Читайте также:
|
Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Возбудителями инфекции чаще всего (в 97-98%) являются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечными палочками и протеями. Нередко выявляются бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии, относящиеся к неспорообразующим облигаьтным анаэробным бактериям.
Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1-2% случаев наблюдается специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз). Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, где главную роль играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом протяжении, но может развиться и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распространением процесса с выраженной отечностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями - возбудителями газовой гангрены.
Инфекция в параректальную клетчатку проникает из просвета прямой кишки через анальные железы, располагающиеся в морганиевых криптах. Острое воспаление с образованием микроабсцессов в стенке анального канала развивается в следствии закупорки протока желез, либо из-за отека слизистой прямой кишки (например, при диарее), или микротравм, рубцовых изменений, криптита и т.д.. При распространении воспаления вглубь параректальной клетчатки возникает острый парапроктит.
По расположению гнойника различают следующие разновидности острого парапроктита:
· подкожный
· подслизистый
· межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктерами),
· седалищно-прямокишечный (ишио-ректальный)
· тазово-прямокишечный (пельвио-ректальный).
По локализации воспаленной крипты острый парапроктит может быть задним, если пораженная крипта располагается по задней стенке анального канала, соответственно передним или боковым.
Важным элементом в патогенетической цепи острого парапроктита является расположение гнойного хода, по которому воспаление из межсфинктерного пространства распространяется в более отдаленные зоны. Здесь могут быть следующие варианты: ход располагается кнутри от наружного жома; проходит через подкожную порцию сфинктера; может идти через более глубокие слои - поверхностную и глубокую порцию анального жома; гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны - экстрасфинктерный гнойный ход. Локализация гнойного хода имеет решающее значение при выборе метода радикальной операции.
Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя, реактивности организма.
При локализации гнойника в подкожной клетчатке (подкожныйпарапроктит) местные клинические проявления выражены наиболее ярко. В области заднего прохода с одной, реже в двух сторон от анального отверстия определяется болезненный инфильтрат с гиперемией кожи над ним, сопровождающийся повышением температуры тела.
Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи появляются в поздней стадии (5-6 день).
Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины - к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных заболеваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление болей в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.
Самое грозное осложнение острого парапроктита - распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В последнем случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, возможен прорыв гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальная гнойная инфекция. Осложненное течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или во влагалище часто смазывает картину заболевания, так как уменьшаются боли и снижается температура. Задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боли внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть и при любом виде парапроктита.
Диагностика подкожного парапроктита достаточно проста. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны проявляется быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной ножи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия, последнее может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть. Несмотря на то, что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала обязательно, для того, чтобы установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту.
Аноскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования не проводят в связи с тем, что эти исследования при остром парапроктите очень болезненны.
Ишиоректалъный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляется выраженная асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и в тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, необходимо пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу первой недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, отмечается повышение температуры в прямой кишке. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.
Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита - наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии, (при этом пальцем удается достичь верхней границы этого инфильтрата), и усиление болей при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите не применяют.
Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство, может идти вверх, отслаивая слизистую оболочку нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить выздоровление.
Тазово-прямокишечный (пелъвиоректалъный) парапроктит протекает наиболее тяжело и диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства - тазовая брюшина, нижняя граница - мышцы поднимателя заднего прохода. От кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки два клетчаточных пространства - подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, то есть в поздней стадии.
В начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее - выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию, и ультрасонографию.
Ультрасонография позволяет установить локализацию, размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях, помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция относится к разряду неотложных и должна быть выполнена тотчас после установления диагноза. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяется внутривенный наркоз, перидуральная или сакральная анестезия. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопоказана из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентирования из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.
В условиях неспециализированных стационаров следует выполнять только вскрытие и дренирование гнойника. Радикальные операции следует производить в специализированных колопроктологических отделениях, так как без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств весьма вероятно, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность. В большинстве случаях острого парапрактита от экстренной радикальной операции в условиях общехирургического стационара следует воздержаться и разделить лечение на два этапа: в неотложном порядке вскрыть и дренировать абсцесс, а через несколько дней после ликвидации гнойного процесса специалист должен выполнить отсроченную радикальную операцию.
При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишироректальных и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднен и определяется не только сложностью ситуации у конкретного больного, но и опытом и знаниями оперирующего хирурга.
Операции при подкожно-подслизистом парапроктите. Подготовка больного к операции – желательна очистительная клизма, но при сильном болевом синдроме она трудно выполнима.
Больного укладывают в положение как для промежностного камнесечения. Ноги, согнутые в коленях, разведены и уложены на подставках, таз пациента располагается на краю операционного стола. После обезболивания производят обработку операционного поля и просвет дистального отдела прямой кишки 1% спиртовым раствором иода, иодповидоном или каким-либо другим аналогичным антисептическим препаратом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, после ревизии анального канала и зоны аноректальной линии определяют пораженную крипту. Скальпелем делают радиальный разрез слизистой анального канала от аноректальной линии и далее через пораженную крипту, продолжая его на перианальную кожу в зону наибольшего выбухания гнойника. Длина разреза зависит от протяженности воспалительного процесса, но она не должна быть меньше 3-4 см. Разрез тканей в области анального канала должен проникать только до мышечного слоя, а в перианальной зоне до полного вскрытия гнойной полости. Затем края разреза с обеих сторон иссекают таким образом, чтобы не создавалось их смыкания над вскрытой полостью гнойника. Дополнительно необходимо иссечь пораженную крипту.
При своевременно и правильно выполненной операции при остром парапроктите прогноз благоприятный. В то же время простое вскрытие гнойника без ликвидации первичного отверстия и связи с прямой кишкой полного выздоровления, как правило, не наступает.
Операция при подкожно-подслизистом парапроктите. Подготовка больного к операции – желательна очистительная клизма, но при сильном болевом синдроме она трудно выполнима. Катетеризируется мочевой пузырь.
Больного укладывают на операционный стол в положение как для промежностного камнесечения. Ноги, согнутые в коленях, разведены и уложены на подставках, таз пациента располагается на краю стола. После обезболивания производят обработку операционного поля и просвет дистального отдела прямой кишки 1% спиртовым раствором иода, иод-повидоном или каким-либо другим аналогичным антисептическим препаратом. В прямую кишку вводится ректальное зеркало, затем после ревизии анального канала и зоны аноректальной линии определяется пораженная крипта. Скальпелем делается радиальный разрез слизистой анального канала от аноректальной линии и далее через пораженную крипту, продолжая его на перианальную кожу в зону наибольшего выбухания гнойника. Длина разреза зависит от протяженности воспалительного процесса, но она не должна быть меньше 3-4 см. Разрез тканей в области анального канала должен проникать только до мышечного слоя, а в перианальной зоне до полного вскрытия гнойной полости. Затем края разреза с обеих сторон иссекаются таким образом, чтобы не создавалось их смыкания над вскрытой гнойной полостью. Дополнительно необходимо иссечь пораженную крипту.
Такое относительно простое вскрытие гнойника в просвет кишки удается не всегда. При значительном отеке воспаленных тканей идентифицировать внутреннее отверстие гнойника и пораженную крипту весьма затруднительно даже с использованием пробы с введением красящего вещества (1% раствора метиленового синего). В подобных случаях (и при ишио-ректальном парапроктите) вскрытие гнойника лучше производить с помощью полулунного разреза в стороне от анального отверстия, отступя от него не менее 3 см, в зоне наибольшей флюктуации. Длина разреза зависит от размеров гнойной полости. Образовавшуюся рану промывают раствором перекиси водорода и вводят марлевую полоску с антисептической мазью (левасин, левомиколь и т.п.). В прямую кишку вводится газоотводная трубка. Радикальная операция с обработкой первичного отверстия производится вторым этапом специалистом -колопроктологом.
При подковообразном парапроктите вскрытие гнойника производится симметрично с двух противоположных сторон от анального отверстия с обязательной ликвидацией всех имеющихся перемычек в гнойных полостях и созданием хороших условий для оттока гнойного содержимого. Гнойники могут располагаться в разных клетчаточных пространствах. При этом главным считается то, которое сообщается с криптой в прямой кишке. При подозрении на подковобразный парапроктит операция должна начинаться с пункции одного из гнойников, частичного удаления гноя и прокрашивания его метиленовой синькой с перекисью водорода. Эта манипуляция помогает распознать распространение гнойного процесса и определить сообщение между гнойниками, так называемую, дугу подковы. Если сообщение между полостями расположено под кожей, то его следует просто рассечь. При более глубоком расположении проходится пересекать ано-копчиковую связку, но в то же время необходимо беречь волокна наружного сфинктера. Все образовавшиеся раны тщательно промывают и дренируют, а зетем рыхло вводятся мазевые турунды с тем, чтобы края кожной раны не слипались и не препятствовали оттоку раневого содержимого.
При пельви-ректальном парапроктите для адекватного оттока гноя необходимо широко развести рану крючками и затем рассечь мышцы диафрагмы таза и адекватно дренировать гнойную полость. Если не удается визуализировать мышечную ткань, вскрытие гнойной полости можно осуществить тупым путем с помощью бранш зажима Бильрота или корнцанга. Рассечение и расслоением мышечных волокон следует производить в продольном направлении по их ходу, так как при поперечном рассечении есть опасность повреждения крупных артериальных или венозных сосудов. После вскрытия гнойника необходима пальцевая ревизия образовавшейся раны с определением локализации уретры (наличие мочевого катетера облегчает ревизию раны). Гнойная полость промывается раствором перекиси водорода и в нее рыхло вводится турунда с антисептической мазью.
Мазь Вишневского применять нельзя из-за возможного развития анаэробной инфекции.
Вскрытие пельвио-ректального гнойника через стенку прямой кишки мы не рекомендуем из-за продолжительности последующего лечения, не всегда адекватного дренирования, вероятного инфицирования полости таза и опасности грубого повреждения анального жома.
При своевременно и правильно выполненной операции при остром парапроктите прогноз благоприятный. В то же время простое вскрытие гнойника без ликвидации первичного отверстия в анальной крипте полного выздоровления, как правило, не наступает. Радикальную операцию должен выполнять специалист- колопроктолог.
Открытая и закрытая травмы живота
Основные вопросы темы.
1. Механизм открытой и закрытой травм живота.
2. Клиническая картина в зависимости от особенностей поврежденного органа.
3. Дифференциальная диагностика открытой и закрытой травмы живота.
4. Оценка тяжести травмы и риск развития осложнений.
5. Особенности тактики хирурга при открытой травме живота.
6. Особенности тактики хирурга при закрытой травме живота.
7. Объем оперативного вмешательства в зависимости от сложившейся ситуации.
Вопросы контроля исходного уровня.
1. Прикладная топографическая анатомия органов брюшной полости.
2. Паренхиматозные органы, их локализация, функция, строение.
3. Полые органы, их локализация, функция, строение.
4. Брюшная стенка, функция, строение.
5. Органы забрюшинного пространства.
Актуальность проблемы.
Закрытая и открытая травмы живота всегда представляла собой сложную хирургическую проблему. Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет 1-5% от всех травм и 57-75% от повреждений живота мирного времени. При этом повреждения полых органов составляет 39,5-46,6%, паренхиматозных – 12,5-18,9%.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде достигают 8-25%.
Возможно изолированное повреждение одного или нескольких органов.
Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени достигает 4,8-31%, а при закрытых повреждениях – 10-57,5%.
Механизмы повреждений внутренних органов при травме живота.
Классификация.
Открытая травма:
1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость.
2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.
3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов.
4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов.
5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки кишечника.
6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и сосудов.
7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения:
а) без повреждения внутренних органов;
б) с повреждением органов грудной полости;
в) с повреждением органов брюшной полости.
Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 71 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Г.И. Воробьев | | | Портальная гипертензия |