Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Группировка по стадиям

Скрытый рак ТХ NO МО

Iа стадия Tl NO МО

T2 NO МО

Ib стадия Tl N1 МО

II стадия Т2 N1 МО

ТЗ NO,N1 МО

III стадия T3 N2 МО

IV стадия TO—3 NO—2 Ml

Клиника и диагностика.

Распознавание первичной опухоли на основании клинических проявлений представляет определен­ные трудности, поскольку рак легкого не имеет патогномоничных симптомов; основное значение имеют клинико-рентгенологические и инструментальные методы.

Для диагностики первичной опухоли (компонент Т) исполь­зуют клиническое, рентгенологическое и бронхологическое ис­следования, цитологическое исследование мокроты, трансторакальную пункцию, компьютерную томографию, радионуклидное исследование, ангиографию, диагностическую торакотомию.

Рентгенологическое исследование является основным в диа­гностике рака легкого. К первым рентгенологическим симпто­мам центрального рака легкого относится рецидивирующий пневмонит —наиболее частая “маска” этой формы заболева­ния, длительный период расценивающийся как хроническая неспецифическая пневмония, хронический бронхит и т. д. Сле­дующей стадией нарушения бронхиальной проходимости явля­ются экспираторная эмфизема, гиповентиляция и ателектаз. В поисках типичных изменений, обусловленных ателектазом, рентгенологи часто просматривают стадии гиповентиляции и эмфиземы. В связи с этим необходимо подчеркнуть важность выявления всех симптомов бронхостеноза с учетом их динамики и степени выраженности.

В выявлении центрального рака легкого большое значение имеет томографическое исследование. Для получения отображе­ния зональных, особенно сегментарных, бронхов наряду с ши­роко используемой томографией в прямой и боковой проекци­ях необходимо применять томографию в специальных проекци­ях, которая позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева.

При периферическом раке легкого в начальных стадиях раз­вития тень опухоли чаще всего имеет вид инфильтрата: она малоинтенсивна, состоит из двух—трех сливающихся небольших облаковидных участков и лишь по мере роста приобретает вид более однородного узла. В большинстве случаев контуры тени нечеткие и имеют короткие тяжи, уходящие в окружающую ле­гочную ткань, — “спикулы”.

По мере роста опухоли и вовлечения в процесс сегментар­ных бронхов возникают симптомы стеноза бронха (вентильный стеноз, гиповентиляция, ателектаз). В этот период рентгеноло­гическая картина периферического рака соответствует таковой при центральной форме роста.

Бронхологическое исследование наряду с рентгенологическим является одним из основных в диагностике первичной опухоли. Бронхоскопия позволяет осмотреть трахею, главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи, получить представле­ние об эндобронхиальном компоненте опухоли. Ценность мето­да определяется также тем, что с его помощью можно получить материал для морфологического исследования и уточнения гис­тологической структуры опухоли. Применение телевизионного бронхоскопа с передачей изображения через видеопроцессор на дисплей телевизионного монитора с последующей цифровой обработкой цветного изображения [Ono R., 1986] значительно расширяет возможности бронхологического исследования в ран­ней диагностике рака легкого.

Проводимое под наркозом бронхологическое исследование в сочетании с фибробронхоскопией позволяет установить правиль­ный диагноз у 100% больных центральным раком легкого, а у 98% из них морфологически верифицировать его. Наиболее эффективным методом получения материала для морфологиче­ского исследования является биопсия в сочетании с чрезбронхи-альной пункцией опухоли. При преимущественно эндобронхи­альном росте опухоли производят мазки-отпечатки, при пери-бронхиальном—зондирование или катетеризацию бронха с по­следующим цитологическим исследованием полученных мазков. Бронхоскопия под наркозом с использованием трансбронхиаль­ной пункции и зондирования периферических бронхов абразив­ной щеткой обеспечивает морфологическую верификацию диа­гноза периферического рака у 60% больных.

В диагностике первичной опухоли применяют и компьютер­ную томографию, которая позволяет определить размеры и топографоанатомическое положение опухоли, ее структуру и взаи­моотношение с окружающими органами и тканями. Точность компьютерной томографии в определении Т при Tl составляет 70—85% [Konig R. et al., 1985]. Метод особенно эффективен при определении прорастания опухоли в соседние органы и структу­ры: точность исследования составляет 81—90% [Takasugi J. E. et al., 1985; Mori К. et al., 1986].

В последнее время в диагностике первичной опухоли используют ЯМР-томографию. Показания к ее применению такие же, как для компьютерной томографии. Точность ЯМР-томографии составляет 64—97% [Martini N. et al., 1985; Levitt R. G. et al., 19851.

Для распознавания прорастания первичной опухоли в груд­ную стенку используют ультразвуковую эхографию. Точность метода составляет 62%, причем он превосходит компьютерную томографию в детальной визуализации изменений висцеральной плевры и позволяет наблюдать дыхательные экскурсии опухоли и плевры [Kumino К. et al., 1986].

Методы радионуклидного исследования локально-регионарного поражения при раке легкого имеют ограниченное примене­ние. В дифференциальной диагностике округлых образований легких с помощью сканирования органа (Cа-цитрата, Тс-глюкогептонат, Со-блеомицин) можно установить опухолевую при­роду процесса. Ошибки (ложноположительные, ложноотрицательные результаты) составляют 10—12%, поэтому результаты сканирования необходимо оценивать в комплексе с показателя­ми, полученными при других диагностических исследованиях.

Ангиография сосудов корня легкого и средостения позволяет предположить распространение первичной опухоли на перикард и внутриперикардиально на предсердие, что имеет значение при определении возможности произвести оперативное вмешатель­ство и выборе объема операции.

Цитологическое исследование мокроты при морфологической диагностике рака легкого в настоящее время используют срав­нительно редко. Результативность метода у больных централь­ным раком колеблется в пределах 52—88%, периферическим раком—33—61%. Необходим последовательный неоднократный забор материала (4—5 анализов) ежедневно или с интервалом 1—2 дня. Целесообразно брать утреннюю порцию мокроты пос­ле стимуляции ее отделения различными аэрозолями и раздра­жающими веществами, применения растворителей слизи, умень­шающих вязкость секрета.

Трансторакальную пункцию опухоли под рентгенологическим контролем применяют для морфологической верификации пери­ферического рака легкого. Результативность метода зависит от размеров и локализации новообразования, методики получения материала для исследования и количества пункций и составля­ет в среднем 80%.

При исследовании материала, полученного при пункции опу­холи, правильный цитологический диагноз рака устанавливают почти у 100% больных, причем с наибольшей достоверностью удается осуществить дифференциальную диагностику плоскокле-точного ороговевающего и неороговевающего рака. Установить диагноз малодифференцированного плоскоклеточного рака при цитологическом исследовании оказывается возможным не более чем у половины больных, поскольку цитограммы сходны с теми, которые наблюдаются при малодифференцированной аденокарциноме и крупноклеточном раке. Почти безошибочно распозна­ется цитологически любой вариант мелкоклеточного рака.

Несмотря на применение комплекса различных методов диа­гностики, у ряда больных не удается выяснить природу патоло­гического процесса в легком. В этих случаях заключительным этапом диагностики должна служить диагностическая торакотомия, во время которой выполняют пункционную биопсию оча­га поражения или клиновидную резекцию легкого по типу тотальной биопсии. Окончательный объем операции определяют по результатам срочного цитологического или гистологического исследования полученного материала.

Для выработки тактики лечения больного раком легкого не­обходима информация не только о состоянии первичной опухо­ли, но и о степени вовлечения в опухолевый процесс внутригрудных лимфатических узлов, поскольку наиболее часто пово­дом к проведению пробной торакотомии являются обширные метастазы в лимфатических узлах средостения, которые чаще. выявляют при недифференцированных формах рака.

С этой целью применяют рентгенологическое и бронхологическое исследования, радионуклидные методы диагностики, ком­пьютерную томографию и ЯМР-томографию, ангиографию, ме-диастиноскопию и парастернальную медиастинотомию.

Рентгенологическое исследование (томография) позволяет выявить увеличение лимфатических узлов корня легкого и сре­достения. Ценность метода в значительной мере снижается вследствие того, что с его помощью невозможно дифференциро­вать метастатическое поражение и воспалительную гиперпла­зию лимфатических узлов, которая наблюдается у 30—46% больных центральным раком легкого [Розенштраух Л. С. и др., 19871. В связи с этим рентгенологические данные должны быть подтверждены результатами других исследований — бронхоско­пии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии,.

При установлении причины увеличения внутригрудных лим­фатических узлов обязательным компонентом бронхологического исследования является транстрахеобронхиальная пункция. Она. позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса и у 80—92% больных с метастазами во внутригрудных лимфати­ческих узлах подтвердить наличие в них опухоли [Макси­мов И. А. и др., 1984].

Исследование с применением Cа-цитрата, Со-блеомицина; и Тс-глюкогептоната дает возможность оценить состояние внут­ригрудных лимфатических узлов. По данным литературы, чув­ствительность метода колеблется от 45 до 100%, специфич­ность—от 50 до 96% [Sautiago S. et al., 1986; Milroy К. et al., 19861.

Компьютерная томография — один из наиболее информатив­ных методов определения метастатического поражения внутри­грудных лимфатических узлов. Исследование целесообразно при­менять для выявления метастазов в лимфатических узлах средоcтения, при исследовании лимфатических узлов корня легкого его эффективность снижается. Чувствительность метода 30— 100%, специфичность 35—98% [Filderman A. E. et al., 1986; Li Voisi F. et al, 1986].

При определении состояния внутригрудных лимфатических узлов показания к применению ЯМР-томографии такие же, как и к компьютерной томографии. Точность ЯМР-томографии свы­ше 60% [Beyer Н. К. et al., 1985], причем в ряде случаев метод превосходит компьютерную томографию, так как более отчетли­во визуализирует сосудистые и мягкотканные структуры корней легких [Gamsu G, 1986]. Следует отметить, что с помощью ком­пьютерной томографии и ЯМР-томографии, как и путем обычно­го рентгенологического исследования, нельзя дифференциро­вать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов.

Ангиографическое исследование сосудов корня легкого и сре­достения позволяет у некоторых больных получить информацию о состоянии внутригрудных лимфатических узлов. Сужение, де­формация, краевой дефект наполнения или ампутация сосуда иногда имеют решающее значение в определении возможности проведения радикального лечения.

Медиастиноскопия дает возможность оценить состояние внут­ригрудных лимфатических узлов, морфологически подтвердить диагноз и определить резектабельность процесса. При увеличе­нии лимфатических узлов средостения и корня легкого на осно­вании результатов рентгенологического исследования и бронхо­скопии метастазы выявляют у 41%, а в отсутствие их увеличе­ния—только у 26% больных [Трахтенберг А. X., 1987].

Применение парастернальной медиастинотомии расширяет возможности исследования средостения за счет биопсии лимфа­тических узлов. К достоинствам метода относятся обеспечение доступа к лимфатическим узлам средостения, пространству кпереди от верхней полой вены, дуги аорты, корня легкого, ши­рокая возможность пальпаторного исследования клетчатки и органов средостения, а также получения нескольких лимфатиче­ских узлов из различных групп для морфологического исследо­вания.

Нерезектабельными по результатам медиастиноскопии и па­растернальной медиастинотомии следует считать процессы, при которых выявляют неподвижный “вколоченный” конгломерат метастатических лимфатических узлов, обширное прорастание верхней полой вены, аорты, перикарда, метастазы в контралатеральных лимфатических узлах, опухолевую инфильтрацию клет­чатки средостения.

Важнейшая задача диагностики—выявление отдаленных метастазов (символ М), так как они определяют возможность радикального лечения. Метастазы рака легкого чаще всего ло­кализуются в печени, почках, надпочечниках, головном мозге, костях скелета, реже—в других органах. Если удается дока­зать отсутствие метастазов в печени, почках, надпочечниках, то вероятность поражения остальных органов значительно умень­шается.

Для диагностики отдаленных метастазов чаще всего приме­няют радионуклидные методы исследования, компьютерную то­мографию и ЯМР-томографию, ультразвуковую биолокацию, ангиографию, лапароскопию, прескаленную биопсию и диагно­стическую лапаротомию. Ни один из перечисленных методов исследования не имеет решающего значения в определении ста­дии рака легкого. Лишь совокупность данных исследований по­зволяет установить истинную распространенность опухолевого процесса. Основываясь на полученной информации, можно опре­делить стадию рака легкого, выбрать рациональный метод лече­ния и объективно оценить его эффективность.

Комбинированное и комплексное лечение

Применяемые в настоящее время методы лечения рака легкого далеки от совершенства. Отдаленные результаты хирургическо­го лечения малоудовлетворительны (табл. 11), и повышение его эффективности зависит в первую очередь от совершенствования организационных форм выявления и своевременной диагностики заболевания. Лучевое лечение в большинстве случаев не приво­дит к радикальному излечению, а позволяет лишь добиться ремиссии различной длительности (табл. 12). Все отмеченное выше в полной мере относится также к лекарственному и физическим методам лечения рака легкого. Поскольку у значитель­ного числа первично выявленных операбельных больных диагно­стируют III стадию заболевания, прогноз при которой наименее благоприятен, важнейшей задачей повышения эффективности терапии является разработка методов комбинированного лече­ния. В это понятие включают как обязательный компонент ра­дикальную операцию, которую дополняют лучевой или лекарст­венной терапией.

Комбинированное лечение. Хирургический метод является основным по значимости и эффективности компонентом комби­нированного лечения дифференцированного рака легкого. До настоящего времени нет единого мнения о правомерности хирур­гического лечения мелкоклеточного рака, хотя в последние годы появился ряд работ, авторы которых утверждают, что мелкоклеточный рак также имеет свою “локорегионарную” стадию и хи­рургическое вмешательство в этой стадии оправдано [Григорь­ева С. П. и др., 1981; Jett J. et al., 1983; Grescluchna D.,.Maasen W., 1986; Iglehart J. D. et al., 1987; Counolly C. K. et al., 1987]. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, 16% таких больных живут свыше 5 лет [Трахтенберг А. X., Ким И. К., 1985]. К абсолютным онкологическим противопоказаниям к опера­ции на легком относят наличие отдаленных метастазов в лим­фатических узлах (надключичные, шейные и др.) или внутрен­них органах и тканях (плевра, печень, почки и др.), паралич возвратного нерва, обширное прорастание опухоли в пищевод, трахею, диафрагму, верхнюю полую вену, аорту и др.

Скопление серозной жидкости в плевральной полости, рас­пространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, грудную стенку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к опера­тивному вмешательству, поскольку расширенная операция в сочетании с лучевой или медикаментозной терапией в ряде слу­чаев дает удовлетворительный результат.

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расширенная или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия и др. При вы­полнении радикальных операций на легких при раке требуется особый подход к оценке характера и степени распространенно­сти опухолевого процесса и тщательности выполнения техниче­ских приемов, направленных на удаление единым блоком пора­женного участка органа (доли или всего легкого) и регионар-ных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой, т. е. в пределах анатомического футляра и зоны метастазирозания. Основным условием радикализма вмешательства является от-стояние линии пересечения бронха на 1,5—2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически в крае пересеченных бронха и сосудов., Под типичной пневмонэктомией подразумевают удаление единым блоком легкого с высоким пересечением главного брон­ха, лимфатических узлов (корня легкого, верхних и нижних трахеобронхиальных) с окружающей их клетчаткой. Показани­ями к пневмонэктомии являются поражение долевых бронхов с вовлечением в опухолевый процесс главного бронха при цен­тральном раке, периферический рак со значительным пораже­нием соседней доли, множественные метастазы в лимфатиче­ских узлах нескольких зон регионарного метастазирования, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого незави­симо от локализации и характера роста первичной опухоли. Расширенную и комбинированную пневмонэктомию обычно про­изводят лишь при высокодифференцированных формах рака легкого.

Опухолевый процесс, ограниченный долей (периферический рак, центральный рак сегментарных и дистального отделов до­левого бронха), без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах (I стадия) является показанием к лобэктомии. Нередко возникает необхо­димость в резекции бронхов (реконструктивно-пластическая лобэктомия), краевой резекции соседней доли (комбинирован­ная лобэктомия), удалении второй доли (билобэктомия) и т. д-

У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ко­торым противопоказана пневмонэктомия, лобэктомия с резек­цией бронхов или без нее может быть выполнена при пораже­нии метастазами лимфатических узлов корня легкого. Такие операции следует считать условно-радикальными.

Лобэктомия, являющаяся радикальным оперативным вмеша­тельством при соответствующих показаниях, имеет ряд преиму­ществ перед пневмонэктомией: отсутствие резких нарушений функции дыхания в ближайшем и отдаленном послеоперацион­ном периоде, уменьшение частоты осложнений, особенно тяже­лых бронхоплевральных, снижение послеоперационной леталь­ности, более ранняя и полная медицинская и социально-трудо­вая реабилитация, возможность выполнения повторных опера­ций при рецидивах и проявлении первичной множественности опухолей.

Особое место в хирургии рака легкого занимает лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов. Она позволяет значительно расширить показания к лобэктомии при поражении устья доле­вого бронха с переходом процесса на соседний бронх (главный, промежуточный) у пожилых больных центральным раком лег­кого при низких функциональных показателях, т. е. выполнить операции пациентам, у которых пневмонэктомия сопряжена с большим риском или вообще невыполнима. Такая операция имеет ряд принципиальных особенностей: главный бронх при. верхней лобэктомии резецируют почти полностью, что создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифур­кационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов, как и при пневмонэктомии.

Операции при раке легкого могут быть выполнены из любо­го операционного доступа: переднебокового, бокового и задне-бокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки. Техника выполнения пневмонэктомии и лобэкто­мии, а также их вариантов подробно описана во многих руко­водствах и монографиях, посвященных хирургии легких.

Осложнения. Наиболее тяжелыми и опасными осложнениями хирургического лечения являются бронхоплевральные, к кото­рым относят несостоятельность культи бронха и эмпиему плев­ры. Бронхиальный свищ, по данным литературы, встречается у 2—12% больных, причем после пневмонэктомии в 2—4 раза ча­ще, чем после лобэктомии. Для предупреждения развития этого грозного осложнения рекомендуется сохранять васкуляризацию культи бронха, оставляя ее возможно короче и не травмируя бронх чрезмерной скелетизацией. Определенное значение имеет плевризация культи бронха лоскутом плевры, бронхоперикарди-альной фасцией, жировым подвеском или лоскутом перикарда.

Для профилактики развития бронхиального свища в МНИОИ им. П. А. Герцена разработан и применяется уже в течение 7 лет ручной способ обработки бронха — так называемый бескультевой метод. При пневмон­эктомии (справа и слева) бронх пересекают скальпелем по межхрящевой связке, остав­ляя одно (первое) хрящевое полукольцо. Вначале сужива­ют просвет главного бронха, накладывая швы на его мем-бранозную стенку, увеличивая расстояние между вколом и вы-колом в дистальном направле­нии, т. е. образуют дубликату-ру их сохраненной мембраноз-ной стенки (рис. 23). Затем культю бронха ушивают атрав-матическими иглами узловыми швами таким образом, чтобы выкол на внутренней стенке проходил через киль бифурка­ции трахеи, а по наружной стенке—между последним трахеальным и первым брон­хиальным хрящевыми полу­кольцами, т. е. через трахео-бронхиальный угол. Таким об­разом накладывают провизор­ные швы. Перед завязыванием узлов остающееся первое хря­щевое полукольцо главного бронха пересекают скальпелем по передней стенке, в резуль­тате чего устраняется натяже­ние и создаются условия для адаптации краев. При затяги­вании швов шпора бифуркации трахеи примыкает к трахео-бронхиальному углу, что исключает образование кармана и мертвого пространства в культе. Дополнительную плевризацию культи не применяют.

При лобэктомии, особенно верхней, производят открытую обработку бронха. Его тотально удаляют и выполняют клино­видную резекцию главного и промежуточного бронхов. Отдель­ные швы синтетической нитью атравматическими иглами накла­дывают перпендикулярно длиннику бронхов.

Разработанные способы ручной обработки бронха при типич­ных пневмонэктомии и лобэктомии с онкологических позиции отвечают требованиям хирургии рака легкого. Одновременно они способствуют наряду с соблюдением общих принципов преду­преждения гнойных осложнении резкому снижению частоты раз­вития бронхиального свища—с 8,3 до 1,6, т. е. в 5 раз: после пневмонэктомии с 12,4 до 2% и после лобэктомии—с 3,3 до 0,4%. В последние годы данное осложнение явилось причиной летального исхода лишь у 0,8% больных после операции по по­воду рака легкого, что в 4—5 раз меньше, чем в предыдущие годы. Так, в 1960—1975 гг. бронхиальный свищ явился основной причиной смерти 48 (4,1%) из 1229 оперированных больных, в 1976—1980 гг.—у 15 (3,3%) из 452, а в 1981—1986 гг.—у 6 (0,8%) из 710.

Вторым по тяжести осложнением является эмпиема плев­ральной полости—следствие ее инфицирования и почти посто­янный спутник бронхиального свища. Частота этого осложнения варьирует от 2 до 11%. Для его профилактики имеют значение рациональная предоперационная подготовка больных, санация бронхиального дерева, асептичность оперативного вмешательст­ва, методика ушивания культи бронха и т. д.

Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность так­же занимают одно из ведущих мест среди осложнений, возни­кающих после операций по поводу рака легкого. Частота этих осложнений находится в прямой зависимости от тяжести опера­ции, кровопотери и компенсаторных возможностей сердечно-со­судистой системы. Чаще они наблюдаются после расширенных и комбинированных пневмонэктомии и обычно у больных пожи­лого возраста. К предрасполагающим факторам относятся со­путствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атероскле­роз, ишемическая болезнь сердца, пневмосклероз, эмфизема легких и др.

Пневмония чаще возникает после частичных резекций легко­го. Основными причинами пневмонии служат травматическое повреждение и нарушение васкуляризации сохраненных отделов легочной ткани, нарушение дренажной функции бронхов, нераз­решившиеся ателектазы, а предрасполагающим моментом — хронические воспалительные процессы в легких, бронхит и др. Другие осложенния (внутриплевральное кровотечение, тромбо­эмболия легочной артерии и др.) редки.

Послеоперационная летальность является основным показа­телем в оценке непосредственных результатов хирургического компонента комбинированного лечения рака легкого. Совершен­ствование оперативной техники, функциональной диагностики, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предопераци­онной подготовки и послеоперационного ведения больных спо­собствовали ее снижению.

В МНИОИ им. П. А. Герцена послеоперационная леталь­ность за последние 7 лет снизилась в 4 раза и более чем в 2 ра­за по сравнению с предыдущим 7-летним периодом (табл. 13). Снижение послеоперационной летальности отмечено как при частичных резекциях, так и при пневмонэктомии, в том числе выполняемой по вынужденным показаниям расширенной и ком­бинированной пневмонэктомии (табл. 14). Это отражает общую тенденцию к снижению послеоперационной летальности в веду­щих отечественных и зарубежных торакальных клиниках [Пирогов А. И. и др., 1985; Ginsberg R. et al., 1983; Kutsche-ra W„ 1985; Pearson F., 1986; Ghiringhell P., 1986].

Хирургическое лечение и лучевая терапия. Неудачи хирурги­ческого лечения рака легкого убеждают в необходимости допол­нительного воздействия на локально-регионарную зону с целью увеличения абластики. Лучевая терапия, являясь вторым по значимости и эффективности компонентом комбинированного лечения, может быть использована до, во время операции или после нее.

У больных с дифференцированными формами рака легкого целесообразно комбинировать предоперационную лучевую тера­пию с последующим оперативным вмешательством. По мнению А. В. Козловой и соавт. (1974), Р. И. Вагнера и соавт. (1977), М. И. Перельмана и соавт. (1982), А. С. Барчука (1984), пред­операционная лучевая терапия способствует увеличению продолжительности жизни больных, не отягощая оперативное вме­шательство и не оказывая отрицательного влияния на частоту послеоперационных осложнений. Данные литературы о резуль­тативности хирургического лечения в комбинации с предопера­ционной лучевой терапией приведены в табл. 15.

Вместе с тем некоторые зарубежные хирурги весьма сдер­жанно относятся к возможностям комбинации предоперацион­ной лучевой терапии и оперативного вмешательства [Backer R., Robinson D„ 1975; Beynold В. D. et al., 1977; Lovi G. A., 1980; Kjaer M., 1982; Bitran J. D. et al., 1988], а отдельные авторы вы­сказываются против ее применения [Thomas P., 1972; van Houtte Р. et al., 1980; Tsukiama J. et al., 1985].

Несмотря на такую противоречивую оценку эффективности комбинированного лечения, клинические поиски путей ее повы­шения продолжаются как в нашей стране, так и за рубежом. В последнее десятилетие использован дифференцированный под­ход к выработке показаний и противопоказаний к применению комбинированного лечения больных раком легкого в зависимо­сти от распространенности процесса, его гистогенетической при­надлежности, степени дифференцировки опухолевых клеток. Так, среди зарубежных онкологов появились сторонники комбиниро­ванного лечения больных дифференцированным раком легкого в резектабельных стадиях. Все они, как правило, высказывают­ся о целесообразности предоперационного облучения при наличии регионарных метастазов [Hackl Н., 1984; Merlier M., Le Brigand Н., 1984; Heilmann Н. Р., 1986], особенно у больных плоскоклеточным раком легкого [Little A. et al., 1983], или неза­висимо от состояния лимфатических узлов средостения, полагая, что при подведении дозы 50 Гр вероятность уничтожения суб­клинических метастазов достигает 90% [Raab P., Sabitzeir S., 1984J. Показания к применению предоперационного облучения суживаются до индивидуальных при местно-распространенных процессах [Mountain С. F., 1983] и плановых при опухолях Пен-коста [Hackl Н., 1984; Seshadri S., 1985; Alth G., 1986; von Lieven Н., 1986].

Предоперационная лучевая терапия противопоказана при ак­тивном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейко­пении (количество лейкоцитов менее 3 х 10⁹), общем ослаблен­ном состоянии больного. Распад в опухоли или ателектазе с умеренным кровохарканьем не является абсолютным противо­показанием к проведению предоперационной лучевой терапии.

Выбор адекватного объема полей облучения, центрация ра­бочего пучка — важнейшие моменты подготовки к лучевой те­рапии. Для определения объема облучения используют инфор­мацию, полученную при рентгенологическом, эндоскопическом и радионуклидном исследованиях, включая по возможности ком­пьютерную томографию. Полученные данные переносят на эс­киз поперечного сечения тела больного на уровне центра опу­холи.

При центральном раке легкого из-за нарушения проходимо­сти бронхов с развитием гиповентиляции и ателектаза на рент­генограммах чрезвычайно трудно отличить тень опухоли и уве­личенных лимфатических узлов от тени ателектаза. Облучение же недостаточно вентилируемых участков легочной ткани чре­вато развитием осложнений в виде распада и пневмонита. Для уточнения истинных границ опухоли в этих случаях необходимо провести тщательный анализ серии исходных томограмм и по­вторное исследование после подведения первых 10—20 Гр.

Лучевая терапия при периферическом раке легкого имеет свои особенности. Облучению обязательно подлежит “дорожка” от первичного очага к корню, обусловленная инфильтрацией пе-рибронхиальной и периваскулярной тканей элементами опухоли.

Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться мест­ными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельно­сти. Эти реакции, как правило, кратковременны, слабо выраже­ны и не являются препятствием к продолжению лучевой терапии. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать большие дозы рутина (до 2 г/сут) с аскорбиновой кисло­той, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При стойкой лейкопении (количество лейкоцитов менее З-К^/л) необходимо прервать облучение на несколько дней до нормализации гемограммы.

К местным реакциям относят пневмонит и эзофагит. При остром лучевом пневмоните лечение прекращают и проводят ак­тивную терапию антибиотиками, сульфаниламидными препара­тами, хлоридом кальция, антигистаминными препаратами, кортикостероидами, витаминами, увлажненным кислородом и т. д.

Лучевой эзофагит обычно развивается в середине курса. При его развитии необходимо назначить спазмолитики, щадящую диету, обволакивающие препараты типа алмагеля внутрь. Хоро­шее действие оказывают масло шиповника и облепихи, оливко­вое масло. Как правило, при развитии эзофагита не требуется прекращение лучевого лечения, но необходима коррекция полей.

Большинство лучевых терапевтов при предоперационном об­лучении используют дистанционную гамма-терапию методикой классического дробления дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неде­лю, до суммарных доз 35—60 Гр. При применении больших суммарных доз (50—60 Гр) отмечено увеличение показателей резектабельности, однако одновременно резко возросли частота послеоперационных осложнений и летальность, в связи с чем суммарные дозы снижены до 35—40 Гр. В тех случаях, когда операцию производили через 4—6 нед после подведения указан­ных суммарных доз, частота осложнений почти не превышала таковую при хирургическом лечении, при ранних вмешатель­ствах (до 7—14 дней) процент осложнений возрос [Пирогов А. И. и др., 1974].

При использовании данной методики комбинированного ле­чения отмечена четкая зависимость продолжительности жизни от стадии заболевания и состояния внутригрудных лимфатиче­ских узлов. Эффективность хирургического и комбинированного лечения у больных с опухолевым процессом I—III стадии была практически одинаковой. У пациентов с заболеванием III ста­дии и метастатическим поражением регионарных лимфатиче­ских узлов комбинированное лечение имело явное преимущест­во перед хирургическим. Так, при комбинированном лечении свыше года жили 83%, 3 лет—50% и 5 лет—37%, а при хи­рургическом—соответственно 66, 21 и 11% [Павлов А. С. и др., 19791.

Поскольку в задачи предоперационного облучения входит не только тотальное разрушение опухоли, но и снижение ее био­логического потенциала, подведение суммарных доз 35—40 Гр вполне обеспечивает их реализацию. Вместе с тем после подве­дения этих доз интервал между завершением облучения и опе­раций не следует увеличивать до 6 нед, так как из-за репопуляции оставшихся жизнеспособными опухолевых клеток сводит­ся на нет эффект предоперационного облучения.

Таким образом, наметились серьезные разногласия в отношении выбора сроков оперативного вмешательства после пред­операционного облучения методикой классического фракциони­рования дозы в зависимости от степени противоопухолевого эффекта, частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Действительно, методика классического дробления дозы уязви­ма для критики. Во-первых, продолжительное предоперационное облучение отдаляет проведение основного этапа лечения — опе­рации. Во-вторых, сохраняется опасность метастазирования в период длительного предоперационного облучения и промежут­ке между его завершением и операцией. Наконец, что важнее всего, велика опасность возобновления роста опухолевых кле­ток, сохранивших жизнеспособность после подведения предопе­рационных доз, в период стихания лучевых реакций.

В последнее десятилетие во многих клиниках классическое фракционирование заменено методикой облучения укрупненны­ми фракциями, которая получила название “интенсивно-концен­трированная”. Данная методика предполагает подведение еже­дневно в течение 4—5 дней разовых доз 3—5 Гр (в сумме 20— 25 Гр), которые по степени биологической эффективности экви­валентны 32—40 Гр при условии классического дробления дозы.

Предоперационную лучевую терапию большинство больных переносят удовлетворительно, без выраженных местных и об­щих лучевых реакций, что позволяет у большинства из них выполнить оперативное вмешательство в намеченные сроки. Лу­чевая терапия не создает дополнительных технических трудно­стей при выполнении последующего оперативного вмешатель­ства и не отражается на характере и частоте интраоперацион-ных осложнений. По данным А. X. Трахтенберга и соавт. (1983), в послеоперационном периоде осложнения развились у 22,7% больных, которым провели хирургическое лечение, и у 33,9%, перенесших комбинированную терапию. На первом месте были гнойные осложнения в виде бронхиального свища и эмпиемы плевры (при хирургическом лечении у 5,8% больных, комбини­рованном—у 13,8%), на втором—сердечно-сосудистая недоста­точность (соответственно у 5,4 и 8%) и на третьем—пневмония (у 3,9 и 5,8%). Летальность после хирургического лечения со­ставила 3,1%, после комбинированного—8%. Аналогичные дан­ные приводят А. А. Садовников (1981), В. П. Харченко и соавт. (1985). Создается впечатление, что частота осложнений заметно не возрастает, но резко изменяется их структура: увеличивается процент бронхиальных свищей, эмпием, пневмоний. Следует отметить, что при использовании методики “бескультевой” руч­ной обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П. А. Гер­цена, частота осложнений и летальность не отличаются от та­ковых при хирургическом лечении.

Анализ продолжительности жизни больных, при лечении которых использовали предоперационную лучевую терапию ин­тенсивно-концентрированным курсом, показал, что, как и при других вариантах комбинированного лечения, эффективность его зависит от стадии заболевания и состояния внутригрудных лимфатических узлов. При опухолевом процессе I—II стадии про­должительность жизни больных была одинаковой при хирурги­ческом и комбинированном лечении. При III стадии после хирургического лечения 3 года жили 26,9% больных, 5 лет— 14,2%, после комбинированного—соответственно 40,6 и 26,4%. Аналогичная зависимость отмечена при наличии метастатиче­ского поражения внутригрудных лимфатических узлов. Так, у больных, леченных хирургическим методом, 3- и 5-летняя вы­живаемость составила 24,2 и 14,9%, комбинированным—соот­ветственно 34,6 и 28%. Особенно наглядно преимущество комби­нированного лечения у пациентов, которым в связи со значительной распространенностью процесса произведена рас­ширенная и(или) комбинированная пневмонэктомия. Пятилет­няя выживаемость при хирургическом лечении составила 3,6%, комбинированном—24,9% [Трахтенберг А. X. и др., 1986].

Показатели полного разрушения опухоли, несмотря на срав­нимые уровни суммарных поглощенных доз при использовании классического фракционирования и концентрированных курсов облучения, колеблются в значительных пределах—от 4% [Га-пул В. Л. и др., 1979; А. С. Павлов и др., 1979] до 54% [Ива­нов А. Н., 1982; Kirschner P. A., 1981]. По нашему мнению, показатели тотальной гибели опухолевой паренхимы можно будет признать достоверным критерием эффективности предопе­рационного облучения только в том случае, если будет выявле­на корреляция этих показателей с выживаемостью. По данным М. И. Перельмана и соавт. (1977), D. Paulson и соавт. (1975), наиболее благоприятные отдаленные результаты отмечены в тех случаях, когда при морфологическом исследовании, проведен­ном после операции, установлено полное разрушение опухоли. К сожалению, пока параллелизма в показателях степени по­вреждения опухоли и выживаемости не установлено.

Нами обобщены результаты изучения эффективности комби­нированного лечения больных раком легкого в МНИОИ имени П. А. Герцена, Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте и Ленинградском научно-исследова­тельском онкологическом институте им. Н. Н. Петрова [Трах­тенберг А. X. и др., 1986]. Из общего числа 1382 больных ком­бинированное лечение проведено 679, из них предоперационная лучевая терапия применена у 380, а послеоперационная—у 299, только хирургическое лечение осуществлено у 703 больных.

Анализ показал, что при использовании предоперационной лучевой терапии 3- и 5-летняя выживаемость увеличивалась по сравнению с таковой при хирургическом лечении: соответствен­но 49,8 и 37,3 по сравнению с 39,9 и 25,9%.

Продолжительность жизни больных зависит от стадии забо­левания. При I—II стадии комбинированное лечение не имеет преимуществ перед хирургическим, различия в показателях 5-летней выживаемости статистически недостоверны. Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удалось добиться при III стадии заболевания (рис. 24). Увеличение про­должительности жизни больных после комбинированного лече­ния наглядно прослеживается при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов (рис. 25). Тенденция к увеличению 3- и 5-летней выживаемости сохраняется при плоскоклеточном раке (рис. 26). При аденокарциноме предопераци­онная лучевая терапия интенсивно-концентрированным курсом не оказывает влияния на этот показатель.

По данным J. Kazem и соавт. (1984), изучавших эффектив­ность этой методики предоперационного облучения (20 Гр за 5 дней, операция через 2—3 дня) в рандомизированном иссле­довании и проследивших судьбу больных в течение 10 лет, сред­няя продолжительность жизни больных возросла с 30 мес после хирургического до 72 мес после комбинированного. В отсутствие регионарных метастазов 10 лет пережили 50 и 82%, а при на­личия таковых—35 и 50% (соответственно методу лечения).

Заслуживает внимания предложение о дифференцированном по объемам и дозам предоперационном облучении [Яськевич Л. С. и др., 1984; Муравская Г. В. и др., 1985]: подведение на зону определяемой опухоли доз, эквивалентных 50—60 Гр, а на область субклинического распространения — 30—40 Гр.

В тех случаях, когда во время операции выявлены регионарные метастазы, проводят дополнительное послеоперационное облуче­ние. При использовании различных вариантов комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком легкого увеличи­вается на 10—12%.

С целью воздействия на гематогенное метастазирование и предотвращение развития отдаленных метастазов применяют внутривенное введение радиоактивного коллоидного золота — Au в комбинации с предоперационной дистанционной лучевой терапией [Яськевич Л. С. и др., 1984]. В исследование были включены больные плоскоклеточным раком легкого. Предопера­ционную лучевую терапию проводили в двух режимах: пер­вый—на первичный очаг по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней, суммарно 20 Гр; второй—на первичный очаг по 6 Гр ежедневно в течение 5 дней, суммарно 30 Гр, к зонам регионарного мета-стазирования по 4 Гр ежедневно на протяжении 5 дней, сум­марно 20 Гр. Облучение осуществляли с двух—трех полей, опе­рацию выполняли через 1—3 сут. На 1—3-й сутки после опера­ции в вену вводили Au в дозе 1,48 ГБк (из расчета 0,026—0,03 ГБк на 1 кг массы тела больного).

Изучали два варианта лечения: предоперационная лучевая терапия (первый—второй режимы) и радикальная операция (двухкомгюнентное лечение), а также предоперационная луче­вая терапия (второй режим), радикальная операция и после­операционное введение Аu (трехкомпонентное лечение). Пред­операционное лучевое воздействие не увеличивало послеопера­ционную летальность и не отражалось на частоте послеопераци­онных осложнений, но приводило к изменению их характера: увеличилась частота легочно-сердечной недостаточности, соста­вившая в группе больных, которым проведена предоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 30 Гр, 48%.

Изучение отдаленных результатов показало, что при I— II стадии заболевания достоверных различий в показателях 5-летней выживаемости в зависимости от метода лечения не по­лучено. При III стадии наиболее эффективным оказалось лече­ние, включавшее предоперационное облучение (30 Гр), ради­кальную операцию и внутривенное введение Аu. Пятилетняя выживаемость достигла 62,8% по сравнению с 43,6% у боль­ных, которым проведено комбинированное лечение (20 Гр).

Важным прогностическим фактором является состояние регионарных лимфатических узлов. В отсутствие в них метастазов существенных различий в эффективности изученных вариантов лечения не получено. Убедительное преимущество комплексного (трехкомпонентного) лечения отмечено у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах (рис. 27).

Таким образом, при плоскоклеточном раке легкого III ста­дии и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах пре­имущество имеет комбинированное лечение, включающее пред­операционную лучевую терапию в режиме крупного фракцио­нирования дозы (суммарно 30 Гр) и внутривенное введение Au в 1—3-й сутки после операции.

До сих пор не определена целесообразность проведения пос­леоперационной лучевой терапии. Данные литературы по этому вопросу представлены в табл. 16.

Некоторые авторы полагают, что послеоперационное лучевое воздействие приводит к ухудшению отдаленных результатов [van Houtte P. et al., 1980]. Согласно их наблюдениям, более 5 лет после хирургического лечения прожили 43%, а после опе­рации с последующим облучением—24%.

В противоположность этому имеется другая точка зрения относительно эффективности послеоперационной лучевой тера­пии [Барчук А. С., 1984]. При сочетании радикальной операции с последующей дистанционной гамма-терапией в дозе 40—50 Гр достоверно увеличивается продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком легкого, у которых имеются регионарные метастазы, по сравнению с таковой после хирургического лечения. После комбинированного лечения 3 года прожили 50,7% и 5 лет—35,8%, после хирургического 28,2 и 18,7% соот­ветственно.

Аналогичные данные приводят В. П. Харченко и соавт. (1985). Облучение проводили до или после операции в разовой дозе 3 Гр и суммарной 36 Гр, что эквивалентно 45 Гр. При I—II стадии 5-летняя выживаемость в группе больных, которым проводили хирургическое лечение, составила 61,5%, предопера­ционное облучение—54,3% и послеоперационную лучевую те­рапию—55,2%. При III стадии рака легкого аналогичные пока­затели составили 15,1; 14,9 и 37,8% соответственно, т. е. отмече­но достоверное увеличение продолжительности жизни при использовании послеоперационного лучевого воздействия.

Анализ результатов хирургического лечения в комбинации с послеоперационной лучевой терапией (разовая доза 2—3 Гр, суммарная 40—50 Гр) показал, что в целом она не оказывает существеного влияния на продолжительность жизни больных по сравнению с хирургическим методом: более 5 лет прожили со­ответственно 33,3 и 25,9% [Трахтенберг А. X. и др., 1988]. Эта зависимость прослеживается при раке легкого I—II стадии и отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. При III стадии намечается тенденция к увеличению 5-летней выживаемости. В то же время послеоперационная лучевая тера­пия способствует увеличению 3- и 5-летней выживаемости боль­ных, у которых во время операции выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. На эффективность послеопераци­онной лучевой терапии у больных раком легкого с поражением внутригрудных лимфатических узлов, особенно средостения, ука­зывают многие авторы [Little A. et al., 1983; Sack H., 1984; Heil-mann H. P., 1986; Teshima T. et al., 1987].

Заслуживают также внимания отдаленные результаты после­операционной лучевой терапии остаточного рака по линии резекции бронха [Heikkila Z. et al., 1986]. Пятилетняя выживае­мость больных с микроскопически определяемой по линии резек­ции опухолью в зависимости от ее стадии составила 22—41%. Она существенно не отличается от выживаемости больных пос­ле радикальных операций. По данным R. Sauer (1982), лучевая терапия, проведенная после нерадикальных операций, повышает 5-легнюю выживаемость с 8 до 43%.

Таким образом, на основании собственного опыта и данных литературы мы пришли к заключению, что при I—II стадии дифференцированных форм рака легкого без регионарных мета­стазов проводить дополнительное лучевое лечение не следует. При III стадии и наличии регионарных метастазов целесообраз­но использовать предоперационное облучение, поскольку нали­чие регионарных метастазов — весьма неблагоприятный про­гностический фактор.

В тех случаях, когда в дооперационной диагностике распро­страненности процесса допущена ошибка—предполагалось на­личие рака I—II стадии без регионарных метастазов, а во вре­мя операции выявлена III стадия либо вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, следует проводить после­операционное облучение. Его обычно начинают через 3—4 нед после вмешательства, когда нормализуются общее состояние больного и состояние тканей, подлежащих облучению. Лечение проводят с двух полей, но в зону облучения включают только культю бронха и средостение.

Следует рассмотреть еще одну клиническую ситуацию, когда больным, перенесшим предоперационное облучение, произведена нерадикальная операция. В этих случаях целесообразно прово­дить маркировку во время операции и дополнительное локаль­ное прицельное облучение небольших объемов в послеопераци­онном периоде. Эти дополнительные поля облучения необходимо выбирать, учитывая дозу предшествовавшего облучения, чтобы не превысить толерантность “критических” тканей.

Предоперационное и послеоперационное облучение может существенно повлиять на эффективность лечения только при подведении достаточно высоких доз. При предоперационном облучении этот уровень лимитируется необходимостью сохранить репаративные способности нормальных тканей, поэтому оправдано использование доз в пределах 40—50 Гр. Подведение доз, близких к радикальным, может привести к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности, поэтому может быть оправдано только при сочетании пред- и послеопе­рационного облучения либо в послеоперационном периоде при высокой вероятности рецидивирования или метастазирования.На наш взгляд, показания к применению послеоперационного облу­чения целесообразно расширить, особенно учитывая относитель­но невысокий уровень диагностики и хирургической техники в ряде онкологических учреждений. Такое облучение следует рас­сматривать как метод воздействия не только на ложе опухоли, но и на весь регионарный лимфатический аппарат. Уровень сум­марных доз и объем облучения необходимо соизмерять с опера­ционными находками, в большинстве случаев суммарные дозы должны быть на уровне лечебных — не менее 55—60 Гр.

При предоперационном облучении на сегодняшний день мож­но рекомендовать интенсивно-концентрированное облучение (по 4 Гр ежедневно, суммарная очаговая доза 20 Гр), хотя, по-ви­димому, в ближайшее время оно уступит место схемам нетради­ционного фракционирования дозы, апробации которых начаты во многих клиниках. Классическое фракционирование дозы це­лесообразно использовать только при очень распространенных опухолях из-за опасности развития специфического лимфангита и образования опухолевых эмболов в сосудах, а также обшир­ном регионарном метастазировании, при которых требуются подведение высоких доз и облучение больших объемов. При по­слеоперационном облучении по-прежнему предпочтение следует отдавать классическому фракционированию как достаточно щадящему, тем более что опухолевый субстрат как таковой в данной ситуации отсутствует. Вместе с тем, по нашему мнению, в перспективе его заменит методика суперфракционирования, которая также обеспечивает щажение тканей и значительно уменьшает длительность лечения.

Если больной признан операбельным, а опухоль — резектабельной, то по существу нет противопоказаний к предопераци­онному облучению, за исключением высокой лихорадки, являю­щейся следствием абсцедирования в ателектазе или распада опухоли.

Как видно из изложенного выше, своевременный этап кли­нической легочной онкологии характеризуется разработкой ком­бинированного лечения больных раком легкого. Предпосылки так заманчивы, что оправдывают продолжение клинического поиска в направлении изыскания оптимальных вариантов соче­тания лучевой терапии и оперативных вмешательств, поскольку очевидно, что резервы подобной комбинации раскрыты еще не до конца. Помимо нетрадиционных схем фракционирования до­зы, изучаются различные радиомодлфикаторы (ГБО, электрон-акцепторные соединения, гипоксическая гипоксия).

Хирургическое лечение и химиотерапия. Химиотерапию как компонент комбинированного лечения применяют в пред- и по­слеоперационном периодах.

При определении показаний к такому комбинированному воздействию большое значение имеет гистологическая структура опухоли. Для немелкоклеточного рака легкого целесообразность хирургического лечения с химиотерапией по-прежнему остается предметом дискуссии. Имеются данные как в пользу применения такой комбинации [Петерсон Б. Е. и др., 1983; Miussi A. et al., 1986; Holmes Е. С., 1986], так и против [Girling D. J. et al., 1985; Spiro S. G., 1986; von Lieven H., 1986J. При мелкоклеточном раке позиция большинства исследователей более определенная: если планируется оперативное вмешательство, то методом выбо­ра при комбинированном лечении служит послеоперационная химиотерапия [Переводчикова H. И., Бычков М. Б., 1984; Муа-zawa N. et al., 1986; Toomes H. et al., 1986].

Предоперационную химиотерапию применяют для поврежде­ния опухолевых клеток, снижения степени их злокачественно­сти, “санации” лимфатических путей корня легкого и средосте­ния с целью предупреждения лимфо- и гематогенного метаста-зирования, а также рецидива болезни. Эффективность предопе­рационной химиотерапии определяется уменьшением размеров первичной опухоли и метастазов, улучшением функции внешне­го дыхания. Послеоперационную химиотерапию проводят для подавления жизнедеятельности опухолевых клеток и субклини­ческих метастазов, недостижимых для хирургического или луче­вого воздействия.

Химиотерапия у больных раком легкого противопоказана при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной ин­токсикации; распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникнове­ния легочного кровотечения; выраженных патологических изме­нениях печени, почек, сердечно-сосудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее 3 х 10⁹л), тромбоцитов (менее 12 х 10⁹ л), эритроцитов (менее 3 х 10⁹/л).

В клинической практике для лечения рака легкого с опреде­ленным успехом применяют несколько противоопухолевых пре­паратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфемид, этопозид, цисплатин, митомицин, виндесин, адриамицин, нитро-зометилмочевину и др. [Бычков М. Б., 1984; Klastersky J., Sculier J. P., 1985; Davis J. et al., 1986; Shinkai Tetsu et al., 1986; Driugs P., 1987]. При плоскоклеточном раке наиболее эффектив­ны схемы САР, МСМ, CAMP, MAP и МАСС [ChahinianA. et al., 1980; Bitran J., 1983; Eagan R. Т. et al., 1986], железистом — МАСС, CAMP, МСМ и CCM [Hausen H. et al., 1982; Chuki-man A. et al., 1984; Shepard K. V. et al., 1985], мелкоклеточном раке — CMC, COMB, BACO, МАСС, CAV и CMC [Переводчико­ва H. И., Бычков М. Б., 1984; Greco F. A. et al., 1985; Living-ston R. В., 1986]. Изучается целесообразность лечения мелкоклеточного рака легкого циклофосфаном, метотрексатом, винкристином, 5-фторурацилом на фоне введения антикоагулянтов вардарина и гепарина, а также контрикала или гордокса [Манцуров H. Е., 1983; Lachovesky М. et al., 1984]. Применение этих препаратов направлено на снижение токсичности химиотерапии и уменьшение метастазирования [Aisner J. et al., 1983].

Данные литературы по вопросу о целесообразности комби­нированного лечения рака легкого с использованием химиоте­рапии разноречивы, большинство из них касается применения противоопухолевых препаратов в послеоперационном периоде (табл. 17).

На первых этапах развития химиотерапии применяли один препарат, чаще всего циклофосфан. Его вводили внутривенно в повышенных разовых дозах (1—2 г), в суммарной дозе 4—8 r, а при до- и послеоперационном лечении—8—12 г. Операцию выполняли через 1—3 нед после окончания химиотерапии. Ле­карственное лечение возобновляли через 1—4 нед после опера­ции [Трахтенберг А. X., 1971]. Оказалось, что химиотерапия, проведенная в предоперационном периоде, не влияла на продол­жительность жизни больных. Некоторое увеличение выживае­мости отмечено при послеоперационной химиотерапии в виде повторных (до 6) курсов. При анализе продолжительности жиз­ни в зависимости от гистологической структуры опухоли отмечено статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных плоскоклеточным раком легкого (рис. 28). При аденокарциноме подобной зависимости не отмечено.

Важными факторами, определяющими прогноз при комбини­рованном лечении с послеоперационной монохимиотерапией, являются стадия заболевания и состояние внутригрудных лим­фатических узлов. Лучшие результаты достигнуты при раке легкого I—II стадии и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (рис. 29). При III стадии и метастатиче­ском поражении лимфатических узлов этот вариант комбиниро­ванного лечения не имеет преимуществ перед хирургическим методом.

О проведении предоперационной и послеоперационной адъювантной химиотерапии блеомицином у больных плоскоклеточ­ным раком легкого сообщили F. M. Jiittner и соавт. (1986). Препарат вводили до и через 3 и 6 мес после операции в дозе 150 мг на курс (общая доза 450 мг). Контрольную группу со­ставили больные, которым проводили только хирургическое лечение. Авторы не отметили отрицательного влияния предопе­рационной монохимиотерапии на заживление раны, частоту послеоперационных осложнений, летальность и функциональное состояние легких. Пятилетняя выживаемость после комбиниро­ванного лечения составила 46,3%, после хирургического — 40,5%. Не отмечено также статистически достоверных различий в продолжительности жизни больных в зависимости от стадии-заболевания.

Заслуживают внимания рандомизированные исследования, в которых изучали эффективность длительной (10 курсов) систем­ной послеоперационной монохимиотерапии препаратом CCNU [Петерсон Б. Е. и др., 1979]. Больные получали препарат внутрь. один раз в день из расчета 100 мг на 1 м² поверхности тела, интервал между курсами составлял 8 нед. Химиотерапию начи­нали через 8 нед после операции. При комбинированном лече­нии свыше 2 лет прожили 75% и более 3 лет—72,1%, а после хирургического лечения—соответственно 58,1 и 51,8% больных. По данным В. Ф. Абрамова (1984), добавление к CCNU, при­меняемому по описанной методике, левомицетина в дозе 2,5 г/м² способствует увеличению продолжительности жизни больных раком легкого I стадии по сравнению с таковой после хирурги­ческого лечения: 5-летняя выживаемость соответственно соста­вила 73,9 и 44%. У больных раком легкого II и III стадии ком­бинированное лечение с длительной послеоперационной химио­терапией CCNU не имело преимуществ перед хирургическим лечением.

X. А. Абисатов (1982) показал прямую зависимость отдалённых результатов комбинированного лечения от количества кур­сов послеоперационной химиотерапии. При плоскоклеточном раке применяли метотрексат (по 30 мг с интервалом 3 дня, сум­марная доза 90 мг), при железистом—5-фторурацил (по 1 г с интервалом 3 дня, суммарная доза 3 г), при недифференциро­ванном раке—циклофосфан (по 1 г 3 раза с таким же интер­валом, суммарная доза 3 г). Химиотерапию начинали через 3—4 нед после операции, далее осуществляли каждые 3 мес в течение 2 лет. Трехлетняя выживаемость больных, которым про­водили до четырех курсов химиотерапии, составила 57%, 5-лет­няя — 36%, а в группе больных, получавших более 4 курсов,— соответственно 69 и 48%.

В последние годы появились сообщения о проведении пред­операционной химиотерапии путем введения препаратов в брон­хиальную артерию. Инфузия цисплатина (25 мг) приводила через 2 нед к уменьшению размеров опухоли на 20—49% у 12% больных, а при введении митомицина С и системной химиоте­рапии винкристином эффект отмечен у 36% больных [Hisada Tetsuya et al., 1986]. S. E. Ekholm и соавт. (1986) больным с клинически неоперабельным плоскоклеточным раком легкого вводили митомицин С в бронхиальную артерию в дозе 10 мг (1—4 раза). У всех больных отмечено значительное уменьшение размеров опухоли, что позволило в дальнейшем выполнить опе­ративное вмешательство.

В настоящее время практически при всех гистологических типах рака легкого при комбинированном лечении проводят химиотерапию путем одновременного или последовательного применения нескольких противоопухолевых препаратов различ­ного механизма действия. Так, проведение комбинированной химиотерапии циклофосфаном и адриамицином по сравнению с монохимиотерапией циклофосфаном позволило увеличить про­должительность жизни больных более чем в 2 раза [Wolf К. et al., 1979].

В рандомизированном исследовании, в котором изучали эф­фективность адъювантной послеоперационной химиотерапии CCNU (70 мг/м² внутрь каждые 6 нед) и гидрооксимочевиной (1 г/м² внутрь 2 раза в неделю), проводившейся в течение года у 432 больных немелкоклеточным раком легкого, Т. Shields и соавт. (1982) не обнаружили преимуществ комбинированного лечения перед хирургическим. Авторы также отметили снижение выживаемости через 2 года, когда адъювантную химиотерапию проводили больным при отсутствии у них признаков метастази-рования в лимфатические узлы.

Заслуживают внимания результаты кооперированных рандо­мизированных исследований, представленные К. Karrer и соавт. (1980). Химиотерапию проводили в виде внутривенных инфузий эндоксана (12 мг/кг) и винбластина (0,1 мг/кг) на 500 мл рас­твора левулезы. После операции проводили три такие инфузий с интервалом 7 дней, а в дальнейшем лечение осуществляли каждые 3 мес в течение 3 лет (13 курсов полихимиотерапии). Наилучшие отдаленные результаты достигнуты при мелкокле-точном раке. При плоскоклеточном раке без метастазов в лим­фатических узлах эффекта не отмечено. Другие авторы получи­ли наилучшие отдаленные результаты комбинированного хирур­гической) лечения с химиотерапией у больных плоскоклеточным раком легкого [Konrad R. et al., 1983]. Полихимиотерапию (шесть курсов) проводили винкристином, метотрексатом и ифос-фамидом. Пятилетняя выживаемость составила 41% у больных, которым проводили комбинированное лечение, и 29% в кон­трольной группе. После хирургического лечения отдаленные ме-тастазы развились у 47%, а после применения комбинации его с полихимиотерапией—лишь у 25% больных. По мнению A. Picciocchi и соавт. (1984), обнаружение во время операции метастазоз в лимфатических узлах средостения является абсо­лютным показанием к послеоперационной полихимиотерапии (метотрексат, циклофосфан, адриамицин и цисплатин).

А. X. Трахтенберг и соавт. (1989) изучали эффективность комбинированного лечения (операция с послеоперационной по­лихимиотерапией) больных раком легкого. Полихимиотерапию проводили повторными курсами (четыре) тремя препаратами (метотрексат, 5-фторурацил, циклофосфан) с интервалом 8— 9 нед между ними: метотрексат—внутривенно 15 мг/м² один раз в неделю до суммарной дозы 75—80 мг, 5-фторурацил— внутривенно 150 мг/м² 2 раза в неделю до суммарной дозы 1,5— 2 г, циклофосфан — внутримышечно 250 мг/м² 3 раза в неделю до суммарной дозы 3,5—4 г.

Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения (хирургическое вмешательство с полихимиотерапией) 357 боль­ных показал, что при I—II стадиях заболевания послеоперацион­ная полихимиотерапия не имеет преимуществ перед хирургиче­ским методом. В то же время при III стадии адъювантная по­лихимиотерапия способствует статистически достоверному повы­шению 3- и 5-летней выживаемости больных. Установлена ана­логичная зависимость отдаленных результатов от состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 30). При аденокар-циноме данный вариант комбинированного лечения малоэффек­тивен.

Перспективным представляется применение комбинаций не­скольких методов лечения. Например, Ikeda Takaaki и соавт. (1987) проводили послеоперационную химиотерапию адриами­цином, винкристином, митомицином С, метотрексатом, цисплатином и виндесином в сочетании с иммуностимулирующими пре­паратами PSK или ОК-432. Пятилетняя выживаемость достигла 39% после химиоиммунотерапии, а при проведении только пос­леоперационной химиотерапии этот показатель составил 15,9%. Особенно большие различия в показателях выживаемости отме­чены при I и III стадиях опухолевого процесса.

Таким образом, многие вопросы комбинированного лечения рака легкого с применением противоопухолевых препаратов до сих пор не изучены, что оправдывает дальнейший поиск опти­мальных вариантов комбинации полихимиотерапии с хирурги­ческим методом. Перспективным представляется применение противоопухолевых препаратов до операции с изучением лекар­ственного патоморфоза в опухоли для определения ее чувстви­тельности и целесообразности применения этих препаратов в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что подход к лечению больных немелкоклеточным раком легкого должен быть дифференцированным, поскольку на сегодняшний день при распространенном раке лег­кого отчетливо выявляются преимущества комбинированного метода. Показанием к его применению является III стадия забо­левания и наличие метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (рис. 31). Если метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов диагностировано до операции, то следует начинать лечение с предоперационной лучевой терапии. Особое внимание необходимо обратить на методику обработки культи бронха у этих больных. При ручной обработке бронхов значи­тельно уменьшается частота послеоперационных гнойных ослож­нений, особенно бронхиального свища. Если внутригрудные ме-тастазы и III стадию заболевания диагностируют во время операции, то в послеоперационном периоде целесообразно про­ведение полихимиотерапии. При применении обоих вариантов комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных уве­личивается на 13—16%.

Благодаря успехам лучевой и лекарственной противоопухоле­вой терапии возникла идея комбинации этих методов. Много­численные экспериментальные исследования по применению лучевой терапии в комбинации с химиотерапией показали воз­можность получения как аддитивного, так и синергического эф­фекта без суммации побочного токсического действия этих агентов.