Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. A. renalis sinistra короче правой и в области ворот нередко располагается близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста поджелудочной железы. Это следует учитывать при обследовании повреждений и наложении зажимов на кровоточащие сосуды в случаях ранений в этой области. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — гг. ureterici.
У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред-и позадилоханочную.
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 относительно самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris и rr. ureterici.
Примерно у трети людей имеются добавочные почечные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам.
Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы. Внеорганные коллатерали могут достигать значительных размеров, особенно при постепенной облитерации почечных сосудов. Искусственное ускорение развития коллатералей достигается путем декапсуляции почки с окутыванием ее сальником.
Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену; короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая венадлиннее правой и до своего впадения пересекает спереди аорту. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.
Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Близкое соседство левой почечной и селезеночной вен используется иногда для наложения между ними портокавального анастомоза с целью разгрузки портальной системы при портальной гипертензии (спленоренальный венозный анастомоз).
Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки. И те, и другие направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам. Последними являются поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного сплетения, п. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел. Plexus renalis связано с поясничным отделом симпатического ствола и соседними сплетениями, в частности с верхним брыжеечным и межбрыжеечным. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений.
Надпочечники, glandulae suprarenales
Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.
К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами, медиальный край левого надпочечника соприкасается с чревным сплетением и брюшной аортой.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену (рис. 3). Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Надпочечные сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35— 40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.
Мочеточники, ureteres
Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у женщин — 27—29 см.
Различают две части мочеточника:
- расположенную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis,
- тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза.
Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5—1,0 см.
Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне терминальной линии мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами (Мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с n. genitofemoralis. Этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.
Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с расположенными по их ходу лимфатическими сосудами и узлами.
Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди вверху — париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сигмовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжеечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.
Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus.
Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии. Длина ее в среднем равна 13—14 см. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.
Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.
Пристеночные (париетальные) ветви:
1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты и направляются по брюшной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.
2. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, в количестве 4 отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых 4 поясничных позвонков и снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.
3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.
Висцеральные ветви:
1. Чревный ствол, truncus celiacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка и забрюшинно делится на 3 ветви:
а. gastrica sinistra;
а. hepatica communis;
а. lienalis.
2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где разветвляется отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки.
Рисунок 3.Надпочечник (по Р. Д. Синельникову).
1 — a. phrenica inferior sinistra; 2 — a. suprarenalis media; 3 — aa. suprarenales superiores; 4 — gl. suprarenalis; 5 — v. suprarenalis; 6 — a. suprarenalis inferior; 7 — a. renalis; 8 — ren; 9 — звездчатые вены; 10 — v. testicularis (ovarica) sinistra; 11 — a. mesenterica superior; 12 — v. renalis; 13 — aa. testiculares (ovaricae); 14 — v. testicularis (ovarica) dextra; 15 — v. cava inferior; 16 — aorta; 17 — truncus coeliacus.
3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты, несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии и направляется к надпочечнику.
4. Почечные артерии, аа. renales (см. Почки).
5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами, несколько ниже почечной артерии. Идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные подвздошные артерии. У мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.
6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшинно и отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.
Бифуркация аорты находится обычно на уровне IV—V поясничного позвонка. Общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий может колебаться от нескольких миллиметров до 12 см, в среднем составляя 5— 7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, являясь продолжением общей подвздошной артерии, направляется по границе малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где называется уже бедренной артерией. Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.
Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.
Нижняя полая вена, vena cava inferior
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника. В верхнем отделе забрюшинного пространства вена несколько уклоняется вправо и кпереди от своего начального хода соответственно положению вырезки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме.
Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы. Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон.
Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатического ствола.
К передней поверхности нижней полой вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами. Ее пересекают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), а в нижнем отделе — правая a. iliaca communis.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.
Пристеночные вены:
1. Поясничные вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.
2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.
Висцеральные вены:
1. Яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парная. Правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая — в почечную вену.
2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена впадает обычно несколько выше правой.
3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, парные. Левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену.
4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени.
Непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos, поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и проникают через диафрагму в грудную полость. Восходящие поясничные вены возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой.
Лимфатическая система забрюшинного пространства
Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку.
Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне II поясничного позвонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.
Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у людей долихоморфного телосложения, и ее заменяет сплетение крупных лимфатических сосудов (корней грудного протока). Цистерна имеется примерно у 52 % взрослых. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты.
Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза
Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами (рис. 4).
Переход truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи медиального края m. psoas major.
В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального края аорты.
Поясничный отдел симпатического ствола представляет собой цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и медиально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса поясничный отдел продолжается в крестцовый, или тазовый, отдел симпатического ствола, который тянется по передней поверхности крестца, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий, и состоит из 4 узлов. Внизу цепочки узлов правого и левого симпатических стволов соединяются в одном копчиковом непарном узле, ganglion impar. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которые участвуют в образовании главного вегетативного сплетения таза — нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus).
Рисунок 4. Нервы забрюшинного пространства (по Hirschfeld, с изменениями).
I — costa XII; 2 — n. intercostalis XII; 3 — m. quadratus lumborum; 4 — nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis; 5 — plexus aorticus abdominalis и узлы этого сплетения; 6 — m. psoas minor; 7 — m. psoas major; 8 — n. genitofemoralis; 9 — n. cutaneus femoris lateralis; 10 — r. femoralis n. genitofemoralis;
II — n. gluteus superior; 12 — n. obturatorius; 13 — a. femoralis; 14 — v. femoralis; 15 — m. obturatorius internus; 16 — m. piriformis (начало) и plexus sacralis; 17 — m. levator ani; 18 — r. genitalis n. genitofemoralis; 19 — n. ilioinguinalis; 20 — m. obliquus externus abdominis; 21 — n. femoralis; 22 — m. iliacus; 23 — crista iliaca; 24 — m. obliquus internus abdominis; 25 — m. transversus abdominis; 26 — поясничные узлы симпатического ствола.
Парасимпатические преганглионарные волокна вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие органы и сосуды. В сплетения брюшной полости они вступают в виде ветвей блуждающего нерва. Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцового отдела спинного мозга. Парасимпатические волокна переключаются на послеузловые в узлах сплетений органов брюшной полости и таза.
По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis, которое подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений. По своему ходу это сплетение усиливается описанными выше ветвями симпатических стволов.
Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное, plexus celiacus. Оно располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты почечных артерий. Спереди чревное сплетение (в старых руководствах— солнечное сплетение), заложенное в забрюшинной клетчатке задней брюшной стенки, прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки. В его состав входят два чревных узла (правый и левый), ganglia celiaca, два аортопочечных, ganglia aortorenalia, и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius. В эти узлы вступают большой и малый внутренностные нервы, nn. splanchnici major et minor, несущие к ним предузловые симпатические волокна. После переключения в узлах послеузловые симпатические нервные волокна, образуя периваскулярные сплетения, распространяются во все стороны к органам. (Эти сплетения описываются при рассмотрении иннервации отдельных органов брюшной полости и таза.)
Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, имеющее одноименный узел, ganglion mesentericum inferius.
Спускаясь к промонториуму, все ветви брюшного аортального сплетения формируют верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior, или предкрестцовый нерв,n. presacralis. Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого и левого нижних подчревных сплетений, plexus hypogastrici inferiores dexter et sinister. К ним присоединяются парасимпатические nn. splanchnici pelvini, и из ветвей этих сплетений формируются нервные сплетения в органах таза и рядом с ними.
Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 87 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Поясничная область, regio lumbalis | | | Забрюшинное пространство. |