Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лейкоз Лимфосаркомы

Источник сканирования: Лейбниц Г.В. Сочинения в 4 тт. (под ред. Г.Г. Майорова и А.Л.Субботина); «De modo distinguendi phaenomena realia ab imaginariis» (пер. с лат. Г.Г. Майорова). Т.3, стр.110-114. — М., Мысль, 1984.

Сущее (Ens) есть то, понятие чего содержит в себе нечто положительное, или же что может быть нами понято; только то, что нам понятно, будет возможным и не содержит в себе противоречия, а мы признаем нечто понятным лишь тогда, когда [его] понятие окажется полностью развернутым (explicatus) и не будет содержать ничего неясного, в частности тогда₄ когда вещь действительно будет существовать, так как то, что существует, во всяком случае, есть «сущее», или возможное.

И как «сущее» выражается посредством отчетливого понятия, так «существующее» (Existens) выражается посредством отчетливого восприятия. Чтобы лучше это понять нужно рассмотреть, какими способами удостоверяется существование. Первое же, о чем я заключаю как о существующем, не прибегая к доказательствам, на основании простого восприятия или опыта, осознаваемых внутри себя, — это, во-первых, я сам, мыслящий разнообразное (varia); во-вторых, сами разнообразные феномены, т.е. явления, которые существуют в моем уме. Ведь и то и другое может быть удостоверено непосредственным восприятием ума, без всяких иных посредников; и одинаково достоверно то, что в моем уме существует образ золотой горы или кентавра, когда я вижу их во сне, как и то, что существую сам я, грезящий во сне, ведь и то и другое содержится в одной и той же [истине], а именно что достоверно то, что кентавр мне является.

Теперь посмотрим, по каким же признакам мы можем узнавать, что явления реальны. Попытаемся вывести это сначала из самого явления, а затем из предшествующих и последующих явлений. Из самого явления — если оно будет ярким (vividum), если оно будет многогранным (multiplex), если оно будет согласованным (congruum). Ярким явление будет в том случае, если качества, такие, как свет, цвет, тепло, представятся достаточно интенсивными. Оно будет многогранным, если [эти качества] разнообразны и [их обнаружение] зависит от многократных опытов и новых соответствующих наблюдений, например когда мы должны исследовать в явлении не только цвета, но и звуки, запахи, вкусовые и осязательные качества; притом мы можем рассматривать явление то как целое, то в различных его частях и опять же приписывать им различные причины. Так обычно возникает длинный ряд наблюдений, установленных вполне преднамеренно и избирательно, а не почерпнутых из сновидений и из тех образов, которые нам доставляют память и фантазия, — таких наблюдений, в которых образ является по преимуществу чистым (tenuis) и выделяется среди того, что подлежит рассмотрению. Согласованным явление будет тогда, когда оно состоит из многих явлений, основание которых может быть выведено достаточно просто или из них самих, или же из какой-либо общей гипотезы; далее, явление будет согласованным, если оно сохраняет привычные свойства других явлений, с которыми мы часто встречались, так что части явления имеют такое положение, порядок и состояние, какие имели подобные им явления. Иначе возникнут сомнения (suspecta); ведь если бы мы увидели движущихся по воздуху людей, восседающих на гиппогрифах Ариосто, я думаю, мы усомнились бы, спим мы или бодрствуем. Но этот признак может относиться и к другой части исследований, касающейся предшествующих явлений. А данное явление должно быть согласованным с предшествующими в том случае, если оно действительно разделяет с ними те же привычные свойства, или если из предшествующих явлений может быть выведено его основание, или же если все они согласуются с одной и той же гипотезой как с общим основанием. Однако в любом случае наиболее надежным признаком является согласие со всем ходом жизни, в особенности если большинство других [людей] подтверждает, что то же самое согласуется также и с их явлениями, ибо существование других субстанций, подобных нам, не только вероятно, но и достоверно, о чем я буду говорить ниже. Но наилучший признак реальности явлений, который один уже достаточен,, есть успех в предсказании явлений будущих из прошлых и настоящих, покоится ли это предсказание на основании или гипотезе, приводивших до сих пор к успеху, или же на до сих пор наблюдаемых привычных свойствах. Ведь даже если бы сказали, что вся эта жизнь не более чем сон, а наблюдаемый мир не более чем фантазма, то я бы ответил, что этот сон или эта фантазма были бы достаточно реальны, если бы мы, хорошо пользуясь разумом, никогда не обманывались ими: таким же образом из них мы _рас. познали бы, какие явления должны рассматриваться как реальные и, напротив, какие противоречат тем, которые рассматриваются как реальные; таким же образом мы определяли бы то, ложность чего мы можем объяснить из его причин, и то, что есть только кажущееся.

Однако следует признать, что представленные до сих пор признаки реальных явлений, даже вместе взятые, не являются демонстративными; пусть даже они имеют максимальную вероятность, или, как обычно говорят, порождают моральную достоверность, они все же не дают метафизической [достоверности], такой, что противоположное ей заключает в себе противоречие. Следовательно, абсолютно никаким аргументом не может быть доказана данность тел и ничто не мешает тому, чтобы нашему уму представлялись некие хорошо упорядоченные сновидения, которые признавались бы нами истинными и вследствие согласованности между собой практически были бы равносильны истинным. И не имеет большого веса аргумент» который обычно выдвигают, что в таком случае Бог будет обманщиком [Р. Декарт Начала философии, I, 29]; верно, никто не видит, в какой степени это зависит от доказательства метафизической достоверности ибо нас обманывает не Бог, а наше собственное суждение когда мы что-либо утверждаем без точного доказательства. И пусть даже здесь была бы большая вероятность, то все же не потому, что Бог есть обманщик, который нам ее внушает. Ведь что, если бы природа наша вдруг не была способна к восприятию реальных явлений? Тогда, наверное, Бог заслуживал бы не столько обвинения₄ сколько признательности; ибо, производя такие явления которые, не будучи реальными, во всяком случае были бы согласованными, он гарантировал бы нам, что они в любом случае жизни равнозначны реальным. А что, если бы вся эта краткая жизнь была не более как неким продолжительным сном и, умирая, мы пробуждались бы? — так, кажется, полагали платоники. Ведь если мы предназначаемся вечности и если вся эта жизнь, пусть она даже включала бы многие тысячи лет, под углом зрения вечности выглядит наподобие точки, насколько же малым будет для столь значительной истины допустить столь кратковременный сон, отношение которого к вечности гораздо меньшее, нежели отношение сна к жизни; а ведь ни один здравомыслящий человек не назвал бы Бога обманщиком, если бы ему довелось кратковременно наблюдать в душе какое-нибудь весьма отчетливое и согласованное сновидение.

До сих пор я говорил о том, что является; теперь следует рассмотреть то, что не является, но может быть выведено из являющегося. Ибо очевидно, что всякое явление имеет некоторую причину. И если кто-нибудь скажет, что причина явлений находится в природе нашего ума, в котором явления содержатся, он при этом не будет утверждать ничего ложного, но все же не скажет и всей истины. Ведь прежде всего необходимо, чтобы было основание, почему мы сами скорее существуем, чем не существуем, и, пусть бы даже нам полагалось быть от вечности, все же требовалось бы найти основание вечного существования, которое должно находиться или в сущности нашего ума, или вне ее. При этом ничто не препятствует существованию наравне с нашим других бесчисленных умов, и, однако, не все возможные умы существуют, что я доказываю из того, что все существующее взаимосвязано. Ведь можно представить умы иной природы, чем наш, и имеющие связь с нашим. А что все существующие [вещи] взаимосвязаны, доказывается в свою очередь тем, что в противном случае нельзя было бы говорить, касается ли их нечто [происходящее] в настоящее время или нет, и даже такими высказываниями не сообщалось бы ни истины, ни лжи, что само по себе абсурдно; тогда, поскольку многие наименования оказываются внешними, никто не стал бы вдовцом, будучи в Индии, когда в Европе умерла бы его супруга, без того, чтобы в нем не произошли реальные изменения. Ведь всякий предикат поистине содержится в природе субъекта. Если же другие возможные умы существуют, то, спрашивается, почему же не все? Далее, если необходимо, чтобы все существующее было связано, то необходимо, чтобы была причина этой связи; мало того, необходимо, чтобы все выражало ту же самую природу, но различным образом. Причина же, в силу которой оказывается, что все умы находятся в связи, т.е. выражают то же самое, а равно и существуют, есть то, что выражает универсум совершенным образом, а именно Бог. В свою очередь эта причина не имеет причины и является единственной в своем роде. Отсюда сразу явствует, что кроме нашего ума существуют многие другие; нетрудно понять, что люди, которые с нами общаются, могут иметь столько же оснований сомневаться в нашем существовании, сколько мы — в их, и не будет у нас более веских оснований для сомнений, даже если они еще только будут существовать и еще только будут иметь умы. Благодаря всему этому подтверждается священная и гражданская история и вообще все, что имеет отношение к состоянию умов, или субстанций мыслящих.

Что же касается тел, то мы можем доказать, что не только свет, тепло, цвет и подобные им качества суть являющиеся, но и движение, и фигура, и протяжение. А если что и есть здесь реального, то это единственно способность (vis) действовать и испытывать действие, так как в этом (как в материи и форме) заключается субстанция тела; поскольку же тела субстанциальной формы не имеют, постольку они суть феномены или, во всяком случае, агрегаты истинных субстанций.

Субстанции имеют «метафизическую» материю, т. е. пассивную потенцию, в той мере, в какой они выражают что-либо смутно, активною — в той мере₄ в какой они выражают что-либо отчетливо.

Лейкоз Лимфосаркомы

(это гемобластоз, исходящий (это гемобластозы, исходящие

из родоначальных кроветворных из родоначальных кроветворных

клеток костного мозга) клеток внекостномозговой локализации-

селезенки, лимфатических узлов)

Определение:

Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов пролиферации над явлениями нормальной клеточной дифференцировки и образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме в гемопоэзе не участвующих.

Этиология лейкозов:

Имеется 4 группы лейкозогенных факторов: см. учебник

1. Ионизирующее излучение

2. Химические канцерогены

3. Вирусы

4. Генетические факторы

Патогенез лейкозов:

Согласно мутационно-клоновой теории выделяют 5 этапов (не обязательно в указанном порядке):

1. Лейкозогенный фактор действует на СКК II и III классов,

-вызывает опухолевую трансформацию в результате необратимого изменения генетического материала этих клеток,

-изменение генетического материала включает активацию онкогенов и инактивацию антионкогенов (генов-супрессоров),

-активация онкогенов происходит в результате хромосомных транслокаций:

например: при ХМЛ – t(9;22)

при М3 – t(15;17)

при М2 –t(8;21)

-инактивация антионкогенов:

например: инактивация р53 приводит к потере способности репарировать повреждение ДНК и к потере апоптоза.

Из-за активации онкогенов и инактивации антионкогенов клетка становится иммортализованной (т.е. бессмертной) и приобретает свойство беспредельности роста.

Эта стадия клинически себя не проявляет.

2. Т.к. лейкозные клетки приобрели свойство беспредельности роста, идет избыточная пролиферация этих клеток в костном мозге и образуется клон лейкозных клеток. Эта стадия клинически себя не проявляет.

3. Отмечается распространение, инфильтрация опухолевого клона на весь костный мозг. Нормальное кроветворение угнетается, т.к:

· во-первых, кроветворные клетки вытесняются лейкозными чисто механически,

· во-вторых, лейкозные клетки – ловушки глюкозы и др., поэтому нормальные клетки костного мозга (КМ) погибают в результате неудачной конкуренции,

· в-третьих, опухолевые клетки выделяют ферменты и нормальные клетки КМ гибнут.

Таким образом, нормальный гемопоэз заменяется атипичным и в периферической крови (ПК) возникает и прогрессирует панцитопения – уменьшение числа зрелых клеток (нейтропения, лимфопения, анемия, тромбоцитопения).

На этом этапе:

· либо случайно обнаруживается в ПК уменьшение числа клеток;

· либо уже появляются клинические симптомы панцитопении:

- анемический синдром

- геморрагический синдром

- инфекционный синдром

4. Отмечается метастазирование лейкозных клеток по всему организму. Появляются внекостномозговые очаги кроветворения – в лимфоузлах, селезенке и др. В этих органах лейкозные клетки пролиферируют и поэтому размеры этих органов увеличиваются и возникает их дисфункция. На этом этапе лейкоз излечим, т.к. еще наблюдается моноклоновая стадия (клетки одинаковы по генотипу и фенотипу) и опухоль чувствительна к химиотерапии.

Появляются:

- метастатический синдром

- интоксикационный синдром

5. На определенном этапе развития опухоль из моноклоновой превращается в поликлоновую, т.к. лейкозные клетки имеют генетическую нестабильность (из-за инактивации р53, кроме того, больного лечат цитостатиками - мутагенами). В результате появляются разные по генотипу и фенотипу лейкозные клетки → это приводит к появлению разных клонов лейкозных клеток → вступает в действие естественный отбор между клонами → отмечается опухолевая прогрессия (озлокачествление) → возникает резистентность к химиотерапии → может быть гибель больного.

Моноклоновый период бывает длительным по сравнению с поликлоновым. Например: при ХМЛ 9/10 всего срока болезни – моноклоновый период, а 1/10 – поликлоновый финальный период.

Общие нарушения в организме при лейкозах

Они проявляются в виде 5 синдромов:

1. Анемический синдром (при этом наблюдаются клинические симптомы гипоксии). Анемии при лейкозах связаны с угнетением эритропоэза, а так же с укорочением жизни из-за функциональной неполноценности эритроцитов, которые образуются не в КМ, а во внекостномозговых очагах кроветворения.

2. Геморрагический синдром (наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника). Это обусловлено снижением тромбоцитопоэза и возникновением тромбоцитопений (продукционного генеза), а также в ряде случаев- тромбоцитопатий.

3. Интоксикационный синдром. Возникает из-за увеличения токсических продуктов, образующихся при распаде лейкозных и нормальных гемопоэтических клеток. Клинически наблюдается лихорадка, ночной пот.

4. Инфекционный синдром. При лейкозах наблюдается подверженность к развитию инфекционных заболеваний, т.к. во-первых, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов (при ОЛ - из-за нейтропениии, при ХМЛ – из-за того, что в крови наблюдается большое количество незрелых нейтрофилов V класса, а они неспособны к фагоцитозу), во-вторых, при ХЛЛ наблюдается функциональная неполноценность лимфоцитов и, следовательно, серьезное нарушение иммунитета.

5. Метастатический синдром. Он обусловлен появлением в различных органах экстрамедуллярных очагов кроветворения. Такие очаги появляются в лимфоузлах, селезенке, печени, коже, яичках, легких, миокарде, почках, мозговых оболочках. В результате в клинике наблюдается:

- увеличение лимфоузлов (они плотные, безболезненные), из-за этого сдавление различных органов и появление соответствующей клиники;

- гепатоспленомегалия;

- боль в области печени;

- инфаркты и разрывы селезенки;

- увеличение тимуса (при Т-клеточных лейкозах) может нарушать дыхание и уменьшать венозный возврат крови к сердцу;

- увеличение яичек;

- очаги появляются в почках, легких, миокарде и возникает соответствующая клиника;

- лейкемиды (уплотнения) кожи;

- нарушения ЦНС (особенно при ОЛ); наблюдается пролиферация лейкозных клеток в мозговых оболочках и развитие лейкемического менингита (особенно при ОЛЛ). У больных могут наблюдаться парезы, параличи. Указанные нарушения в ЦНС называются «нейролейкоз» («нейролейкемия»);

- боли в костях, позвоночнике (за счет поражения КМ при лейкозе);

- может быть гиперплазия десен, поражение ротовой полости – гингивиты, стоматиты.

При лейкозах часто наблюдается гиперлейкоцитоз, что приводит к увеличению вязкости крови, а значит, к нарушению микроциркуляции в различных органах. При этом может быть блокада легочных капилляров, нарушение мозгового кровообращения. Указанные нарушения усугубляются тромбоцитопенией и тромбоцитопатией.