|
Читайте также: |
Аутоиммунный (лимфоматозный) тироидит описан Х.Хасимото в 1912 г., который, изучая гистологически щитовидную железу, выявил изменение специфического морфологического строения железы с обязательным наличием 4 характерных признаков: диффузная инфильтрация железы лимфоцитами; специфическое образование лимфоидных фолликулов; деструкция эпителиальных клеток и пролиферация фиброзной (соединительной) ткани, которая замещает нормальную структуру щитовидной железы. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет.
Аутоиммунный тироидит является наиболее частым из всех заболеваний щитовидной железы. В общей популяции на каждые 10-30 взрослых женщин приходится 1 случай заболевания аутоиммунным тироидитом. Если частота клинически явного аутоиммунного тироидита составляет 1-1,38%, то наличие антител к пероксидазе выявляется в 10% у практически здоровых взрослых женщин и в 5,3% у практически здоровых мужчин.
Этиология и патогенез.
Антитела к щитовидной железе в сыворотке крови больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, впервые были обнаружены в 1956 г. В дальнейшем было установлено, что при этом заболевании выявляются антитела к тироглобулину, к пероксидазе щитовидной железы (микросомальному антигену) и др.
Титр антитироидных антител при аутоиммунном тироидите зависит от активности аутоиммунного процесса и может снижаться по мере увеличения длительности заболевания. Одного лишь наличия антитироидных антител еще недостаточно для повреждения структуры щитовидной железы. Для проявления цитотоксических свойств эти антитела должны кооперироваться с Т-лимфоцитами. Поэтому развитие аутоиммунного тироидита невозможно объяснить лишь механизмами гуморального иммунитета. Имеются многочисленные данные, подтверждающие участие механизмов клеточного иммунитета в патогенезе заболевания.
Для развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе недостаточно одного факта высвобождения антигенов в кровь, как считалось раньше.
Известно, что все клетки организма имеют иммунологическую толерантность, которая приобретается в перинатальный период при контакте неполовозрелых лимфоцитов с собственными антигенами. Различные отклонения этих процессов в такой критический период и образование отдельных клонов Т-лимфоцитов (дефект Т-супрессоров), способных взаимодействовать с собственными антигенами щитовидной железы, могут быть причиной нарушения такой толерантности и в последующем вести к развитию аутоиммунных заболеваний.
Вероятно, что внутренний фактор наследования аутоиммунных заболеваний связан с наличием таких клонов Т-лимфоцитов. Для реализации наследственной предрасположенности к развитию аутоиммунного заболевания щитовидной железы необходимы дополнительно внешние факторы (вирусы, различные инфекции, лекарственные и другие ксенобиотики), которые активируют Т-хелперы, которые в свою очередь вовлекают в своеобразную цепную реакцию тироидспецифические В-лимфоциты. Т-киллеры в кооперации с антитироидными антителами атакуют эпителиальные клетки фолликулов, способствуя их деструкции, что приводит к уменьшению функциональных элементов щитовидной железы. При этом локально образующиеся цитокины и лимфокины также обладают цитотоксичностью и участвуют в процессах деструкции щитовидной железы.
Патогенетическое значение различных антитироидных антител неодинаково. Антитела к тироглобулину имеют, по всей вероятности, наименьшее значение в нарушении структуры щитовидной железы.
Антитела к тироидной пероксидазе играют важную роль в патогенезе данного заболевания. Постоянно выявляется прямая корреляция между титром этих антител и гистологическими изменениями в щитовидной железе, которые имеются при аутоиммунном тироидите. По данным N. Amino и H. Tada (1995), они выявляются у здоровых женщин в 10%, а у здоровых мужчин- в 6% случаев.
Наряду с образованием перечисленных аутоантител происходит активирование образования антител к рецептору ТТГ. Образуются как тироидстимулирующие антитела, выявляемые в значительно меньшем титре и лишь у незначительного количества больных по сравнению с больными страдающими диффузным токсическим зобом, так и ТТГ-блокирующие антитела. Наличие таких антител приводит к развитию атрофического аутоиммунного тироидита и гипотирозу.
Изучение генов системы HLA показывает, что аутоиммунный тироидит сочетается с генами HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR5.
При аутоиммунном тироидите гистологически обнаруживается диффузная (иногда очаговая) инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками (слайд 3). При этом фолликулы щитовидной железы разрушены и базальная мембрана таких фолликулов повреждена. Для этой патологии характерно наличие больших эпителиальных оксифильных клеток, получивших название клеток Ашкенази, которые могут встречаться и при других заболеваниях щитовидной железы. Наряду с лимфоидной инфильтрацией встречаются очаги фиброза, который по мере длительности заболевания занимает все больший процент в гистологической структуре щитовидной железы.
Клиническая картина.
В течение первых лет заболевания жалобы и симптомы, как правило, отсутствуют. В последующем характерна различная степень гипотироза, которая может сопровождаться признаками уменьшения размеров щитовидной железы.
Тироидит с клинической картиной тиротоксикоза, как правило, встречается в первые несколько лет развития заболевания и обусловлен наличием тироидстимулирующих антител при достаточном количестве нормальной структуры щитовидной железы, способной отвечать повышенной функцией на указанные антитела (тиротоксикоз был рассмотрен на прошлой лекции). Иногда повышенный эндогенный уровень тироидных гормонов обеспечивается пассивным их выходом из деструктивно пораженных аутоиммунным процессом фолликулов щитовидной железы. В том и другом случае тиротоксикоз носит временный характер, в дальнейшем по мере деструкции и уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы он сменяется на некоторое время эутирозом, а затем – гипотирозом.
Основные жалобы больных связаны с увеличением щитовидной железы: чувство затруднения при глотании, затруднение дыхания, нередко небольшая болезненность в области щитовидной железы. Увеличение ее симметричное; железа, как правило, плотной консистенции и при пальпации определяется “неровность”, “узловатость”. Напряженность и небольшая болезненность щитовидной железы появляются при быстром увеличении ее размеров. При гипертрофической форме аутоиммунного тироидита щитовидная железа увеличена, при атрофической форме размеры ее в норме или даже уменьшены. Снижение ее функции характерно для обеих форм аутоиммунного тироидита. Гипертрофическая форма тироидита в первые годы заболевания может протекать с явлениями тиротоксикоза, который, как правило, легкой или средней тяжести.
При лабораторном исследовании выявляется наличие в сыворотке крови антител к различным компонентам щитовидной железы. Антитела к тироглобулину у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тироидита выявляются в 55-59% случаев, при его атрофической форме – в 59-62%, антитела к тироидной пероксидазе – в 92-98% и в 92-97%.
При аутоиммунном тироидите выявляются также тироидстимулирующие антитела, и у 2-5% больных он сочетается с диффузным токсическим зобом. В этих случаях гистологическое исследование щитовидной железы показывает, что наряду с картиной лимфоцитарного тироидита имеются участки гиперплазии щитовидной железы. При сканировании в таких случаях наряду с низким поглощением йода щитовидной железой имеются участки с высокой его аккумуляцией (характерна “пестрая” сканограмма). Повышение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, которое встречается на ранних стадиях болезни (слайд 4), снижается при прогрессировании аутоиммунного тироидита в связи с разрушением и уменьшением функциональной активности щитовидной железы (слайд 5).
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 88 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |