Пропедевтика
Пальпация
lТолько с помощью зонда можно определить
локализацию и протяженность
зоны болезненности
lТщательная пунктуальная пальпация
во всех случаях
Пропедевтика
Перкуссия
Пропедевтика
Аускультация
l-
Стратегия
lВажно
lучитывая особенности анатомии кисти и пальцев, выбрать правильный разрез
lпредотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом
lСдавление ►►некроз
Стратегия
lМнение В. Ф. Войно-Ясенецкого (1956)
l«лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные, квалифицированные хирурги»
Классификация-1.1
Гнойные заболевания кисти
I. Гнойные заболевания пальцев (панариции)
Классификация-1.2
1. Кожный П
2. Подкожный
3. Сухожильный (гнойный тендовагинит).
4. Суставной
5. Костный
6. Паронихия
7. Подногтевой
8. Пандактилит
9. Фурункул (карбункул) тыла пальца
Классификация-1.3
II Гнойные заболевания кисти
(флегмоны - Ф)
(абсцессы -А)
Классификация-1.4
1. Межмышечная Ф тенара.
2. Межмышечная Ф гипотенара.
3. Комиссуральная Ф
(мозольный абсцесс, намин).
4. Ф срединного ладонною пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая).
5. Перекрестная (U-образная) Ф
Классификация-1.5
6. Подкожная (надапоневротическая) Ф тыла кисти.
7. Подапоневротическая Ф тыла кисти.
8. Фурункул (карбункул) тыла кисти.
Классификация – 1.Σ
Гнойные заболевания кисти
I. Гнойные заболевания пальцев (панариции).
1. Кожный панариций.
2. Подкожный панариций.
3. Сухожильный панариций (гнойный тендо-вагинит).
4. Суставной панариций.
5. Костный панариций.
6. Паронихия.
7. Подногтевой панариций.
8. Пандактилит.
9. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II. Гнойные заболевания кисти.
1. Межмышечная флегмона тенара.
2. Межмышечная флегмона гипотенара.
3. Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин).
4. Флегмона срединного ладонною пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая).
5. Перекрестная (U-образная) флегмона.
6. Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти.
7. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.
8. Фурункул (карбункул) тыла кисти.
Классификация – 2
стадии развития гнойного процесса
lначальная (серозно-инфильтративная)
lгнойная (гнойно-некротическая)
Кожный панариций
lНаиболее простой для диагностики вид П
lЛокализация – на тыльной или ладонной поверхности фаланг
lТенденция к миграции,
активному распространению,
поочередно поражая все три фаланги
Кожный панариций
lЭкссудат
-под эпидермисом
отслаивает его в виде пузыря
-серозный, гнойный или геморрагический характер
Кожный панариций
lБоль
нерезко выражена
lВ большинстве случаев в начале заболевания трудоспособность сохранена.
lНакопление экссудата,
увеличение пузыря,
усиление болей -
повод для обращения
Кожный панариций
lИногда сопровождается:
-значительным é ТєС тела
-явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита,
lхарактер лимфооттока
lвирулентная инфекции
Кожный панариций
lЛечение – срезать полностью пузырь
lИнструмент – миниатюрный
(глазные ножницы)
Кожный панариций
lНеполное удаление отслоенного эпидермиса -
опасность распространения инфекции.
lБоли стихают,
КП принимает затяжное течение
Кожный панариций
lПолучив облегчение после вскрытия пузыря,
больные иногда прекращают посещать врача.
lНо не происходит ликвидации воспалительного очага,
м.б. его прогрессирование
Кожный панариций
lВ некоторых случаях молодой эпидермис вовлекается в воспалительный процесс
и заболевание принимает хроническое течение
- подрытые края эпидермиса в области удаленного кожного пузыря,
-сохраняющаяся болезненность
Кожный панариций
lНеобходима повторная операция
Подкожный панариций
lНаиболее часто встречающийся
lПКП
lДве фазы —
серозного инфильтрата
гнойного расплавления
Подкожный панариций
lЧаще – гнойные формы ПКП
lбольные в первые часы и дни заболевания редко обращаются,
надеясь на успех «лечения»
домашними средствами
Подкожный панариций
lСамостоятельное «лечение» ведет к образованию гнойно-некротических очагов, к появлению осложненных форм заболевания
Подкожный панариций
lКлинические признаки ПКП
lБоль
lпостепенно нарастающий,
дергающий,
пульсирующий характер
Подкожный панариций
lВ первые часы и дни
больные продолжают выполнять работу.
lОднако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг,
на небольшом участке пальца,
при нарастании болей
лишает больного покоя и сна
Подкожный панариций
lПосле первой бессонной ночи
больной обращается к врачу
lСогласен на любые мероприятия,
которые избавят от страданий
Подкожный панариций
lОсмотр
-напряжение тканей
-иногда сглаженность
межфаланговых сгибательных борозд
-гиперемия кожи выражена нерезко
lМ.б. при значительном отеке фаланги бледность кожных покровов,
l(сдавление сосудов)
Подкожный панариций
lБольной щадит всю конечность
l«Несёт» палец
Подкожный панариций
lПальпация
lметодичная и последовательная
lпуговчатым зондом
lзона наибольшей болезненности соответствует расположению гнойного очага
Подкожный панариций
lОбщие симптомы
lНебольшое é ТєС тела (или нормотермия)
lСамочувствие больного страдает
из-за постоянных болей,
интенсивность которых обусловлена анатомо-физиологическими особенностями
Подкожный панариций
lСоединительнотканные пластинки, соединяющие кожу с надкостницей,
формируют ячейки с жировой клетчаткой
lпрепятствие распространению отека на периферию
lВысокое давление+
+значительная концентрация альгогенов+
+обилие рецепторов =
=интенсивная боль
Подкожный панариций
lГной распространяется в глубину
по ходу ячеек,
на сухожилия,
суставы и кость
Подкожный панариций
lВследствие сдавления сосудов гнойным экссудатом нарушается кровообращение
lвстречаются «сухие» некрозы клетчатки.
Паронихия
lОколоногтевой панариций ОНП
Паронихия
lБолезненная припухлость околоногтевого валика
и гиперемия окружающих тканей.
lНависание пораженного околоногтевого валика
над ногтевой пластинкой
Паронихия
lПальпация
lТыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна
Паронихия
lВ некоторых случаях гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее в боковой или проксимальной части и просвечивает через отслоенный край ногтя.
Паронихия
l«Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ложем.
lДальнейшее скопление гноя отслаивает ногтевую пластинку на всем протяжении
lвозникает подногтевой панариций
Паронихия
lВ большинстве случаев при ОНП гной скапливается в толще кожи валика, приподнимает и истончает эпонихию
Паронихия
lИногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника.
lСостояние больного улучшается,
боли в пальце стихают
Паронихия
lНо гнойная полость не может достаточно опорожниться
lПри надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя
lЕсли продолжают консервативную терапию, заболевание принимает затяжное течение
Подногтевой панариций
lВоспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой
отслаивая и приподнимая ее от ногтевого ложа на всем протяжении или в отдельном участке
Подногтевой панариций
lОсновным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги.
lИнтенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса
Подногтевой панариций
lВидно скопление гноя под ногтевой пластинкой
lОтек и гиперемия кожи при ПНП не выражены
Подногтевой панариций
lПальпация
lЗыбление ногтевой пластинки
lФиксация ее к ложу утрачена
lБолезненность
при пальпации или перкуссии
ногтевой пластинки
Подногтевой панариций
lПолная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путем создают предпосылки к выздоровлению
lрегенерация ногтя - 4-8 мес
Суставной панариций
lПричина - ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей
с дорсальной поверхности
(суставы покрыты тонким слоем тканей)
lИнфекция по раневому каналу проникает в суставную щель
Суставной панариций
lВоспаленный сустав приобретает веретенообразную форму
lтыльные межфаланговые борозды сглаживаются
Суставной панариций
lОтек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца.
lСгибательно-разгибательные движения - резкое усиление болей в пораженном суставе
lОтмечается местное повышение температуры
Суставной панариций
lПри пункции сустава
получают небольшое количество
мутной жидкости
Суставной панариций
lПри вовлечении в воспалительный процесс связочного,
хрящевого
и костного аппарата
возникает патологическая подвижность
и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей
Суставной панариций
l«разболтанность» сустава свидетельствует
о значительном изменении
костно-хрящевого аппарата пальца
Суставной панариций
lБоли в серозной фазе интенсивны
lОни лишают больного покоя,
снижают работоспособность
Суставной панариций
lПосле операции
(вскрытие сустава и освобождение от экссудата)
боли стихают
lАналогичная картина наблюдается
при самопроизвольном вскрытии сустава
и оттоке выпота
через образовавшийся свищ
Суставной панариций
lБольные с трудом соглашаются
на радикальную операцию
Суставной панариций
lНаряду с первичным воспалением суставов редко встречаются вторичные (метастатические) суставные панариции, клинические признаки аналогичны
Суставной панариций
lЛучшие исходы как в ближайшем,
так и в отдаленном периоде –
при своевременном и радикальном лечении
в серозной стадии,
когда еще не вовлечены хрящевая поверхность и кости фаланг
Суставной панариций
lзапущенные формы,
вследствие разрушения суставных концов,
приводят
к анкилозу
Костный панариций
lКак правило - переход с мягких тканей пальца на кость
lвторичный характер
Костный панариций
lПервичный - крайне редко.
lГематогенный путь
lпри ослаблении защитных сил организма,
вызванных соматическими заболеваниями
Костный панариций
lВ основном развивается из запущенного или нерадикально излеченного ПКП
lЕсли малые, экономные разрезы
не обеспечили оттока гноя,
то инфекция распространяется в глубину,
на костную фалангу пальца
Костный панариций
lПосле вскрытия ПКП
- период мнимого улучшения
(ê отека и боли)
выздоровления не наступает.
lГрануляции становятся серыми, тусклыми
lБоли в пальце –
тупой, постоянный характер
Костный панариций
lИз раны - скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами.
lФаланга булавовидно утолщается
Костный панариций
lПальпация фаланги остается болезненной
lФункция кисти снижается
Костный панариций
lНа рентгенограммах пальца признаки
деструкции кости
- в первую неделю (-)
- к концу 2-й - началу 3-й недели (+)
Костный панариций
lОперацию следует производить,
не дожидаясь деструктивных изменений, определяемых рентгенологически
lНеобходимо руководствоваться клиникой
Костный панариций
lКритерии благоприятного течения
lУменьшение, прекращение гнойного отделяемого
lспадение отека
lпрекращение болей
lпоявление здоровой грануляционной ткани,
lНормализация ТєС
l+ динамика ОАК,
l(-) прогрессирующих деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах
Сухожильный панариций
lПКП иногда является причиной тендовагинитов
lи прежде всего - сгибателей пальцев
lСухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции
Сухожильный панариций
lКлиника
lУхудшение общего состояния
Сухожильный панариций
lдергающие, пульсирующие боли
по всему пальцу,
lравномерный отек со сглаженностью межфаланговых борозд
lПалец - вид сосиски
lПораженный палец - в состоянии легкого сгибания
Сухожильный панариций
lПальпация пуговчатым зондом
lпо линии проекции сухожилий сгибателей - резкая болезненность
Сухожильный панариций
lУмеренным приведением пальца к ладони достигается физиологическое положение,
устраняется натяжение
сухожилий сгибателей
и уменьшается боль
lРазгибание - резкое усиление боли
Сухожильный панариций
lПромедление с операцией крайне опасно
lсухожилие,
лишенное кровоснабжения,
вследствие сдавления
сосудов мезотенона экссудатом,
быстро погибает
Сухожильный панариций
lПозднее вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага
lоднако сгибательная функция пальца будет утрачена
lНадежда на восстановление движений пальца не оправдывается
Сухожильный панариций
lДлительно из раны «выгнаиваются» секвестрированные участки сухожилия
lХирург вынужден иссекать некротизированное сухожилие
lпалец теряет функцию,
становится помехой для всей кисти
Сухожильный панариций
lТолько своевременная диагностика и правильно выбранные пути лечения СЖП позволяют сохранить функцию пальца
Пандактилит
lГнойное воспаление всех тканей пальца
lКлиническая картина –
совокупность всех видов гнойного поражения пальца
Пандактилит
lПандактилит протекает тяжело
l+выраженная интоксикация
(головная боль, éТє С тела),
l+регионарный лимфангит
l+кубитальный и подмышечный лимфаденит
lОАК - острое гнойное воспаление
Пандактилит
lРазвивается постепенно.
lПричиной его является вирулентная инфекция,
внедрившаяся в ткани пальца
lФактор риска - при узком, длинном раневом канале,
при травме
тонким, острым колющим предметом
Пандактилит
lКожа «склеивается».
lДля инфекции создаются благоприятные условия.
lЗияющие раны не приводят к развитию пандактилита
Пандактилит
lВозможно возникновение пандактилита и из простых форм: ПКП
Пандактилит
lКлиника
lБоли постепенно усиливаются и приобретают
интенсивный,
мучительный,
распирающий характер
Пандактилит
lОтек
lсине-багровый цвет.
lВоспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза
lИз свищей или послеоперационных ран выделяется скудное гнойное отделяемое
lГрануляции серые, безжизненные
Пандактилит
Пальпация
lво всех отделах пальца болезненна
lПопытка к движению пальцем вызывает резкое усиление боли
Пандактилит
lСостояние ухудшается:
éТє С тела,
возникает боль в кисти,
увеличиваются и распространяются
в проксимальном направлении
отек и гиперемия тканей
Пандактилит
lНемедленное оперативное вмешательство с последующей комплексной терапией
способно остановить
прогрессирование гнойно-воспалительного процесса
lфункция кисти значительно страдает
lразвиваются контрактуры
Пандактилит
lНередко при пандактилите II—V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и быстрой ликвидации гнойного процесса
операцией выбора является
экзартикуляция пальца
Пандактилит
lПри пандактилите I пальца не следует торопиться с экзартикуляцией
lдаже потеряв сгибательно-разгибательные движения,
lI палец сохраняет функции
противостояния и захвата
Лечение
lСерозная стадия
lКонсервативное по Усольцевой
1. Охлаждение при 0єС
до чувства онемения (паралитическая гиперемия)
2. Полуспиртовый компресс
Лечение
Гнойная стадия
lОперативное
lАнестезия по Оберсту-Лукашевичу,
наркоз, проводниковая
lна основной фаланге проводится анестезия межпальцевых промежутков по Брауну
Лечение
lследует использовать глазные инструменты (скальпель,
остроконечные ножницы, крючки)
lЭто дает возможность производить адекватные разрезы,
сохранять жизнеспособные,
удалять некротические ткани
Лечение
lОперации, выполняемые без учета анатомии - потеря функции пальца или всей кисти, распространение на предплечье, плечо и оканчивался сепсисом
Лечение
lПо мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого (1956): «…гнойные процессы пальцев кисти, …весьма важные, заслуживающие глубокого внимания заболевания... Надо уметь предупредить непоправимые функциональные повреждения, а не изощряться в бесплодных попытках устранить неустранимое».
Лечение
lОперация показана:
спонтанная боль, вызывающая бессонницу, резкая болезненность при пальпации,
исчезновение нормальной эластичности мякоти пальцев
и замена ее
твердой и напряженной припухлостью,
отчетливо выраженный отек
Лечение
lМалые разрезы ограничивают обзор, препятствуют манипуляциям и не обеспечивают оттока отделяемого
lОстающиеся некротические ткани поддерживают воспалительный процесс.
Лечение
lДоступы В. Ф. Войно-Ясенецкого - срединный
предложенный Клаппом (иссечение кожи с подкожной жировой клетчаткой) - применяются ограниченно
Лечение
lЛинейно-боковые разрезы, предложенные Клаппом, наиболее физиологичны
lЧерез парные разрезы можно проводить сквозные дренажи
Лечение
lПосле раздвигания краев крючками нужно произвести ревизию
гнойно-некротической полости, некрэктомию, дренирование
lИммобилизация пальца в положении легкого сгибания
Лечение
Разрезы
lОвальный разрез ногтевой фаланги «Акулья пасть» целесообразен лишь в тяжелых, запущенных случаях.
lПредпочтителен дугообразный разрез
Лечение
Лечение кожного панариция
lОперативное пособие
- иссечь на всем протяжении отслоенный эпидермис
-тщательная ревизия раневой поверхности
lСвищевого ход - «запонкообразный» подкожный панариций
Лечение
При паронихии
lклиновидные,
П-образные,
парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги.
lРезекция отслоенного гноем края ногтя
lПри полном отслоении гноем ногтевой пластинки - удалить последнюю
Лечение
На тыле кисти и пальцев фурункул или карбункул
lВскрывают линейными или крестообразными разрезами в области наиболее выраженных воспалительных изменений
Лечение
При суставных панарициях
lНа тыльной поверхности пальца
два боковых параллельных разреза.
lДренируют сустав
lхрящевую и костную ткань экономно резецируют
Лечение
При суставных панарициях
lлечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры
Лечение
Сухожильный П
lсдавление брыжеечки сухожилий приводит к некрозу сухожилия
lНеобходимо вскрыть влагалище
lНе повредить брыжеечку!
lне торопиться с иссечением сухожилия
Лечение
Сухожильный П
lСухожильные П вскрывают линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям проксимальной и средней фаланг
lвскрытие двумя разрезами слепого конца влагалища над головкой пястной кости.
Лечение
Пандактилит
lНе торопиться с ампутацией и экзартикуляцией
Лечение
lВ послеоперационном периоде –
терапия, местная и общая
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 90 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Англо-русский словарь терминов по пульмонологии | | | ЗАБОЛЕВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА |