорожденных и грудных детей подсчёт числа дыханий лучшё провести путем поднесения фонендоскопа к носу, ребенку.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЙ В 1 МИНУТУ:

— новорожденные—40— 60.

— 1-ый и 2-ой год жизни.—30—35.

— 5—6 лет — 25—26.

— 7—10 лет— 18—20.

— старше 12 лет— 15—16.

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возрас­та удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину—в сидячем; детей не умеющих еще сидеть, можно положить на живот. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкус­сии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед; передней — ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых — руки отвести слегка в сторону.

У старших детей применяют ПОСРЕДСТВЕННУЮ перкуссию, у младших — НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ.

Посредственная, перкуссия: средний палец левой руки («плессиметр») плотно прилегает к грудной клетке, перкус­сионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца левой руки.

Непосредственная перкуссия: средним пальцем правой ру­ки, согнутым в поясно-фаланговых суставах, наносят легкий удар по грудной клетке.

При проведении сравнительной перкуссии сравнивают оди­наково расположенные участки легких с правой и левой сторон: над и под: ключицами, по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, спускаясь на одно межреберье вниз, по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральным линиям.

Палец плессиметр во всех участках легких ставится по межреберьям, кроме межлопаточной и под­мышечной областей. В межлопаточной области палец располагается параллельно позвоночнику, в подмышечной области—перпендикулярно, а затем параллельно
ребрам.

У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков.

При патологии возможно:

— УКОРОЧЕНИЕ, ПРИГЛУШЕНИЕ перкуторного звука

— когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе.

— УСИЛЕНИЕ перкуторного звука, которое называется ТИМПАНИЧЕСКИМ вплоть до КОРОБОЧНОГО —появляется при повышении воздушности ткани легкого (например, эмфизема над полостями). АУСКУЛЬТАЦИЯ: проводится при спокойном н усиленном дыхании, при кашле, удобнее в сидячем положении ребенка, но если состояние тяжелое, можно и в лежачем.

Аускультацию проводят в симметричных участках, тех же, что и при сравнительной перкуссии.

Прежде всего необходимо определить характер дыхания:

— в норме выслушивается ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологическнх особенностей (значительное разви­тие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность ле­гочной ткани, узкий просвет бронхов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется ПУЭРИЛЬНЫМ,

— при патологических состояниях может выслушиваться:

а) ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ — если в альвеолы по­ступает меньше воздуха (сужение гортани, трахеи, бронхов. ателектаз), при плеврите, воспалительном процессе (начальная и конечная стадии).

б) ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет более половины вдоха или равен ему) оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается |при бронхитах и бронхопневмониях.

в) БРОНХИАЛЬНОЙ ДЫХАНИЕ— выдох, прослушивается лучше, вдоха, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа, в норме выслушивается над гортанью, у трахеей; при патологических состояниях— в случае уплот­нения легочной ткани (сегментарные, долевые пневмонии).

При аускультации при патологических состояниях можно выслушать побочные звуковые явления —ХРИПЫ— они бывают сухие и влажные:

СУХИЕ— выслушиваются при сужении бронхов или образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются от прохождения воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко- средне- и крупнопузырчатыми.

Аускультацией можно определить также крепитацию (об­разуется при разлипании терминальных отделов бронхиол).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР: - обычно начинают с оценки позы больного (вы­нужденное полусидячее положение, при. недостаточности кро­вообращения), выражение лица (страх, испуг при боли в серд­це, безразличие при сердечной недостаточности). Обращают внимание на окраску кожи (бледность; общий цианоз, цианоз дистальных отделов конечностей, акроциаиоз— губ, щек, кон­чика носа, ушей), наличие одышки, отеков подкожно-жировой клетчатки (особенно на ногах). При. осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие ассимитричности выпячивания грудной клетки в области сердца..

ПАЛЬПАЦИЯ:

Прежде всего исследуется состояние ПУЛЬСА ребенка. Пульс на лучевой apтерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, а при отсутствии разницы дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается

На уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, большой палец находится на локтевой стороне руки ребенка,

средним, и указательным пальцами проводится пальпация артерии. Пульс на лучевой артерии у ребенка раннего возраста определить трудно поэтому пальпация пульса чаще всего проводится на височной, сонной, бедренной артериях, а у детей до 1-года жизни по пульсации большого родничка. Ребенок должен быть в спокойном состоянии, подсчёт проводится за 1 мни.

ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В 1 МИНУТУ:

новорожденные 120-140

1—12 мес. 110-130

до 2-х лет 100-120

до 3-х лет 100-110

4—7 лет 80-100

8—12 лет 75-85

старше12 лет 65-75

Затем переходят к пальпации сердца. При ее помощи уточняются свойства верхушечного толчка для этого исследу­ющий кладет ладонь правой рук№ основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указа­тельными и средним пальцами. Если при обычном исследова­нии лежа прощупать верхушечный толчок не удаётся нужно перевернуть ребенка на левый бок или поставить на ноги. Определяется локализация верхушечного толчка (в каком межреберье, отношение к левой средне-ключичной линии — на ней, к нутри; кнаружи от нее, на сколько см.).

Таблица 1,

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Выслушивание ребенка; производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на боку.

Точки и порядок аускультации:

1) область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана),

2) 11 межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты),

3) II межреберье, слева, у края грудины (выслушивание звуковых явлении с легочной артерии).

4) нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколь­ко правее от средней линии (проекция 3-х створчатого клапа­на),

5) Точка Боткина — III межреберье слева от грудины (звуковые явления с клапанов аорты).

При аускультации определяется ритмичность сердечных сокращений, звучность тонов (ясные, приглушены, глухие), наличие шумов.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:

Артериальное давление (АД) измеряется тонометром на лучевой артерии. Для точности измерения размер манжеток должен составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка. Руку, ребенка в расслабленном состоянии кладут удобно, ладонью кверху. Манжетку накладывают на 2 см вы­ше локтевого сгиба так чтобы можно был свободно подвести под нес один палец, стетофондоскоп и локтевом сгибе при­кладывают на плечевую артерию без надавливания. Появле­ние тонов сердца при выпускании воздуха из манжетки соот­ветствует максимальному давлению а иcчeзнoвeниe их минимальному.

У детей максимальное давление можно приблизительно рассчитать по формуле: 90+2Н (Н—число лет).

Минимальное давление составляет 2/3—1/2 максималь­ного.

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоиз­лияний, геморрагической сыпи.

ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см обследование лимфатической системы); печени (см обследование органов пищеварения) селезенки.

При проведении ПАЛЬПАЦИ И СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине левая рука обследующего фиксирует левое под­реберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги а при подозрении на увеличение селезенки: пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости и сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их по­степенно вверх. При прощупывании селезенки необходимо отметить, на сколько см она выходит из-под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов крове­творения, состояния всего организма является АНАЛИЗ ПЕ­РИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.

Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют не­сколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводятся средние показатели гемограммы здорового ребенка:

Эритроциты 4.0-4.5х10¹² /л

Гемоглобин 120-140 г/л

Лейкоциты 8.0-10.0х19⁹/л

Тромбоциты 200-300х10⁹/л

СОЭ 7-8 мм/ч

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При ОСМОТРЕ обращают особое внимание его форму, размеры, участие в дыхании.

Наибольшее значение при обследовании органов пищева­рения имеет ПАЛЬПАЦИЯ. Для ее правильного: проведения необходимо соблюдать следующие правила:

1. Ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, вы­тянув руки вдоль туловища,

2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения, мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших — активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом;

3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,

4) пальпацику проводить теплыми руками с короткими ногтями.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного- надавливания брюшной стенки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После, поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ, с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, се­лезенки (последней.— см. обследование органов кроветворе­ния).

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ,левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой по­ловины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько см выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый — закругленный), болезненность. В норме у здорового ребенка до 5—7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2—1 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ОТЕКОВ: отеки можно вы­явить при осмотре. — кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации — при надавливании остается вдавление, исчезаю­щее постепенно. Отеки определяют в определенной последова­тельности. На лице—при осмотре обращают внимание припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца налавливают симметрично с обеих сторон, па нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тылье стопы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при покалачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой pyки пo тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек—в этом случае симптом считается положительным и свидетель­ствует о поражении почек.

О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ заключается в определении ее физических свойств, химического состава, состава осадка мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

цвет соломенно-желтая;

прозрачность прозрачная;

удельный вес от 1010 до 1025

белок отсутствует или до 0,033 г/л.

Микроскопия осадка:

Лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения

у девочек – до 5-7 в поле зрения.

Эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения.

Цилиндры отсутствуют.

Эпителий

Плоский единичные клетки в поле зрения.

Почечные отсутствуют.

ТЕХНИКА С БОРА МОЧИ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ

У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА:

А) У МАЛЬЧИКОВ: половой член; вводят в пробирку края которой прикрепляют к коже. лобка полосками пластыря. Во избежание сдавливания. пробирки ножками ребенка и ранения его осколками ножки должны быть завернуты в пеленку. Для сбора, мочи у. мальчиков можно пользо­ваться также резиновым презервативом, в который погружают половой член ребенка. Верхнее кольцо презерватива при помощи тесемок фиксируют вокруг живота.

Б) У ДЕВОЧЕК: перед взятием мочи обязательно нужно подмыть ее. Затем девочку укладывают на резиновый круг, обернутый пеленкой, (чтобы не было холодно), под отверстие которого подставляют лоток или тарелку. Надо следить чтобы девочка не сползала с круга. Собранную мочу переливают в чистую посуду н отправляют в лабораторию.

ГЕХН И КА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ ПО ЗИМНИЦКОМУ:

Проба по Зимницкому определяет функциональное состояние почек. В 6 час. утра (точно) ребенок мочится, эту мочу выливают. В 9 часов утра одного дня и до 6 часов утра следующего дня собирают мочу каждые 3 часа в отдельную посуду, подписывая время, получается 8 порций.

Модификация пробы по Зимницкому ПО РЕЙЗЕЛЬМАНУ:

Проводится у детей раннего возраста, у которых собирать мочу по времени невозможнo. Ребенок мочится в течение су­ток произвольно. Каждая порция собирается в отдельную посуду, с указанием времени.

В лаборатории учитывают количество мочи в каждой порции и ее относительную плотность (удельный вес).

ОЦЕНКА РАБОТЫ ПО ЗИМНИЦКОМУ:

1) суточный диурез должен быть не менее 70—75% от ко­личества выпитой жидкости;

2) дневной диурез должен преобладать над ночным 3:1 — 2:1;

3) колебания удельного веса в отдельных порциях не менее 8-10;

4) удельный вес хоть в одной порции должен быть 1020 и выше.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКОВ МОЧИ:

1. АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО:

Собирается одна порция (в любое время) методом сред­ней струи, определяют количество клеточных элементов, вы­деленных почками в 1 мл мочи.

В норме лейкоцитов до 2000

эритроцитов до 1000.

2. АНАЛИЗ МОЧИ ПО АДДИС-КАКОВСКОМУ:

Определяется количество клеточных элементов выделен­ных почками за сутки. В 8 часов утра мочу вылить, собирать с 8 час. утра одного дня до 8 часов утра второго дня. Сливать в чистую посуду, хранить закрытой в прохладном темном ме­сте (холодильнике, Т равна +4°С).

В норме за сутки почки выделяют:

Лейкоцитов до 2000000 (2х10⁶/сут)

Эритроцитов до 1000000 (1х10⁶/сут)